La ‘raíz’ de todo mal: Cada vez hay más evidencia que respalda la reparación de los desgarros de la raíz meniscal

Cuándo no corregirlos

Una revisión sistemática de 2019 realizada para determinar qué factores influyen en los resultados de los pacientes después La reparación de la raíz del menisco encontró que los pacientes con rotura preexistente de cartílago de alto grado, así como una alineación en varo mayor de cinco grados, tenían más probabilidades de tener malos resultados. Algunos estudios también han sugerido que un IMC > 30 kg / m2 y la evidencia preexistente de colapso subcondral pueden ser contraindicaciones relativas para la cirugía. Los pacientes que no son candidatos a cirugía deben recibir tratamiento no quirúrgico. Los candidatos quirúrgicos con superficies articulares sanas y desgarros agudos de la raíz del menisco deben someterse a una reparación artroscópica de la raíz del menisco. Los pacientes con desgarros crónicos de la raíz meniscal en el contexto de poco o ningún desgaste del cartílago articular (Outerbridge grado 1 o 2) son candidatos para la reparación de la raíz meniscal, mientras que aquellos con desgarros sintomáticos que muestran cambios degenerativos avanzados (Outerbridge grado 3 o 4) son candidatos para la artroscopia. meniscectomía. Los pacientes con deformidad en varo excesiva también deben ser evaluados para una posible osteotomía tibial alta concomitante o por etapas.

Cómo solucionarlos

Las técnicas para reparar estas lesiones han avanzado mucho. Inicialmente, la reparación se realizaba mediante un abordaje abierto en la parte posterior de la rodilla, pero ha evolucionado para utilizar instrumentos específicos de la raíz del menisco en la reparación artroscópica. Las técnicas reconocidas más recientemente son la reparación con anclajes de sutura y la reparación por extracción transtibial. Solo un estudio ha comparado los resultados de las técnicas en términos de reducción de desgarro, distancias de separación y tasas de curación. Un total de 22 pacientes estaban en cada grupo y fueron seguidos durante una media de 25 meses. El estudio observó resultados similares de los dos tipos de reparación; sin embargo, muchos cirujanos prefieren la técnica de extracción transtibial debido a la dificultad técnica de la técnica de anclaje de sutura.

La reparación se realiza con el paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones. Se realiza un examen bajo anestesia para detectar cualquier inestabilidad ligamentosa concurrente. Se coloca un torniquete en la pierna operada, que se coloca en un soporte de pierna, con la pierna contralateral colocada en un estribo de abducción. Los portales estándar anterolateral y anteromedial se hacen adyacentes al tendón rotuliano. La articulación se llena con solución salina normal y se utiliza una cámara artroscópica de 30 grados. Debido a que estos desgarros son difíciles de identificar antes de la operación, el cirujano siempre debe estar preparado para reparar los desgarros radiculares identificados durante la operación.

Una vez que se identifica el desgarro, la atención se centra en la preparación de la cavidad tibial. El encaje se crea con una guía transtibial específica de la raíz que se coloca a través del portal ipsilateral y se centra en la huella medial (Fig. 3a). Se introduce una clavija guía en la articulación a través de una incisión en la tibia medial proximal, justo medial al tubérculo tibial, seguido de una broca tipo cortador para crear una cavidad tibial (Fig. 3b y 3c). Después de la preparación del encaje, el cortador plegable se cambia por una varilla de fibra para el futuro paso de la sutura (Fig. 3d). Para la fijación del menisco, se pasa una sutura libre no absorbente a través del menisco desgarrado en una configuración de cincha simple con un dispositivo de paso de sutura autorrecuperable. Se colocan y tensan de dos a tres suturas a través de la cavidad tibial para reducir la raíz del menisco hasta la inserción de la raíz nativa (Fig. 4). La fijación tibial se obtiene con un botón cortical o ancla con la rodilla a 90 grados de flexión. Luego se palpa el menisco para asegurar una reducción y fijación satisfactoria de la raíz.

