Hasta que me mudé a Nueva Zelanda, pensé honestamente que los signos vitales ortostáticos estaban muertos. I Nunca me molesté en cubrir la evidencia, porque pensé que todos estábamos de acuerdo en que eran bastante inútiles. Sin embargo, en mi hospital actual, los aprendices parecen realizar ortostática de forma rutinaria, y los médicos de admisión preguntan por ellos con frecuencia. En su defensa, el actual Las pautas de la AHA recomiendan medir los signos vitales ortostáticos en la evaluación de pacientes con síncope (aunque sin mucha evidencia de apoyo). (Shen 2017)
Nunca ha habido evidencia sólida que respalde los signos vitales ortostáticos. Si Si analiza una muestra aleatoria de pacientes ancianos, sanos y asintomáticos, encontrará resultados anormales en un gran número (en otras palabras, la ortostática no es muy específica). Por ejemplo, Raiha (1995) examinó una muestra aleatoria de pacientes sanos pacientes ancianos, y encontraron ortos cambios táticos en 28%, sin asociación con los resultados a 10 años. Ooi (1997) observó al 911 pacientes asintomáticos en hogares de ancianos y encontró hipotensión ortostática en más de la mitad. Se han observado resultados similares en pacientes adolescentes. (Steart 2002) La sensibilidad de la ortostática podría ser incluso peor. Una revisión sistemática informa que los signos vitales ortostáticos tienen una sensibilidad del 22% (IC del 95%: 6-48%) para la pérdida moderada de sangre. (McGee 1999) Las investigaciones previas sobre medicina de emergencia tampoco han demostrado ninguna relación entre los signos vitales ortostáticos y las causas de síncope que amenazan la vida. (Schaffer 2018) Lo que nos lleva al estudio actual, una mirada observacional a los signos vitales ortostáticos en pacientes ancianos con síncope …
El artículo
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. Los signos vitales ortostáticos no predicen resultados graves a los 30 días en pacientes mayores con síncope del departamento de emergencias: un estudio observacional multicéntrico. La revista estadounidense de medicina de emergencia. 2019; PMID: 30928476
Los métodos
Este es un análisis secundario de un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico en pacientes ancianos con síncope. (Ensayos clínicos: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Pacientes
Pacientes de 60 años o más que presentan síncope o casi síncope.
- Exclusiones: intoxicación; intervención médica o eléctrica para recuperar la conciencia; un diagnóstico presuntivo de convulsión, accidente cerebrovascular, AIT o hipoglucemia; vitales ortostáticos no obtenidos o documentos.
Intervención
Signos vitales ortostáticos.
- Los signos vitales ortostáticos anormales se definieron como una caída de la presión arterial sistólica de 20 mmHg después de dos minutos de pie O 10 mmHg al ponerse de pie O síntomas de mareos o aturdimiento al ponerse de pie.
Comparación
Ninguno
Resultado
El resultado primario fue una gran combinación de eventos graves de 30 días, que incluían una arritmia significativa (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sintomática, síndrome del seno enfermo, pausa sinusal de más de 30 segundos, bloqueo cardíaco Mobitz II, bloqueo cardíaco completo, taquicardia supraventricular sintomática o bradicardia sintomática menor de 40 latidos por minuto), infarto de miocardio, una intervención cardíaca, nuevo diagnóstico de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, disección aórtica, hemorragia subaracnoidea, reanimación cardiopulmonar, hemorragia / anemia interna que requiera transfusión, síncope / caída recurrente que provoque una lesión traumática importante o la muerte.
Los resultados
Fuera de los 6930 pacientes elegibles, este ensayo incluyó 1974 pacientes. Solo a la mitad de los pacientes incluidos en el ensayo original se les midieron los signos vitales ortostáticos. Esta población tenía una edad media de 72 años, con una tasa relativamente estándar de comorbilidades, y el 50% de los pacientes incluidos eran mujeres.
