Ligamento medial del tobillo

Introducción

El ligamento deltoides (o el ligamento medial de la articulación talocrural) es una banda fuerte, plana y triangular. Está formado por 4 ligamentos que forman el triángulo, conectando la tibia con el escafoides, el calcáneo y el astrágalo; se une por encima al ápice y los bordes anterior y posterior del maléolo medial. El ligamento calcaneonavicular plantar puede considerarse parte del complejo del ligamento medial.

El ligamento deltoides se compone de componentes superficiales y profundos.

Los componentes superficiales:

• El ligamento tibiocalcáneo desciende casi verticalmente a toda la longitud de el sustentaculum tali para adherirse al calcáneo inferiormente
• El ligamento tibionavicular pasa hacia adelante a la tuberosidad navicular (para unirse a ella anteriormente) detrás de la cual se fusiona con el margen medial del ligamento calcaneonavicular plantar
• El ligamento tibiotalar superficial posterior pasa posterolateralmente al lado medial del astrágalo y su tubérculo medial
• El ligamento tibioprimavera desciende verticalmente y se mezcla con las fibras del ligamento de resorte

Los componentes profundos:

• El ligamento tibiotalar anterior (ATTL) pasa desde la punta del maléolo medial a la parte no articular de la superficie del astrágalo medial. Está atravesado por los tendones del tibial posterior y el flexor largo de los dedos
• El ligamento tibiotalar profundo posterior (PDTL) desde el maléolo medial hasta el astrágalo y está cubierto por los ligamentos tibiootalar posterior superficial y tibiocalcáneo

Los ligamentos tibiotalar anterior y posterior unen la tibia al astrágalo.

Anatomía clínicamente relevante

El ligamento deltoides une el maléolo medial a múltiples huesos del tarso. A diferencia de la capa superficial de este ligamento, la capa profunda es intraarticular y está cubierta por sinovio. Anatómicamente, en general, los componentes superficiales surgen del colículo anterior del maléolo medial, y los componentes profundos surgen del surco intercolicular (surco maleolar) y el colículo posterior del maléolo medial.

El deltoides superficial se origina en las & caras inferiores anteriores del maléolo medial que se despliega & enviando 3 bandas al escafoides y a lo largo del calcaneonavicular plantar (resorte) del ligamento, al sustenaculum tali del calcáneo y al tubérculo medial. También está parcialmente cubierto por vainas tendinosas & fascia crural. Resiste principalmente la eversión del retropié; La porción tibionavicular suspende la ligadura de resorte & previene el desplazamiento hacia adentro de la cabeza del astrágalo, mientras que la porción tibiocalcánea evita el desplazamiento en valgo.

El deltoides profundo se origina en el borde posterior del colículo anterior, surco intercolicular, & colículo posterior. Está orientado transversalmente & y se inserta en toda la superficie no articular del astrágalo medial. El deltoides profundo extiende la función del maléolo medial, previene el desplazamiento lateral y la rotación externa del astrágalo (esto es más significativo en la flexión plantar, cuando el deltoides profundo tiende a tirar del astrágalo hacia la rotación interna).

La estabilidad medial del tobillo es proporcionada por el ligamento deltoides fuerte, el ligamento tibiofibular anterior y la mortaja ósea. Debido a la articulación ósea entre el maléolo medial y el astrágalo, los esguinces de tobillo medial son menos comunes que los esguinces laterales. En los esguinces de tobillo medial, el mecanismo de lesión es la eversión y dorsiflexión excesivas.

Las lesiones aisladas del ligamento deltoides son extremadamente raras y generalmente ocurren en combinación con fracturas del maléolo lateral. Estos se tratan reconociendo el complejo de la lesión y estabilizando el lado lateral, asegurándose de que se reduzca la mortaja.

Examen físico

Prueba de eversión –
En neutral, evalúa el complejo del ligamento deltoides superficial.
La prueba de esfuerzo de rotación externa evalúa los ligamentos sindesmóticos y además – el ligamento deltoides profundo;

La prueba se realiza evertiendo y abduciendo el talón con con una mano, mientras se estabiliza la tibia (y el peroné) con la otra. Una mayor laxitud o dolor indica una prueba positiva.

Diagnóstico radiográfico de lesiones

El deltoides generalmente se avulsiona de la unión tibial, con frecuencia con pequeñas escamas de hueso visibles en las radiografías;

• La rotura del ligamento deltoides puede diagnosticarse con relativa confianza cuando el espacio libre medial entre el astrágalo & aumenta el maléolo medio
• desplazamiento lateral del astrágalo, con aumento del espacio articular medial (> 3 mm), pero esto puede ser evidente solo en la vista de estrés o en las películas posteriores al yeso, después de que la hinchazón haya disminuido;
• presencia de sensibilidad medial & > 5 mm de espacio visible indican una lesión sustancial del ligamento deltoides;

Tratamiento del desgarro deltoides

• tales lesiones deben tratarse como fracturas bimaleolares con ORIF del maléolo lateral;
• la exploración de rutina del lado medial del tobillo no es necesaria y, a menos que haya evidencia de que una parte de la ligadura deltoides ha entrado en la articulación & está bloqueando la reducción del astrágalo.

