Resumen
Introducción. El pene enterrado es una condición difícil de tratar en niños y adultos y transmite una morbilidad física y psicológica significativa. La cirugía a menudo se rechaza debido a la obesidad mórbida, lo que obliga a los pacientes a vivir en desarmonía durante años hasta que se logra la reducción de peso deseada. No hay una única técnica quirúrgica que sirva para todos. Presentamos nuestra experiencia y abordaje quirúrgico dando como resultado un algoritmo mejorado que unifica el tratamiento de adultos y niños. Métodos. Realizamos un análisis retrospectivo de los pacientes tratados por pene enterrado entre 2011 y 2012. Todos los pacientes se sometieron a desguace del pene y anclaje basal. La cobertura del eje del pene se logró con injertos de piel. Se realizaron lipectomías suprapúbicas en pacientes adultos. Resultados. Se identificaron nueve pacientes: cuatro niños y cinco adultos obesos. La estadía postoperatoria promedio fue de tres días para los niños y cinco para los adultos. Tres adultos fueron readmitidos con problemas superficiales de heridas. Un niño tuvo una lesión leve de la piel. Todos los pacientes estaban satisfechos con los resultados. Conclusión. El pene enterrado es una afección compleja y el tratamiento debe ser ofrecido por servicios capaces de abordar todos los aspectos de la reconstrucción. La obesidad en sí misma no debería retrasar la intervención quirúrgica. La conciencia local y regional es esencial para manejar las expectativas en estos pacientes desafiantes que aspiran a resultados tanto estéticos como funcionales.
1. Introducción
El pene enterrado es ampliamente considerado como una condición que es difícil de manejar tanto en niños como en adultos. El pene enterrado fue descrito por primera vez por Keyes en 1919 de la siguiente manera: «La ausencia del pene existe cuando el pene, al carecer de su vaina de piel adecuada, se encuentra enterrado debajo del tegumento del abdomen, muslo o escroto». El pene enterrado se ha discutido con mayor frecuencia en relación con la población pediátrica, con etiologías congénitas e iatrogénicas identificadas. El pene enterrado en adultos puede tener un componente congénito en algunos casos, pero se considera en gran medida como una condición adquirida como consecuencia de la obesidad, linfedema, traumatismo peneano (incluida la circuncisión), e infección persistente, generalmente en presencia de diabetes.
En los niños, la presentación a menudo se debe a las preocupaciones de los padres sobre los síntomas urinarios y el tamaño del pene. Los pacientes adultos presentan síntomas que tienen un impacto profundo en sus vidas. Pacientes pueden quejarse de no poder orinar mientras están de pie, y algunas veces sentados, sin ensuciarse, de tener infecciones recurrentes del pene y urinarias que no son comunes sentirse cómodo y antisocial, o no poder lograr erecciones sin dolor, o lograr una penetración vaginal exitosa con las consecuencias de relaciones dañadas y baja autoestima. El reconocimiento y el tratamiento oportunos de estos síntomas tanto en adultos como en niños son, por lo tanto, esenciales para reconstruir una apariencia y función más normales.
La compleja interacción de síntomas físicos y psicológicos significativos de pacientes con un pene enterrado significa que el tratamiento debe ser a la medida del individuo. De hecho, dentro de la literatura, no se ha descrito ninguna técnica quirúrgica única que satisfaga las necesidades de todos los pacientes. Se han recomendado algoritmos para el tratamiento de adultos con pene enterrado para tener en cuenta los diferentes enfoques quirúrgicos para este problema. Presentamos nuestra experiencia del tratamiento del pene enterrado en adultos y niños, utilizando una única técnica quirúrgica que incorpora una comprensión de la etiología del pene enterrado en las dos poblaciones (Figura 1), unificando el manejo y simplificando nuestra práctica en un algoritmo de tratamiento modificado.
2. Métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes que se habían sometido a tratamiento por un pene enterrado en el Hospital Universitario James Cook entre 2011 y 2012. Todos los pacientes habían sido tratados con un solo cirujano.
