EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO
Durante las últimas décadas, la evaluación del comportamiento ha sido uno de los desarrollos más interesantes que han surgido en el campo de la evaluación psicológica (Bellack & Hersen, 1988, 1998). Aunque sus semillas se plantaron mucho antes de que la terapia conductual se convirtiera en un movimiento terapéutico popular, es con el advenimiento de la terapia conductual que las estrategias de evaluación conductual comenzaron a florecer (cf. Hersen & Bellack, 1976, 1981). Como se ha señalado en otra parte (Barlow & Hersen, 1984; Hersen & Barlow, 1976a, 1976b), la evaluación del comportamiento puede conceptualizarse como un reacción a una serie de factores. Entre estos se encontraban (a) problemas con la falta de fiabilidad y la invalidez de aspectos de los esquemas de diagnóstico del DSM-I y DSM-II, (b) preocupaciones sobre la relación indirecta entre lo que se evaluó en las pruebas tradicionales (por ejemplo, los proyectivos) y cómo posteriormente se utilizó en la planificación y aplicación del tratamiento, (c) una mayor aceptación de la terapia conductual por parte de la comunidad profesional como una serie viable de modalidades terapéuticas, y (d) desarrollos paralelos en el campo del diagnóstico en general, que implican una mayor precisión y responsabilidad (p. ej., el registro orientado a problemas).
Consideraremos brevemente cada uno de los cuatro factores y veremos cómo contribuyeron históricamente al desarrollo de la evaluación del comportamiento. Para empezar, el DSM-I y el DSM-II han sido objeto de considerables críticas por parte de psiquiatras (Hines & Williams, 1975) y psicólogos por igual (Begelman, 1975). De hecho, Begelman (1975), en un tono más humorístico, se refirió a los dos sistemas como «cuentos contados dos veces». Se les dijo «dos veces» en el sentido de que ninguno resultó en esquemas de clasificación altamente confiables cuando los pacientes fueron evaluados de forma independiente por entrevistadores psiquiátricos separados (cf. Ash, 1949; Sandifer, Pettus, & Quade , 1964). Los problemas fueron especialmente evidentes cuando se hicieron intentos de obtener confiabilidad entre evaluadores para las agrupaciones de diagnóstico más pequeñas de los esquemas DSM. Con frecuencia, se consultaba a los psicólogos clínicos para llevar a cabo sus procedimientos de prueba para confirmar o refutar las impresiones de diagnóstico de los psiquiatras basados en el DSM-I y el DSM-II. Pero al hacerlo, estos psicólogos, que actúan en gran medida como técnicos de rayos X, estaban utilizando procedimientos (pruebas objetivas y proyectivas) que solo tenían una relación tangencial con los descriptores psiquiátricos de cada uno de los grupos nosológicos de interés. Por lo tanto, con el tiempo, la inutilidad de este tipo de estrategia de evaluación se hizo cada vez más evidente. Además, no solo hubo problemas con la confiabilidad del DSM-I y DSM-II, sino que los estudios empíricos documentaron problemas considerables también con respecto a la validez externa de los sistemas (Eisler & Polak , 1971: Nathan, Zare, Simpson, & Ardberg, 1969).
Probablemente más importante que cualquiera de los anteriores fue el hecho de que la complicada evaluación psicológica había una relación limitada con el tratamiento eventual. Al menos en el ámbito psiquiátrico, la relación isomórfica habitual entre evaluación y tratamiento que se encuentra en otras ramas de la terapéutica no parece sostenerse. El examen psicológico aislado y extenso con frecuencia resultó ser un ejercicio académico vacío que dio como resultado una jerga poética en el informe que eventualmente. Su utilidad práctica fue lamentablemente limitada. El tratamiento parecía no estar relacionado con los hallazgos de los informes.
Todo lo mencionado anteriormente resultó en intentos por parte de psicólogos clínicos de medir los comportamientos de interés de manera directa. Por ejemplo, si un paciente presentaba una fobia en particular, el objetivo de la evaluación no era evaluar el «complejo neurótico» subyacente o la «supuesta psicodinámica». Por el contrario, el objetivo principal era cuantificar a distancia qué tan cerca podía nuestro paciente acercarse al objeto fóbico (es decir, la tarea de aproximación conductual) y cómo aumentaba su frecuencia cardíaca (evaluación fisiológica) a medida que se acercaba. Además, las cogniciones del paciente (autoinforme) se cuantificaron haciéndole evaluar su nivel de miedo (por ejemplo, en una escala de 1 a 10 puntos). Así, la tríada de evaluación del comportamiento, que consiste en sistemas motores, fisiológicos y de autoinforme (Hersen, 1973), se estableció como la alternativa a la medición indirecta.
