El melanoma es una neoplasia maligna de los melanocitos, las células responsables de producir pigmento en el cuerpo. Si bien los melanomas pueden ocurrir en muchos lugares del cuerpo, el comportamiento biológico de este tumor puede variar enormemente según la ubicación. En este artículo nos gustaría discutir algunos de los melanomas más comunes que vemos en nuestros pacientes. El melanoma es mucho más común en los caninos, por lo que este artículo se centra principalmente en el melanoma canino, pero también revisaremos brevemente el melanoma en los gatos.
Presentación clínica y comportamiento biológico
Melanoma oral
En promedio, el 80% de los melanomas que vemos en los perros se diagnosticarán en la cavidad oral (incluye encía, lengua, o paladar blando, labio). Por lo general, se ven en perros de 10 años o más, y las razas pequeñas tienen un mayor riesgo de desarrollar melanoma. Los caniches miniatura, los cocker spaniels, los chows y los golden retrievers son las razas más probables de verse afectadas, aunque cualquier raza puede ser diagnosticada con melanoma. Estos son típicamente tumores solitarios, sin embargo, pueden ser bastante invasivos y se extienden al tejido blando subyacente y al hueso. Aunque muchos melanomas orales exhibirán una pigmentación oscura y aparecerán de color negro, este no es siempre el caso. Algunos tumores pueden ser rosados o presentar una coloración mixta. Además, no todos los melanomas se presentarán como una masa distinta. Algunos se presentarán más como una lesión de placa plana en lugar de una masa.
Los pacientes con melanoma generalmente se presentan porque el propietario ha notado halitosis o una masa o hinchazón que sobresale. Muchos otros se diagnostican en el examen bucal durante la profilaxis dental.
Los melanomas orales se consideran tumores agresivos y por lo general exhiben una alta tasa de metástasis a los ganglios linfáticos locales y los pulmones. Incluso con la extirpación completa del tumor oral local, aproximadamente el 80-85% de los perros con melanomas orales desarrollarán una enfermedad metastásica. Algunos factores asociados a un comportamiento menos agresivo son los tumores de localización rostral, los tumores de tamaño inferior a 2 cm al momento del diagnóstico, los tumores sin invasión ósea y los tumores del labio o unión mucocutánea.
Melanoma del lecho ungueal
La segunda ubicación más común es el lecho ungueal o la cresta subungueal. Estos ocurren en el 15-20% de los perros, nuevamente como una lesión solitaria. Los perros suelen presentar cojera en el pie afectado, o el dueño ha notado hinchazón, sangrado o secreción del dedo afectado.
Los melanomas de la cresta subungueal se comportan de manera muy similar a los melanomas orales, con una tasa de metástasis equivalente a los tumores localizados en la boca. La metástasis a menudo ocurre inicialmente en el ganglio linfático de drenaje local, por lo que debe incluirse una evaluación cuidadosa de esos ganglios en la estadificación inicial. Esto incluiría los ganglios cervicales superficiales y los ganglios axilares si el tumor está ubicado en un pie delantero, y los ganglios poplíteos si el tumor está ubicado en un pie trasero.
Melanoma dérmico
Los melanomas dérmicos aparecen con mayor frecuencia como una masa dérmica de pigmentación oscura y pueden ser solitarios o múltiples. En casos raros, los melanomas dérmicos pueden invadir más profundamente los tejidos subcutáneos o, incluso con menos frecuencia, pueden aparecer melanomas subcutáneos.
Los melanomas dérmicos confinados a la piel del cabello son benignos en el 85-90% de los casos y, por lo tanto, son curado con extirpación quirúrgica completa. Hay ciertas características en un informe de biopsia que indicarían un comportamiento más agresivo, como una alta tasa mitótica (3 o más figuras mitóticas / 10 HPF), invasión vascular o linfática o un patrón de crecimiento invasivo. Cualquier melanoma cutáneo que ocurra en una unión mucocutánea (vulva, ano, margen labial, etc.) tiene un potencial mucho mayor de comportarse de manera agresiva y debe tratarse como un melanoma maligno. Por lo tanto, la ubicación del tumor y el informe de su biopsia ayudarán a determinar si se necesitará terapia adicional después de la extirpación quirúrgica.