Manejo de fisioterapia

Para evitar el tobillo esguinces o inestabilidades del tobillo, existen ejercicios de rehabilitación que refuerzan o vuelven a entrenar los ligamentos mediales del tobillo. Estos ligamentos son importantes porque previenen la eversión excesiva del tobillo (trauma por eversión).

Los esguinces de primer y segundo grado generalmente se tratan con un tratamiento conservador. En las primeras etapas, el tratamiento conservador consiste en RICE (reposo, hielo, comprimir, elevar) y movilización para prevenir la pérdida del rango de movimiento. Cuando el dolor y la inflamación están controlados, podemos comenzar con ejercicios terapéuticos para aumentar el rango de movimiento, la estabilidad, la fuerza, la propiocepción y la función.

Para los esguinces de tercer grado, lo más probable es que se hayan producido daños estructurales , necesitando intervenciones quirúrgicas. Después de la cirugía, se inmoviliza el tobillo. En caso de que exista dolor o edema tras la inmovilización, el primer protocolo de tratamiento es atender el dolor y el edema. Esto seguirá las mismas pautas que para el tratamiento conservador de esguinces de primer y segundo grado como se indicó anteriormente.

Después de dos semanas o cuando el dolor y la hinchazón lo permitan, se pueden iniciar ejercicios de fortalecimiento de los músculos y ligamentos mediales del tobillo. El programa de fortalecimiento se puede iniciar con ejercicios de baja resistencia. Por ejemplo, el paciente se sienta en una silla o mesa de masaje con la pierna extendida (sentado durante mucho tiempo). El fisioterapeuta estabiliza la pierna con una mano, justo debajo de la rodilla. Con el otro, se sujeta el lado lateral del tobillo. El fisioterapeuta mueve el pie en inversión y proporciona cierta resistencia manual. Luego, el paciente debe realizar un movimiento de eversión, contra esta resistencia. La resistencia se mantiene durante 3 a 5 segundos. El ejercicio se repite de 10 a 12 veces.

El ejercicio anterior también se puede realizar sin la resistencia de un fisioterapeuta. El paciente se sienta en una silla. Se coloca un tubo elástico o banda de resistencia alrededor del pie, y el otro pie se coloca sobre el tubo elástico, mientras se sujeta el tubo elástico con la mano contralateral. Se realiza el mismo movimiento de ejercicio pero utilizando la banda como resistencia. El paciente empuja el pie hacia afuera, con la almohadilla del pie lejos de la línea media del cuerpo.

Se pueden incluir ejercicios propioceptivos después de 5 semanas. Para hacer estos ejercicios más difíciles, el terapeuta puede variar las superficies – en el suelo / una tabla de equilibrio o cualquier otro suelo inestable; por ejemplo, se hace que el paciente se siente en una silla, con los pies sobre una tabla de tobillo cinestésica (KAB ). Se le pide al paciente que mantenga las rodillas en un ángulo de 90 °, mientras mantiene el contacto con la parte superior del KAB con sus respectivas extremidades. Una vez en posición, el paciente gira la tabla hacia el lado izquierdo y luego hacia la derecha (= en sentido horario y antihorario), mientras mantiene el lado de la tabla en contacto con el piso cada vez que mueve la tabla hacia la izquierda o hacia la derecha. . Esto se hace 25 repeticiones x 3 series. . La progresión de este ejercicio es la postura de una pierna sobre la tabla de equilibrio y el mantenimiento de la postura, primero con los ojos abiertos y luego cerrados, 30 segundos en cada maniobra. .

Otra forma de aumentar el nivel de dificultad es intentar los ejercicios sin entrada visual , cerrando los ojos mientras realiza los ejercicios.
Un ejemplo de esto es que el paciente realiza una postura de una sola pierna sobre una superficie plana primero con los ojos abiertos y luego cerrados. La progresión de este ejercicio puede realizarse con la misma maniobra pero en una tabla de equilibrio / oscilación con y sin entrada visual.Cada ejercicio se realiza 15 repeticiones x 3 series. Otra progresión con la tabla oscilante puede ser pararse con ambos pies sobre la tabla y realizar movimientos circulares, ya que esto no solo entrenará la eversión, sino también la inversión, la dorsiflexión y la flexión plantar.

El fisioterapeuta también podría aumentar aún más el nivel de habilidad de varios de los ejercicios anteriores dando ligeras perturbaciones mientras el sujeto se balancea en la tabla de equilibrio.

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