Al comentar sobre el uso de la medición directa, Hersen y Barlow (1976) argumenta que
mientras que en la medición indirecta una respuesta particular se interpreta en términos de una supuesta disposición subyacente, una respuesta obtenida a través de la medición se ve simplemente como una muestra de una gran población de respuestas similares provocadas bajo esas condiciones de estímulo particulares….Por tanto, no es de extrañar que los defensores de la medición directa favorezcan la observación de los individuos en su entorno natural siempre que sea posible. Cuando tales observaciones naturalistas no son factibles, se pueden desarrollar situaciones analógicas que se aproximen a las condiciones naturalistas para estudiar el comportamiento en cuestión (por ejemplo, el uso de una prueba de evitación del comportamiento para estudiar el grado de miedo a las serpientes). Cuando ninguno de estos dos métodos está disponible o es posible, los autoinformes de los sujetos también se utilizan como criterios independientes y, en ocasiones, pueden estar operando bajo el control de conjuntos de contingencias totalmente diferentes a los que gobiernan las respuestas motoras (p. 116). )
Ya nos hemos referido al sistema tripartito de medición directa favorecido por los conductistas. Pero es en el ámbito de la conducta motora donde los terapeutas conductuales han hecho las mayores contribuciones, además de ser más innovadores (ver Foster, Bell-Dolan, & Burge, 1988; Hersen, 1988 ; Tryon, 1986). Con una mayor aceptación de la terapia conductual, los practicantes de las estrategias encontraron que sus servicios se requerían en una gran variedad de entornos educativos, de rehabilitación, médicos comunitarios y psiquiátricos. Muy a menudo se les presentaron casos educativos, de rehabilitación y de tratamiento extremadamente difíciles, tanto desde la perspectiva de la evaluación como desde la terapéutica. Muchos de los clientes y pacientes que requerían remediación exhibían comportamientos que anteriormente no se habían medido de manera directa. Por lo tanto, había pocas pautas con respecto a cómo se podía observar, cuantificar y codificar el comportamiento. En muchos casos, los sistemas de medición de «asiento de los pantalones» se diseñaron sobre el terreno, pero sin tener en cuenta las cualidades psicométricas apreciadas por los evaluadores tradicionales.
Considere el siguiente ejemplo de una estrategia de medición para cuantificar la «tortícolis espasmódica», un trastorno parecido a un tic (Bernhardt, Hersen, & Barlow, 1972):
Para la grabación de tortícolis se empleó una grabadora de video Sony modelo AV-5000A, una cámara de televisión MRI Keleket modelo VC-1 y un monitor de televisión Conrac de 14 pulgadas. Se utilizó un temporizador universal de sesenta minutos de Gra Lab para obtener el porcentaje de tortícolis…. Una lámpara más ligera sirvió como fuente de retroalimentación negativa. Se programaron de dos a tres sesiones diarias de diez minutos durante el experimento en el que el sujeto fue grabado en video mientras estaba sentado en una disposición de perfil. Se colocó sobre el monitor una pieza de plástico transparente que contenía líneas horizontales con cinta Chart-Pac superpuestas (espaciadas de un cuarto a media pulgada) sobre el monitor. Un observador protegido oprimió un interruptor que activaba el temporizador cada vez que la cabeza del sujeto se colocaba en un ángulo en el que la fosa nasal estaba por encima de una línea horizontal que cruzaba el meato auditivo externo. Esta posición se definió operativamente como un ejemplo de tortícolis, con el porcentaje de tortícolis por sesión como medida experimental. Por el contrario, cuando la línea horizontal cruzaba la fosa nasal y el meato auditivo o cuando la fosa nasal del sujeto estaba por debajo de la línea horizontal, se consideraba que sostenía la cabeza en una posición normal, (p. 295)
Si uno lee detenidamente las páginas del Journal of Applied Behavior Analysis, Behavior Research and Therapy, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry y Behavior Modification, particularmente en los números anteriores , se encuentran numerosos ejemplos de medidas de comportamiento innovadoras y sistemas más completos. De acuerdo con el enfoque idiográfico, muchos de estos se aplican solo al caso en cuestión, tienen cierta validez interna o aparente, pero, por supuesto, tienen poca generalidad o validez externa. (En una sección posterior de este capítulo se hacen más comentarios sobre este aspecto de la evaluación del comportamiento).
Un desarrollo final que contribuyó y coincidió con el surgimiento de la evaluación del comportamiento fue el registro orientado a problemas (POR) . Este fue un sistema de mantenimiento de registros instituido por primera vez en las salas médicas de los hospitales generales para agudizar y precisar las prácticas de diagnóstico (cf. Weed, 1964, 1968, 1969). Posteriormente este sistema fue transferido a las unidades psiquiátricas (cf. Hayes-Roth, Longabaugh, & Ryback, 1972; Katz & Woolley, 1975; Klonoff & Cox, 1975; McLean & Miles, 1974; Scales & Johnson, 1975 ), con su relevancia para la evaluación del comportamiento cada vez más evidente (Atkinson, 1973; Katz & Woolley, 1975). Cuando se aplica a la psiquiatría, el POR se puede dividir en cuatro secciones: (a) base de datos, (b) lista de problemas, (c) plan de tratamiento y (d) datos de seguimiento.No cabe duda de que este tipo de mantenimiento de registros promueve y mejora la relación entre la evaluación y el tratamiento, lo que esencialmente obliga al evaluador a cristalizar su pensamiento sobre los problemas de diagnóstico. Al respecto, anteriormente hemos señalado que
A pesar de que POR representa, para la psiquiatría, una gran mejora con respecto al tipo de registro En la práctica de mantenimiento y diagnóstico seguida anteriormente, el nivel de precisión en la descripción de los problemas de comportamiento y los tratamientos que se utilizarán de manera correctiva aún no se acerca al tipo de precisión alcanzado en el análisis de comportamiento cuidadosamente realizado. (Hersen, 1976, p. 15)
Sin embargo, el POR ciertamente puede conceptualizarse como un paso importante en la dirección correcta. En la mayoría de los entornos psiquiátricos, se ha utilizado o se está utilizando actualmente algún tipo de POR (que lo vincula con planes de tratamiento específicos) y, en gran medida, ha legitimado aún más los principios de la evaluación del comportamiento al vincular claramente la lista de problemas con un tratamiento específico (cf. Longabaugh, Fowler, Stout, & Kriebel, 1983; Longabaugh, Stout, Kriebel, McCullough, & Bishop, 1986).