Melanoma ocular
Los tumores melanocíticos también pueden afectar al ojo canino como masas palpebrales y conjuntivales, melanocitomas limbales y tumores uveales. Si bien muchos tumores melanocíticos oculares en perros son histopatológicamente benignos, todos pueden causar problemas al ojo a medida que aumentan de tamaño. La mayoría de los melanomas conjuntivales y algunos de párpados y uveales son malignos. El índice mitótico puede ser un predictor útil del comportamiento clínico. Hasta el 95% de los melanomas uveales son anteriores y afectan al iris y / o al cuerpo ciliar. El melanoma maligno en otras partes del cuerpo también tiene el potencial de hacer metástasis en el ojo. (Información ocular cortesía del Dr. Sony Kuhn, Diplomado ACVO)
Diagnóstico
Muchos melanomas se pueden diagnosticar mediante citología basándose en la presencia de gránulos de melanina y la morfología celular característica. Sin embargo, la citología no siempre es diagnóstica y, por lo tanto, puede ser necesaria una biopsia para el diagnóstico definitivo.
Un melanoma parcialmente pigmentado del paladar duro que exhibe el patrón de crecimiento invasivo que pueden presentar estos tumores.
Estadificación
Las pruebas de estadificación típicas realizadas en perros con diagnóstico de o el melanoma de cresta subúngica incluyen análisis de sangre de rutina, aspirado de ganglio linfático local y radiografías torácicas de tres proyecciones. Se pueden realizar radiografías del pie en casos de melanoma de cresta subungueal para determinar si hay invasión ósea y si existe una extensión obvia más allá de P3. La ecografía abdominal no se recomienda de forma rutinaria ya que es raro (¡pero no imposible!) Que los melanomas hagan metástasis en los órganos abdominales. Sin embargo, la ecografía abdominal debe incluirse en la estadificación si se presentan signos clínicos asociados.
Tratamiento
Terapia local
El mejor plan de tratamiento inicial para melanomas en cualquier la ubicación es la extirpación quirúrgica si es posible. Los melanomas dérmicos a menudo se pueden extirpar fácilmente con cirugía local, mientras que los melanomas de la cresta subungueal se tratan con la amputación del dedo afectado (se recomienda la extirpación de las 3 falanges para asegurar un margen quirúrgico adecuado). Los melanomas orales de la encía o la mandíbula requieren una maxilectomía o mandibulectomía local para la extirpación quirúrgica completa. A los perros les va bastante bien después de este tipo de cirugías, con un impacto mínimo o nulo en la función o la calidad de vida una vez que se completa la curación. Los perros a los que se les extirpan completamente los tumores con cirugía tienen la menor probabilidad de experimentar un nuevo crecimiento tumoral durante su vida.
Desafortunadamente, hay sitios dentro de la cavidad oral que impiden la extirpación quirúrgica completa, como los tumores sublinguales o los de la paladar duro. Las cirugías de citorreducción son útiles para reducir la cantidad de enfermedad presente, pero se debe considerar una terapia adicional para prevenir el recrecimiento, ya que los melanomas orales tienden a volver a crecer rápidamente (a menudo en días o semanas) con una extirpación quirúrgica incompleta.
Si los perros son diagnosticado con enfermedad en el ganglio linfático local, el ganglio debe extirparse en el momento de la cirugía. Esto no solo confirmará el diagnóstico de enfermedad metastásica, sino que también disminuirá la carga de la enfermedad, lo que hará que la terapia adyuvante sea más eficaz.
La radioterapia es un tratamiento eficaz para los melanomas que no se pueden extirpar quirúrgicamente debido a su tamaño o ubicación. También es un método eficaz para prevenir la reaparición de la enfermedad en los casos en que el tumor solo se puede extirpar o reducir parcialmente. Incluso los melanomas grandes pueden responder bien a la radioterapia y pueden volverse indetectables, mientras que otros simplemente se encogen significativamente y permanecen estables durante un período de tiempo. Sin embargo, los melanomas tratados con radioterapia tienen una mayor probabilidad de recurrencia en comparación con los tratados con extirpación quirúrgica.