Bajo anestesia general con cobertura antibiótica (Co-amoxiclav), el pene se expulsa desguazando los tejidos circundantes. Se puede insertar un catéter uretral para permitir el control del pene y cierto grado de protección de la uretra ventral durante la disección, si es necesario. Se coloca una puntada de nailon 4-0 a través del glande para proporcionar un mayor control y permitir la tracción del pene. La diáfisis del pene se desglosa circunferencialmente desde una incisión coronal distal, dejando 1 cm de manguito subcoronal, hasta la base del pene a lo largo del plano subdartos, lo que permite liberar cualquier cuerda encontrada y preservar el haz neurovascular dorsal (Figura 2). El tejido infectado o cicatrizado se extrae según sea necesario y se envía para análisis de laboratorio.Los ángulos penopúbico y penoescrotal se reconstruyen utilizando suturas 3-0 PDS entre la túnica albugínea y la fascia de dartos y la dermis en la base del pene, colocadas en las posiciones de las 12, 7 y 4 en punto.
En adultos, que son todos obesos en nuestra población, el El procedimiento incorpora una lipectomía suprapúbica. Marcado preoperatoriamente, los pacientes se someten a una lipectomía suprapúbica a través de una incisión en forma de «W» con base de 2-3 cm craneal a la base del pene (Figura 3). Si se requiere piel para el rejuvenecimiento del eje o del glande, la piel se extrae de esta región un dermatoma (ajuste 12) como un injerto de hoja. Se pesa el tejido sobrante y se cierra la herida con fascia de Scarpa y suturas cutáneas de dos capas con PDS y monocryl. Se insertan uno o dos drenajes de succión y se aseguran con seda.
La piel del pene se vuelve a colocar según sea necesario con piel, dando prioridad al extremo proximal del pene, ya que esto facilitará la fijación del pene. La piel se une en la superficie ventral para imitar el rafe ventral. Donde se ha eliminado la piel o la piel nativa es insuficiente ciente, la cobertura del pene se completa utilizando injertos de piel de espesor total extraídos preferentemente de la ingle en los niños, o injertos de piel dividida de la piel suprapúbica extirpada o del muslo en adultos (Figura 3). Los injertos se mantienen en su lugar con suturas de acolchado y circunferenciales de vicryl rapide 5-0 (Figura 2). La incisión coronal distal se cierra circunferencialmente con una sutura de vicryl rapide interrumpida 5-0. El vendaje para el pene se logra utilizando un vendaje de Jelonet impregnado con vaselina no adherente y cubierto con un vendaje de soporte de gasa empapado en proflavina. El abdomen se cubre con esterillas y un apósito adherente. Se prescribe un ciclo de antibióticos durante una semana, y las heridas se revisan en el tercer día posoperatorio con el alta a casa si se moviliza bien, y luego regresan para revisión del injerto y extracción del catéter después de una semana. Los pacientes son seguidos como pacientes ambulatorios dentro de las seis semanas, a los seis meses, y permanecen bajo revisión durante al menos un año más.
3. Resultados
Un total de nueve pacientes fueron tratados por pene enterrado entre 2011 y 2012 (Tabla 1). Cinco pacientes eran hombres adultos con una edad promedio de 51 años (rango 28-76). Los cinco adultos tenían un IMC promedio de 45. La presentación del grupo de adultos consistió en una variedad de síntomas que fueron en todos los casos multifactoriales e incluyeron dificultad para orinar () e infecciones urinarias recurrentes (), disfunción sexual, incluyendo dolor en la erección y penetración imposible (), preocupaciones estéticas () e infecciones recurrentes del propio pene, incluyendo fimosis recurrente y liquen esclerosis et atrófico (balanitis xerotica obliterans, BXO) () y gangrena de Fournier (). Cuatro pacientes se habían sometido a circuncisiones previas y los mismos pacientes eran diabéticos pero no fumadores.
