Tabla 2.
| Derrames paraneumónicos simples | Derrames paraneumónicos complicados | Empiema | |
|---|---|---|---|
| Aspecto | Claro o ligeramente turbio | Generalmente nublado | Pus |
| pH | ≥7.20 | < 7.20 | Normalmente no medido |
| Glucosa | ≥40 mg / dL (2,2 mmol / L) | < 40 mg / dL (2,2 mmol / L) | No se suele medir |
| LDH | ≤1000U / L | > 1000U / L | No suele medirse |
| Positividad microbiológica | No | ~ 25% | ~ 70% |
¿Qué estudios de imágenes serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de infestación pleural? ¿ección?
Radiografía de tórax
Los derrames paraneumónicos suelen detectarse en las radiografías de tórax, a menudo acompañadas de consolidación. Los derrames paraneumónicos / empiema complicados suelen estar loculados, a veces con niveles hidroaéreos. Dada una presentación infecciosa, el hallazgo de un nuevo derrame encapsulado en una posición no dependiente sugiere infección pleural (Figura 1).
Figura 1.
Ecografía torácica que demuestra un derrame paraneumónico anecoico pequeño (~ 1 cm de profundidad) y un pulmón consolidado subyacente
Ecografía torácica
La ecografía pleural puede detectar volúmenes bajos de líquido pleural con mayor sensibilidad que la radiografía de tórax. La ecografía pleural facilita la localización precisa del líquido pleural, lo cual es particularmente importante dado que los derrames infecciosos a menudo están loculados. Las guías recientes del grupo de Enfermedades Pleurales de la Sociedad Británica del Tórax, entre otras, sugieren que se debe utilizar la guía ecográfica al tomar muestras de líquido pleural. Dicha guía reduce el riesgo de perforación de órganos y neumotórax iatrogénico al tiempo que mejora las tasas de recuperación de líquido (Figura 2).
Figura 2.
Fluido muy ecogénico en ultrasonido. Las características demuestran un exudado y sugieren pus (o sangre).
Las características del líquido pleural ecográfico informan aún más la naturaleza del derrame: el líquido pleural ecogénico es exudativo y el líquido densamente ecogénico sugiere pus franco o hemorragia intrapleural (Figura 3). Los tabiques se asocian a exudados y derrames con pH bajo del líquido pleural, glucosa baja y LDH alta. Los estudios han sugerido una correlación entre los tabiques significativos evidentes en la ecografía y el éxito del drenaje, aunque los derrames tabicados todavía pueden drenar bien (Figura 4).
Figura 3.
Derrame paraneumónico moderadamente septado en ultrasonido con consolidación subyacente
Figura 4.
Un derrame pleural loculado típico de una infección pleural, con una tubo in situ. La consolidación subyacente a veces es difícil de discernir.
Tomografía computarizada torácica
La TC torácica con contraste en fase pleural es útil en pacientes con radiografía de tórax ambigua o apariencia ecográfica. La TC a menudo muestra que el líquido tiene forma lenticular con compresión del parénquima pulmonar circundante y engrosamiento pleural que ocurre en 56-100 por ciento de los casos. Además, a menudo se observa una mayor atenuación en la grasa subcostal extrapleural.
La TC es útil para distinguir entre un absceso pulmonar periférico y una infección pleural. El signo de «pleura dividida» que se encuentra en la infección pleural describe un realce pleural visceral y parietal alrededor del líquido pleural infectado que no está presente en el absceso pulmonar. Sin embargo, a diferencia de la ecografía, la TC es relativamente insensible para detectar la tabicación pleural.
Práctica point
Si bien varias características de las imágenes del líquido pleural pueden sugerir una infección pleural, la ausencia de tales hallazgos no descarta la infección, y la mayoría de los médicos recomendarían realizar una toracocentesis diagnóstica en el líquido pleural con una profundidad superior a 1 cm.
¿Qué estudios diagnósticos pulmonares no invasivos serán útiles para realizar o excluir el diagnóstico de infección pleural?
La ecografía de tórax es el estudio de diagnóstico con mayor sensibilidad para identificar un derrame pleural asociado con neumonía.
¿Qué procedimientos de diagnóstico serán útiles para realizar o excluir el diagnóstico de infección pleural?
La toracocentesis con análisis del líquido pleural es la prueba más importante para detectar una infección del espacio pleural.
¿Qué estudios patológicos / citológicos / genéticos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de infección pleural?
El análisis del líquido pleural con cultivo de líquido y tinción de Gram es la forma más directa de establecer un diagnóstico de infección pleural. infección. El pus plural franco también establece la presencia de infección. Otras pruebas del líquido pleural, como el pH bajo del líquido pleural, la glucosa baja y la LDH alta, brindan una presunta evidencia de infección.