Esta imagen de TC demuestra el patrón de crecimiento invasivo que presentan muchos melanomas. Este perro tenía una masa gingival pigmentada de 3 cm presente dentro de la boca, junto con dolor al abrir la mandíbula y algo de hinchazón facial. La tomografía computarizada mostró una invasión significativa de la masa a través del maxilar y el arco cigomático, con una extensa invasión de tejidos blandos en el espacio retrobulbar (delineado).
Los melanomas responden de manera más eficaz a la radioterapia fraccionada toscamente (una dosis mayor se administra con menos frecuencia), por lo que el tratamiento con radiación generalmente se administra una vez por semana durante 4 semanas. La radioterapia se utiliza con mayor frecuencia para tratar los melanomas orales, ya que los melanomas dérmicos y subungueales casi siempre se extirpan con cirugía. Los efectos secundarios de este tipo de radioterapia son mínimos, pero pueden incluir irritación leve de las membranas mucosas de la boca (mucositis). Los efectos secundarios, si ocurren, se curan dentro de 1-2 semanas de tratamiento y tienen un impacto mínimo en el paciente. La terapia generalmente incluye el tratamiento del ganglio linfático de drenaje local, especialmente si se ha confirmado la enfermedad metastásica.
Terapia sistémica con vacuna contra el melanoma
Aunque la terapia local es efectiva para aliviar los signos clínicos (dolor , pérdida de apetito, masas orales sangrantes) en pacientes diagnosticados con melanoma maligno, no da como resultado el control de la enfermedad a largo plazo debido al potencial de metástasis. Los perros tratados solo con cirugía para extirpar un melanoma maligno, incluso si la extirpación quirúrgica es completa, generalmente desarrollan enfermedad metastásica dentro de los 5-6 meses posteriores a la cirugía. Solo alrededor del 10% de los perros sobrevivirán más de un año con cirugía sola como tratamiento.
Dadas estas estadísticas, se debe considerar la terapia adyuvante para controlar la enfermedad metastásica, y el tratamiento de elección actual para retrasar la metástasis es el vacuna contra el melanoma. Oncept® es una vacuna de ADN terapéutica aprobada por el USDA que usa tirosinasa humana para provocar una respuesta inmune contra la tirosinasa nativa expresada en células de melanoma. Por lo tanto, el paciente genera una respuesta inmune contra las células de melanoma que quedan en el cuerpo y las dirige para su eliminación.
La vacuna Oncept® se administra cada dos semanas durante 4 tratamientos para generar la respuesta inicial, y se administra una vacuna de refuerzo cada 6 meses a partir de entonces si la estadificación del paciente sigue siendo negativa. Los efectos secundarios notificados con más frecuencia incluyen irritación local en el lugar de la vacunación y pérdida de pigmento de áreas muy pigmentadas del cuerpo. La mayoría de los propietarios afirman que nunca sabrían que su perro está recibiendo ningún tipo de terapia. La vacuna se administra por vía intradérmica con un aparato sin aguja y se administra en la parte interna del muslo. Actualmente solo está disponible a través de oncólogos veterinarios o internistas.
La vacuna está etiquetada para su uso en perros con melanoma oral en estadio II o III en los que se ha logrado un control local eficaz de la enfermedad. La investigación actual revela que la vacuna extiende el tiempo de supervivencia a 1-2 años con control local de tumores. Menos del 50% de los perros que reciben la vacuna sucumben a la enfermedad metastásica dentro de un año de la cirugía inicial.
Aunque la vacuna está etiquetada para su uso en perros diagnosticados con melanoma oral, los estudios preclínicos y el uso clínico se extienden a perros con melanomas malignos en cualquier localización, incluida la cresta subungueal o los melanomas cutáneos / subcutáneos malignos. Estos casos responden tan favorablemente a la vacuna como los casos de melanoma oral en estudios publicados.