Aunque no existe un protocolo posoperatorio ampliamente aceptado, los pacientes generalmente están restringidos a no soportar peso o al tocar el suelo con la rodilla en extensión total por seis semanas. Se les permite mover la rodilla, pero están restringidos a 90 grados de flexión de la rodilla. A las seis semanas del postoperatorio, se suspende el aparato ortopédico y se les permite progresar en la carga de peso con un rango de movimiento sin restricciones. No pueden cargar la rodilla más allá de los 90 grados de flexión hasta cuatro meses después de la cirugía y, por lo general, vuelven a sus actividades después de tres meses. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, tiene preferencia por no soportar peso durante tres a cuatro semanas con un aparato ortopédico recto, luego el apoyo parcial del peso en un aparato ortopédico descargador medial hasta la semana siete, luego el avance de la carga de peso en el tirante descargador según lo permita la comodidad hasta que esté lleno sin dolor. Debido a que muchos pacientes tienen una sobrecarga de estrés del compartimento e incluso fracturas por insuficiencia de estrés de la meseta, los pacientes deben continuar usando la ortesis de descarga hasta cuatro meses después de la operación y luego prepararse para las actividades de impacto según sea necesario hasta un año después de la cirugía.

Direcciones futuras

Debido a que este tema ha ganado recientemente atención en la literatura deportiva, todavía hay varias direcciones por explorar.Hasta la fecha, ningún estudio prospectivo ha comparado la reparación meniscal con la meniscectomía o el tratamiento conservador. Todavía no tenemos una gran línea de tiempo para definir los desgarros agudos versus crónicos y cómo eso puede afectar nuestro juicio en términos de manejo. Los estudios clínicos limitados han comparado las dos técnicas de reparación principales en términos de resultados, por lo que se necesita más investigación. Además, no tenemos ninguna justificación para orientar nuestros protocolos de rehabilitación, y no existe un protocolo de rehabilitación específico para las reparaciones de la raíz meniscal. Estos se basan únicamente en la opinión de expertos.

Conclusión

Los desgarros de la raíz meniscal son distintos de otros tipos de lesiones meniscales. Los médicos deben tener una alta sospecha de estas lesiones, ya que son difíciles de diagnosticar clínicamente, incluso con resonancia magnética. En los pacientes adecuados, los desgarros de la raíz meniscal deben repararse, ya que el tratamiento conservador puede contribuir a la artritis progresiva. Existe una creciente evidencia de un gran beneficio para reparar los desgarros de la raíz meniscal, con mejores resultados subjetivos y radiográficos.

Logan Petit, MD, es un residente ortopédico en Yale New Haven Health. Criado en New Hampshire, el Dr. Petit se graduó de la escuela de medicina en la Universidad de Tulane. El Dr. Petit planea convertirse en becario en medicina deportiva una vez que complete su residencia en ortopedia.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, se especializa en medicina deportiva y cirugía artroscópica y forma parte de AAOS Now Consejo editorial. Fue miembro anterior del Gabinete de Comunicaciones de AAOS y del Comité de Investigación y Calidad. El Dr. Reznik es director médico de Connecticut Orthopaedics, profesor asistente de ortopedia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale y consultor.

1. Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF: Extrusión del menisco medial . Arthroscopy 1991; 7: 297-300.
2. Cinque ME, Chahla J, Moatshe G, et al: Desgarros de raíz de menisco: una epidemia silenciosa. Br J Sports Med 2018; 52: 872-6.
3. Krych AJ, Hevesi M, Leland DP, et al: Lesiones de la raíz meniscal. J Am Acad Orthop Surg 2019
   LaPrade RF, Ho CP, James E, et al: Precisión diagnóstica de imágenes de resonancia magnética 3.0 T para la detección de patología de la raíz posterior del menisco. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 152-7.
4. Johannsen AM, Civitarese DM, Padalecki JR, et al: Análisis anatómico cualitativo y cuantitativo de las inserciones radiculares posteriores de los meniscos medial y lateral. Am J Sport Med 2012; 40: 2342-7.
5. Johnson DL, Swenson TM, Livesay GA, et al: Anatomía del sitio de inserción de los meniscos humanos: anatomía macroscópica, artroscópica y topográfica como base para el trasplante de menisco. Arthroscopy 1995; 11: 386-94.
6. Choi SH, Bae S, Ji SK, et al: Los hallazgos de la resonancia magnética del desgarro de la raíz meniscal del menisco medial: énfasis en las imágenes coronales, sagitales y axiales. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 2098-103.
7. Harper, KW, Helms, CA, Lambert, HS, et al: Desgarros meniscales radiales: importancia, incidencia y apariencia de la RM. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1429-34.
8. LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Desgarros de raíz meniscal: un sistema de clasificación basado en la morfología de la lágrima. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
9. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, et al: Consecuencias biomecánicas de un desgarro de la raíz posterior del menisco medial. Similar a la meniscectomía total. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-31.
10. LaPrade CM, Foad A, Smith SD, et al: Consecuencias biomecánicas de una reparación no anatómica de la raíz del menisco medial posterior. Am J Sports Med 2015; 43: 912-20.
11. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, et al: Comparación de resultados clínicos y radiológicos entre meniscectomía parcial y refijación de desgarros de la raíz posterior del menisco medial: a seguimiento mínimo de 5 años. Artroscopia 2015; 31: 1941-50.
12. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ, et al: Tratamiento del desgarro de la raíz posterior del menisco medial: una comparación de cohorte emparejada de tratamiento no quirúrgico, meniscectomía parcial y reparación. Am J Sports Med 2020; 48: 128-32.
13. Chung KS, Noh JM, Ha JK, et al: Análisis de supervivencia y resultados clínicos de la reparación de extracción transtibial para desgarros de la raíz posterior del menisco medial: a 5- a estudio de seguimiento de 10 años. Artroscopia 2018; 34: 530-5.
14. Jiang EX, Abouljoud MM, Everhart JS, et al: Factores clínicos asociados con reparaciones exitosas de la raíz meniscal: una revisión sistemática. Knee 2019; 26: 285-91.
15. Kim JH, Chung JH, Lee DH, et al: Reparación con anclaje de sutura artroscópica versus reparación con sutura por extracción en el desgarro de la raíz posterior del menisco medial: un estudio comparativo prospectivo. Arthroscopy 2011; 27: 1644-53.

Clasificaciones de lágrimas

• Una vez identificadas, las lágrimas se clasifican según sus patrones de lesión:
• Los desgarros de tipo I son desgarros parciales y son estables.
• Los desgarros de tipo II son los más comunes y ocurren como desgarros radiales completos dentro de los 9 mm desde la unión de la raíz del menisco.
• Tipo Los desgarros III son desgarros en forma de cubo con desprendimiento completo de la raíz.
• Los desgarros tipo IV son desgarros oblicuos o longitudinales complejos con desprendimiento de la raíz.
• Los desgarros tipo V son avulsiones óseas de la inserción de la raíz.
  Fuente: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Desgarros de la raíz meniscal: un sistema de clasificación basado en la morfología del desgarro Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

Diagnóstico por resonancia magnética de un desgarro de la raíz

1. Un defecto lineal vertical de la raíz en la imagen coronal (Fig. 2a)
2. Evidencia de > 3 mm de extrusión meniscal en la secuenciación coronal (Fig. 2b)
3. Un desgarro radial de la raíz en las imágenes axiales (Fig. 2c)
4. El «signo fantasma» es la apariencia clara del menisco en la imagen sagital que desaparece en los cortes posteriores. (A veces hay un efecto de promediado de volumen cerca del defecto y el triángulo del menisco oscuro normal irá seguido de un gris más claro uno, un menisco parecido a un fantasma, y luego un triángulo faltante antes del sitio de unión ósea) (Fig. 2d)