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Los cuatro pacientes restantes eran niños con una edad promedio de 6 años (rango 8 meses – 12 años). Ninguno era obeso o se había sometido a una cirugía de pene previa; de hecho, de lo contrario, estaban en forma, bien y con un desarrollo normal. Los cuatro presentaban chorros de orina mal controlados y los padres estaban igualmente preocupados por el tamaño del pene de sus hijos. Las comorbilidades incluyeron hipogonadismo (), hipospadias glandular () y fimosis ().
Todos los pacientes se sometieron a desgloves y fijación del pene, y todos, excepto el niño más pequeño, requirieron injertos de piel para cubrir el cuerpo del pene. Cuatro de los adultos se sometieron a lipectomía suprapúbica con un promedio de aproximadamente un kilogramo de tejido extraído. Los procedimientos adicionales para adultos durante la operación incluyeron una glansectomía parcial () después de BXO recurrente y la liberación del ligamento suspensorio para que otro logre una longitud funcional del eje. Los procedimientos intraoperatorios adicionales para los niños incluyeron una frenuloplastia (), una reparación de hipospadias de Snodgrass en una sola etapa () y una megaprepucectomía ().
La duración de la operación sin lipectomía fue de 2.6 horas en promedio, mientras que la operación promedio para los que se sometieron a lipectomía fue de 3,8 horas. Los niños permanecieron en el hospital durante un promedio de 3 días y los adultos permanecieron durante 5,5 días. El paciente con gangrena de Fournier tuvo una estancia hospitalaria más prolongada (14 días) debido a su enfermedad aguda. Tres adultos fueron readmitidos: dos por mala higiene corporal que provocó infecciones superficiales de la herida y el tercero que experimentó alguna dehiscencia de la herida al realizar un esfuerzo. El niño que no se sometió a un injerto de piel tuvo alguna pérdida de piel del eje ventral que curó por segunda intención (Tabla 2).
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Se realizó un seguimiento de todos los pacientes, desde 6 hasta 30 meses; el seguimiento más corto se debe a la elección del paciente después de un cumplimiento deficiente (tabla 3). Todos los pacientes informaron una función urinaria muy mejorada, en particular con respecto a la micción de pie, que todos se sintieron capaces de lograr después de la cirugía. La sensación sobre los injertos varió significativamente. Ninguno informó infecciones del tracto urinario o recurrencia de BXO. Las adolescentes y los adultos informaron erecciones efectivas e indoloras, y las pocas que eran sexualmente activas pudieron lograr una penetración vaginal efectiva e indolora (Figuras 4 y 5). Ningún pene enterrado volvió a aparecer y todos los pacientes manifestaron estar satisfechos o muy felices con el resultado.
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4. Discusión
La claridad en el enfoque del manejo del pene enterrado se ve obstaculizada por el uso confuso de terminología intercambiable para describir la condición. Un pene se puede denominar enterrado, palmeado, oculto, discreto o atrapado. El micropene es una afección completamente distinta con características etiológicas y anatómicas separadas y se debe tener cuidado de confundir las diferentes patologías. Además de los cambios en el eje hipotalámico-pituitario-gonadal, los pacientes con micropene carecen de la longitud coroporal normal que se observa en el pene enterrado. La clasificación de Maizels et al. es ampliamente conocido, particularmente en referencia al pene enterrado pediátrico, e identifica el pene enterrado como uno de los tres subgrupos de pene oculto, junto con palmeado y atrapado. El pene enterrado se define como un pene de tamaño normal que se oculta dentro del tejido púbico debido a la falta de fijación de la piel en la base del pene.Por el contrario, un pene atrapado es secundario a la formación de cicatrices después de una cirugía del pene, como la circuncisión, y el pene palmeado es el resultado de la desaparición del ángulo penoescrotal debido a una extensión anormalmente distal de la piel escrotal sobre la superficie ventral del pene. Elder aclara su definición de pene enterrado (usado indistintamente con pene oculto) en niños como causado por una inelasticidad de la fascia de dartos en la infancia y por abundante grasa en la pared abdominal en niños mayores. Oh et al. distinguir aún más entre el pene oculto y enterrado, afirmando que la etiología del pene oculto radica en una deficiencia de la piel del pene o en la inelasticidad de la fascia de dartos. Por el contrario, el pene enterrado es secundario a una mala fijación de la piel del pene en la base del pene oa un exceso de grasa suprapúbica. El consenso general es, por lo tanto, que el pene enterrado en la infancia es principalmente una afección congénita que también se puede ver con cicatrices poscircuncisión.
