La cirugía de espalda es uno de los tipos de cirugía más utilizados y el dolor de espalda es la dolencia más común que envía a los pacientes a médicos, quiroprácticos y fisioterapeutas . Más de $ 90 mil millones al año se gastan solo en el dolor lumbar.
En un día cualquiera, 31 millones de estadounidenses experimentan dolor lumbar, y es la principal causa de discapacidad en todo el mundo, según el 2017 Estudio de la carga global de enfermedades. El dolor de espalda también es una de las razones más comunes por las que faltan al trabajo.
Controlar los costos es un esfuerzo importante en el que la mayoría de las aseguradoras se están enfocando con los pacientes que desean cirugía de espalda. En Michigan, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Blue Care Network, Priority Health y Health Alliance Plan tienen programas para garantizar que los miembros hayan sopesado cuidadosamente sus opciones.
A nivel nacional, se realizan más de 1.2 millones de cirugías de columna cada año , incluida la fusión y descompresión espinal, o discectomía, cirugía, según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud. Los tipos de más rápido crecimiento en la última década han sido las cirugías de fusión espinal lumbar que oscilan entre $ 60,000 y $ 110,000 por procedimiento.
Algunos estudios han demostrado que la tasa de fracaso de la cirugía de espalda, conocida como síndrome de espalda fallida, es tan alta como 50 por ciento. Pero la mayoría de los expertos en columna dicen que un tercio de los pacientes tendrán resultados exitosos, un tercio no cambiará y un tercio estará peor.
Desde 2007, Priority Health ha reducido los costos de la cirugía de espalda al exigir a los pacientes que se someten a una cirugía que no es de emergencia que consulten con un médico rehabilitador, o fisiatra, sobre las opciones de tratamiento antes de la cirugía, dijo John Fox, MD, director médico de Priority.
Durante el primer año de la programa de columna vertebral, Priority tuvo una reducción de costos de $ 8 millones. Los costos de la cirugía cayeron un 24 por ciento y los de imágenes un 18 por ciento.
Durante los últimos doce años, los costos de atención médica han aumentado y la población a la que Priority atiende casi se ha duplicado, dijo Fox «Nuestra tasa de cirugía de columna fue de 4,1 por mil en 2006 y hoy es de 2,1 por mil», dijo. «Para la población comercial de poco más de 500.000, eso se traduce en un ahorro de costos de $ 36 millones por año en costos evitados».
En 2019, Priority adoptará un nuevo criterio de autorización previa que alienta a los pacientes a tener diabetes e hipertensión bajo control, minimice el uso de opioides y sea no fumador o esté en un programa para dejar de fumar.
«La evidencia demuestra que la modificación del factor de riesgo reduce la probabilidad de complicaciones quirúrgicas, reingreso hospitalario y cirugía repetida, «, Dijo Fox.
Como resultado, durante los últimos cinco años, la cirugía de fusión no ha aumentado y la cirugía para hernias de disco ha disminuido, dijo Fox.
Según el pagador, Medicaid, Medicare o los descuentos de proveedores privados para las aseguradoras de salud pueden reducir el costo real para la aseguradora hasta en un 35 por ciento de la facturación. Por ejemplo, una factura combinada de hospital y médico de $ 100,000 podría reducirse a un pago total de $ 35,000.
El objetivo de los cirujanos al tratar con terceros pagadores es continuar brindando atención de excelente calidad frente a reembolsos decrecientes, dijo Jayant Jagannathan, un neurocirujano de Troy. «Los seguros son cada vez más difíciles de manejar. Los mayores obstáculos son la variabilidad en términos de criterios de cobertura en la columna. Las diferencias significativas en el reembolso hospitalario también hacen que algunos hospitales no deseen aprobar fusiones para ciertos programas de Medicaid».
Pero Jagannathan agregó: «Cualquiera que sea el pago, nuestro objetivo es brindar atención de calidad y trabajar con los pacientes para obtener los mejores resultados».
En HAP, los costos del tratamiento para los problemas crónicos de espalda se han nivelado de los últimos dos años, en parte debido al uso de tratamientos alternativos y un mejor manejo del dolor, dijo Charles Bloom, DO, vicepresidente de administración de utilización y relaciones con los proveedores de HAP. HAP requiere autorización antes de la cirugía y costosas pruebas de imágenes.
«A medida que vemos mejoras en la utilización adecuada de la cirugía de columna, hemos visto una mayor utilización de intervenciones para el manejo del dolor (como inyecciones de esteroides) para las cuales también requerimos autorización», dijo Bloom. e notó un mayor interés en los métodos no tradicionales de manejo del dolor, como la acupuntura, la terapia de masajes, la terapia conductual y los servicios quiroprácticos más tradicionales «.
Marc Kesheshian, MD, director médico de Blue Care, dijo que Blues agregó autorización previa para la cirugía de fusión espinal después de 2012 a medida que aumentaba el número de cirugías de espalda y aumentaban los costos. Dijo que las cirugías de compresión de disco «no requieren autorización previa.
» (El miembro) llama para informarnos y evaluamos la información clínica que brindan. Si cumple con nuestros estándares, aprobamos la cirugía «, dijo Kesheshian.» Si no, hablamos con el médico para justificarlo y explicarlo.»
Durante los últimos años, Blue Cross y Blue Care han visto un aumento en las reclamaciones por cirugías de espalda, con el mayor aumento para la fusión espinal y un ligero aumento para las cirugías de descompresión. En 2017, Blue Cross pagó 5.500 cirugías de columna y espalda en Michigan para la población comercial. Blue Cross se negó a proporcionar datos sobre denegaciones o información de tendencias en cirugías de espalda.
«Las tasas de denegación son muy bajas», dijo Kesheshian.
Jagannathan dijo que alrededor del 95 por ciento de las solicitudes que su oficina hace a las aseguradoras de salud son aprobadas. «Solo el 5 por ciento es rechazado. El treinta por ciento de las aseguradoras inicialmente se negará o solicitará una justificación adicional, pero la mayoría terminará aprobando después de que le explicamos «, dijo.
Blue Cross, como la mayoría de los pagadores, fomenta la fisioterapia u otras opciones no quirúrgicas, incluido el dolor antes de la cirugía.
«No requerimos segundas opiniones. Primero nos aseguramos de que los miembros reciban terapia conservadora», dijo Kesheshian, y agregó que generalmente es fisioterapia, pero los Blues también pagan por la atención quiropráctica. «Después de la fisioterapia, si hay alguna razón por la que la cirugía es necesaria, la aprobaríamos en ese momento».
Jagannathan dijo que no hay consenso sobre cuándo se recomienda la cirugía de fusión y cada aseguradora de salud tiene la suya propia. criterios. Generalmente, la fusión espinal se puede recomendar para cambios de disco degenerativos severos, discos herniados lumbares o estenosis espinal lumbar. Cualquier cirugía debe incluir la determinación de que la fusión de dos o más discos reducirá el dolor y aumentará la movilidad.