Si decide que el paciente tiene una infección pleural, ¿cómo se debe tratar al paciente?
Habiendo diagnosticado una infección pleural, los médicos deben abordar varios objetivos de tratamiento;
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Inicio de una terapia antibiótica prolongada de amplio espectro
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Drenaje rápido del líquido pleural
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Derivación quirúrgica temprana cuando sea necesario
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Apoyo nutricional
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Profilaxis contra venotromboembolismo
Terapia antibiótica
Los pacientes deben ser tratados inicialmente con terapia antibiótica empírica de amplio espectro, particularmente dado que las técnicas de cultivo puede ser negativo y tardar varios días en producir un resultado. La duración del tratamiento con antibióticos no ha sido objeto de ensayos aleatorizados formales, pero es común administrar un total de al menos tres semanas de antibióticos para la infección pleural.
La terapia inicial suele ser con antibióticos intravenosos durante aproximadamente una semana, según la evolución clínica y los índices de laboratorio (p. ej., recuento de glóbulos blancos y proteína C reactiva). La terapia antibiótica empírica debe determinarse considerando si la infección es adquirida en la comunidad o asociada a la atención médica, la prevalencia local de bacterias y su patrón de resistencia.
Los patógenos adquiridos en la comunidad a menudo están cubiertos por un betalactámico antibiótico junto con el inhibidor de la betalactamasa, como amoxicilina y ácido clavulánico o piperacilina-tazobactam. A menudo se administra metronidazol para aumentar la cobertura anaeróbica. La infección pleural asociada a la atención médica a menudo se asocia con bacterias resistentes, incluidas las bacterias entéricas gramnegativas y MRSA. Una opción razonable de antibiótico es un carbapenem combinado con vancomicina.
Dada la excelente penetración pleural de la mayoría de los antibióticos intravenosos y orales, no se utiliza la administración de antibióticos por vía intrapleural.
Drenaje rápido del líquido pleural
La infección pleural (derrames paraneumónicos complicados o empiema) requiere un drenaje rápido con sonda para prevenir un aumento de la morbilidad. Los derrames paraneumónicos simples no infecciosos no suelen requerir drenaje. Tradicionalmente, los tubos torácicos de gran calibre se usaban para drenar el pus del empiema, pero la evidencia reciente y la práctica clínica sugieren que los tubos de calibre pequeño (< 15 F) tienen una eficacia similar y son asociado con menos dolor.
Los tubos torácicos deben insertarse con guía por imagen (generalmente ultrasonido) porque los espacios pleurales infectados a menudo están loculados. El examen clínico por sí solo predice mal la ubicación del líquido pleural y causa perforación de órganos en aproximadamente el 10 por ciento de los casos. Los drenajes torácicos insertados por ultrasonido se asocian con menos complicaciones, en particular neumotórax iatrogénico.
A menudo se usa un régimen de irrigación con sonda torácica (como 20 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% cada seis horas) con una sonda torácica de pequeño calibre y la succión torácica utilizando una unidad de succión torácica dedicada.
Medicación intrapleural complementaria
Investigaciones recientes han examinado el papel potencial de los fibrinolíticos intrapleurales en la mejora del drenaje de una infección pleural que se resuelve deficientemente particularmente aquellos que están fuertemente septados. Pequeños estudios habían sugerido que la estreptoquinasa, un fibrinolítico de origen bacteriano, puede mejorar el drenaje del líquido pleural cuando se instila en el espacio pleural. Sin embargo, un gran ensayo aleatorizado, MIST-1 (ensayo multicéntrico de sepsis intrapleural), mostró que la estreptoquinasa no mejoró la mortalidad, los requisitos quirúrgicos, la estancia hospitalaria, la función pulmonar o el resultado radiológico.
A pesar de este primer estudio negativo , la hipótesis científica y la evidencia de apoyo de modelos animales para fibrinolíticos se consideró fuerte. El ensayo posterior MIST-2 examinó un fibrinolítico diferente (tPA-activador del plasminógeno tisular) en combinación con ADNasa humana recombinante (desoxirribonucleasa) para disminuir la viscosidad del fluido. Esta combinación de terapia con t-PA-DNasa intrapleural mejoró el drenaje de líquidos y redujo la frecuencia de derivación quirúrgica y la duración de la estancia hospitalaria. El tratamiento con DNasa o t-PA solo fue ineficaz.
La terapia con t-PA-DNasa intrapleural ahora se usa en algunos centros para pacientes que no responden a la terapia inicial de antibióticos intravenosos con drenaje por tubo torácico y donde la terapia quirúrgica es inapropiada o hay un retraso anticipado.