De los 20 eventos adversos diferentes, no hubo diferencia estadística para 18 de ellos . Informan valores de P positivos para hemorragia gastrointestinal y accidente cerebrovascular, pero con tantas comparaciones y sin ajustes estadísticos realizados para comparaciones múltiples, es probable que se deba solo al azar. (No creo que haya mucha plausibilidad biológica en la predicción de un accidente cerebrovascular en ortostática).
Mis pensamientos
Aunque creo que los resultados son correctos y encajan con todo lo demás que sabemos sobre ortostática signos vitales, existen varias limitaciones para estos datos. El mayor problema práctico podría ser simplemente que la medición de los signos vitales ortostáticos es inconsistente, y que la medición se realiza en diferentes posiciones y en diferentes momentos. Aunque el ensayo definió específicamente como anormal, no podemos estar seguros de qué tan bien se midieron los signos vitales en cada sitio.
Los resultados compuestos siempre me preocupan, y este compuesto incluyó una gran variedad de resultados. Por un lado, esto es bueno, porque no queremos pasar por alto ningún evento adverso importante.Por otro lado, los grandes bultos compuestos se combinan, los cuales son claramente muy diferentes y podrían resultar en que pasemos por alto una asociación entre los signos vitales ortostáticos y un diagnóstico específico. Además, potenciar el estudio para el compuesto significa que muchos de los componentes individuales ocurrieron muy raramente, y es posible que el ensayo no haya tenido el poder estadístico suficiente para detectar diferencias importantes en los eventos adversos individuales.
El sesgo de selección también es un gran problema, dado que hubo un gran número de exclusiones en el ensayo original y de los inscritos, solo la mitad tenía los signos vitales ortostáticos medidos y registrados. La forma en que esto afecte los resultados dependerá en gran medida de por qué los pacientes no recibieron signos vitales ortostáticos. Creo que podría ir en ambos sentidos. La ortostática es imposible de realizar en pacientes realmente enfermos (que no pueden estar de pie) y no hay razón para realizarla en pacientes que ya ha decidido admitir en el hospital. Por otro lado, también es probable que los médicos omitan la ortostática en pacientes realmente bien. Siendo realistas, los resultados probablemente sean bastante representativos de cómo se usa la ortostática en el mundo real.
En general, las pruebas funcionan peor cuando se aplican de forma indiscriminada. Este estudio analizó la medición de rutina de los signos vitales ortostáticos y no encontró ningún beneficio. Sin embargo, eso no descarta un beneficio en un subconjunto de pacientes. Incluir un gran número de pacientes en los que los médicos sabían que la ortostática no iba a ser beneficiosa solo eliminaría un beneficio, si existe, en el grupo más pequeño donde los médicos creen que son importantes. Entonces, aunque este estudio nos dice que no deberíamos ordenar rutinariamente signos vitales ortostáticos (y creo que ya lo sabíamos), no prueba que sean inútiles.
En resumen
A pesar de la recomendación de la AHA, esta es una prueba más de que los signos vitales ortostáticos de rutina no tienen ningún papel en la evaluación de los pacientes con síncope en la sala de urgencias.
(Como he comentado anteriormente, las directrices que no discuten el la calidad de la evidencia, omitir la magnitud de los beneficios y mezclar las recomendaciones basadas en la evidencia con la opinión de expertos son la pesadilla de la medicina moderna.)
Otro FOAMed
REBELEM: ( Des) utilidad de la ortostática en el agotamiento del volumen
REBEL EM: Aún sin valor – Vitales ortostáticos y resultados a 30 días
¿Disfruta de estas actualizaciones de MBE de medicina de emergencia? Asegúrate de registrarte para no perderte ninguna publicación:
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Los patrones de cambio de la presión arterial ortostática y las correlaciones clínicas en una población anciana frágil. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A et al. Prevalencia, factores predisponentes e importancia pronóstica de la hipotensión postural. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. ¿Tienen utilidad los signos vitales ortostáticos en la evaluación del síncope? La Revista de Medicina de Emergencia. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC / AHA / HRS Guideline for the Evaluation and Management of Pacientes con síncope Journal of the American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. La hipotensión ortostática transitoria es común en adolescentes. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955