La vacuna no se considera eficaz en casos que no tienen control local de la enfermedad. Es muy poco probable que la administración de la vacuna sola reduzca el tamaño del tumor visible o incluso prevenga el crecimiento progresivo. Por lo tanto, no recomendamos la vacunación sin cirugía o radiación para controlar el tumor primario. La vacuna puede usarse en los casos en los que se ha logrado una enfermedad microscópica, pero siempre se advierte al propietario que puede ocurrir un recrecimiento local durante el tratamiento y que luego requerirá una intervención adicional. La vacuna se ha utilizado con éxito variable para retrasar la progresión de la metástasis en perros diagnosticados con enfermedad en estadio IV si la enfermedad metastásica no está demasiado avanzada en el momento del diagnóstico.
Cabe señalar que algunos pequeños datos retrospectivos Recientemente se publicaron estudios que no encontraron ninguna ventaja de supervivencia en perros tratados con vacuna en comparación con perros tratados con cirugía sola. Sin embargo, según la experiencia de los oncólogos de UVS y, de manera anecdótica, de otros oncólogos, la vacuna se considera eficaz para retrasar la enfermedad metastásica en comparación con la cirugía sola. Además, las instituciones que realizaron los estudios aún recomiendan el uso de la vacuna y no encontraron ninguna ventaja en la supervivencia.
Terapia adicional
Antes del lanzamiento de Oncept®, el tratamiento más eficaz para retrasar la metástasis del melanoma maligno fue la quimioterapia con carboplatino. No fue muy eficaz y solo prolongó el tiempo de supervivencia unos meses en la mayoría de los perros. Todavía se considera una opción de tratamiento viable en perros que no han recibido la vacuna contra el melanoma, pero es posible que los perros no respondan durante períodos prolongados.
Los melanomas que no responden a la vacuna o la terapia con carboplatino han mostrado respuestas variables a la terapia con Palladia® . Palladia® es un inhibidor de la tirosina quinasa que se dirige a varios receptores de membrana que pueden provocar un retraso en la progresión de la enfermedad. Aunque Palladia® está etiquetado para su uso en perros diagnosticados con tumor de mastocitos, se ha evaluado su uso en muchos tipos de cáncer en este momento. Como anécdota, algunos perros tendrán respuestas estables a parciales a Palladia durante un período de varios meses, mientras que otros no tendrán una respuesta notable al fármaco.
Pronóstico
En general, los perros diagnosticados con El melanoma maligno y tratados con cirugía sola experimentan tiempos de supervivencia de 4-6 meses después de la cirugía. Con el tiempo desarrollan una enfermedad metastásica que limita la vida en los ganglios linfáticos locales y / o pulmones.
La extirpación quirúrgica completa del tumor primario seguida de la administración de la vacuna Oncept® da como resultado una mediana de supervivencia de aproximadamente 1,5 años , con un 30-40% de descuento en perros que sobreviven más de 2 años. Los perros con tumores ubicados en el labio tienen más probabilidades de experimentar tiempos de supervivencia más prolongados en comparación con los tumores en otras ubicaciones.
Los perros que reciben radioterapia combinada con la vacuna o los perros que tienen enfermedad microscópica en el momento de la experiencia de administración de la vacuna tiempos medios de supervivencia de aproximadamente 1 año. Su enfermedad puede progresar en forma de recrecimiento local o desarrollo de metástasis.
Los perros diagnosticados con melanomas en estadio I tienen tiempos de supervivencia significativamente más largos que los perros diagnosticados con enfermedad en estadio II-IV, independientemente del tratamiento elegido. No se demostró ningún beneficio de supervivencia en la pequeña población de perros en estadio I a los que se les administró la vacuna contra el melanoma en los ensayos preclínicos. Por lo tanto, generalmente recomendamos solo un control de rutina regular de estos pacientes después de la extirpación quirúrgica del tumor.
Melanoma felino
Observamos con mayor frecuencia melanomas malignos del iris en gatos, aunque los melanomas orales también ocurren raramente. Se ha evaluado la seguridad y eficacia de la vacuna en gatos después de cirugía local o radioterapia (cirugía oral, enucleación, etc.) y se ha demostrado que es una opción de tratamiento eficaz. El calendario de vacunas es el mismo. El tiempo medio de supervivencia varía, pero se espera un tiempo de supervivencia de aproximadamente 1 año con el uso de cirugía y vacuna.