Un estudio piloto investigó el uso de irrigar el espacio pleural con solución salina fisiológica (0,9%) para romper los tabiques. El estudio PIT instiló 250 ml de solución salina al 0,9% en el espacio pleural a través de un drenaje torácico tres veces al día y permitió que drene libremente. Se descubrió que esta técnica mejora el drenaje del líquido pleural y reduce las derivaciones quirúrgicas. Se requieren estudios futuros para respaldar estos hallazgos tempranos y alentadores.
Derivación quirúrgica temprana cuando sea necesario
El treinta por ciento de los pacientes tienen sepsis en curso y líquido pleural con mala resolución a pesar de un tratamiento médico óptimo. Estos pacientes deben ser considerados para una pronta opinión quirúrgica. No hay evidencia sobre el momento o los criterios clínicos para tales derivaciones, aunque a menudo se utiliza el fracaso del paciente para mejorar clínica y radiológicamente después de siete días de tratamiento. Por el contrario, los pacientes que tienen algo de líquido pleural residual pero que por lo demás están bien y mejoran los parámetros clínicos y de laboratorio normalmente ven una resolución gradual de su líquido pleural con el tiempo.
La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) permite la decorticación de la pleural engrosamiento, división de tabiques y eliminación de líquido pleural, lo que permite la reexpansión pulmonar. La VATS se suele realizar bajo anestesia general con ventilación unipulmonar, aunque algunos centros prefieren la anestesia regional (bloqueos epidurales o paravertebrales). La toracotomía tiene tasas de éxito ligeramente más altas que la VATS, aunque es más invasiva y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, particularmente en pacientes mayores.
Algunos pacientes que no son aptos para la anestesia general pueden ser considerados para la resección costal con anestesia local. , permitiendo el drenaje quirúrgico abierto crónico y la retirada gradual de los tubos torácicos durante varios meses. Esta estrategia se asocia con un riesgo considerable, que incluye insuficiencia ventilatoria (agravada por un neumotórax crónico) e infección secundaria.
Varios ensayos han examinado la función de la VATS primaria frente al drenaje con sonda torácica en la presentación inicial de una infección pleural. Las limitaciones metodológicas significan que faltan pruebas definitivas, aunque puede haber una reducción en la duración de la estancia hospitalaria asociada con la VATS primaria.
El drenaje toracoscópico, bajo sedación consciente y anestesia local, se ha utilizado para pacientes que no están aptos para una anestesia general por cirujanos y médicos respiratorios en estudios pequeños.
Soporte nutricional
Pérdida de peso y concentración baja de albúmina sérica, la última de las cuales se asocia con un peor resultado, son comunes en la infección pleural. Si bien la terapia nutricional específica no se ha sometido a ensayos formales en este contexto, es probable que el apoyo nutricional, incluida la alimentación nasogástrica en casos seleccionados, sea importante para contrarrestar el estado catabólico asociado con el derrame paraneumónico.
Profilaxis contra el venotromboembolismo
Dada la sepsis y la relativa inmovilidad asociadas con la infección pleural, los pacientes hospitalizados deben recibir tromboprofilaxis regular con heparina de bajo peso molecular a menos que esté contraindicado.
¿Cuál es el pronóstico para los pacientes tratados de la forma recomendada? ?
Estancia hospitalaria
La duración media de la atención hospitalaria es de quince días, y el 20 por ciento de los casos requieren estancias hospitalarias superiores a un mes.
Morbilidad y mortalidad
La infección pleural se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas, ya que aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes muere y alrededor del 15 por ciento de los pacientes requieren cirugía para tratar su infección pleural. La infección asociada a la atención médica tiene peores resultados que la infección adquirida en la comunidad. Aun así, siempre que los pacientes sobrevivan hasta un año, los resultados a largo plazo son favorables. Las anomalías pleurales radiográficas suelen tardar varios meses en resolverse, pero por lo general no se asocian con alteraciones sintomáticas. Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes desarrollan grados variables de engrosamiento pleural, que generalmente no tienen importancia funcional. El desarrollo de una fibrosis pleural significativa suficiente para causar una restricción de la actividad es raro.
Se formuló y validó un sistema de puntuación de pronóstico, la puntuación RAPID, con los ensayos MIST1 y MIST 2, respectivamente. La edad, la urea, la albúmina, la infección intrahospitalaria y la falta de purulencia predijeron un mal pronóstico. Los pacientes se estratificaron en una puntuación de riesgo bajo a alto, con una puntuación de alto riesgo asociada con un aumento de la mortalidad.
¿Qué otras consideraciones existen para los pacientes con infección pleural?
Pacientes con compromiso pulmonar función, como ocurre con la neumonía grave, el cáncer de pulmón o la EPOC, requiere apoyo general para prevenir el compromiso respiratorio.