Ehrlich y Alter sugieren que el término pene enterrado para adultos se refiere a un eje del pene que es enterrado debajo de la superficie de la piel prepúbica ya un pene que está parcial o totalmente oscurecido debido a la obesidad o la circuncisión imprudente. El pene enterrado adulto se ve en gran medida como una condición adquirida con una fisiopatología diferente a la de los niños, aunque algunos autores consideran que algunas formas más leves de bandas disgénicas de dartos fasicales pueden no estar presentes hasta la edad adulta, lo que desdibuja un poco la distinción. Warren sostiene que mientras que en los niños el exceso de grasa es solo un factor que contribuye a la invasión del pene, es causal en los hombres. El aumento de peso masculino afecta preferentemente a la región abdominal y suprapúbica, y esta grasa, una vez presente, es difícil de perder mediante dieta o ejercicio. La fijación del pene al pubis da como resultado una aparente pérdida de longitud a medida que aumenta el tamaño de la almohadilla de grasa suprapúbica. Esta grasa envolvente fomenta un ambiente húmedo ideal para el crecimiento bacteriano que da como resultado un ciclo de infecciones que resulta no solo en la contractura de la piel que rodea el pene distal, sino también en el reclutamiento de piel prepúbica para invaginar el eje, creando una cicatriz circular que atrapa el pene. Las infecciones se ven agravadas por la presencia de diabetes y sus secuelas. La inflamación del tejido circundante a través del linfedema genital y las cicatrices inducidas por traumatismos o circuncisiones sirven para promover y perpetuar dichos procesos.
En la actualidad, no parece haber datos confiables sobre la incidencia de pene enterrado en adultos, y es Es probable que el número de pacientes con esta afección sea mucho mayor que la población que se presenta al hospital. Ningún valor de IMC específico está relacionado con la probabilidad de tener un pene enterrado. Con la obesidad cada vez más prevalente en todo el mundo, esta es una condición que inevitablemente estará presente con mayor frecuencia para el tratamiento. Ciertamente, los síntomas de dirección incontrolada del flujo de la micción, disfunción sexual severa con erecciones dolorosas e incapacidad para lograr la penetración vaginal, además de la incapacidad para mantener una higiene básica o visualizar el pene, probablemente también resulten en comorbilidades psicológicas complejas. Sin embargo, la intervención quirúrgica debe emprenderse con precaución: está establecido que los pacientes obesos tienen un alto riesgo de complicaciones, particularmente en presencia de diabetes, con rotura de la herida, infección y complicaciones postoperatorias sistémicas. El papel del asesoramiento preoperatorio para abordar las consecuencias psicológicas de esta afección y preparar a los pacientes para las intervenciones posoperatorias es tremendo y no debe pasarse por alto.
El tratamiento para el pene enterrado debe tener como objetivo restaurar un pene estético y funcional. La amplia variedad de enfoques para corregir este problema refleja las diferentes percepciones de la etiología. Tras revisar nuestros resultados y métodos, adaptamos retrospectivamente los algoritmos de tratamiento establecidos para crear una única vía común para el pene enterrado en niños y adultos (Figura 1). A través de la comparación con la literatura actual, se puede ver que cada etapa sigue una comprensión lógica de las patologías subyacentes en el pene enterrado. La disección del dartos y la fascia de Buck con división de la cuerda se realiza con frecuencia, aunque el abordaje de la disección varía, y algunos médicos prefieren hacer incisiones en la unión penopúbica o penoescrotal con disección distal para liberar el eje, algunos trabajando en sentido proximal y otros usando una combinación. En nuestra experiencia, la liberación de distal a proximal permite una visualización clara y segura del plano de disección y de las estructuras neurovasculares, adherencias y cuerdas. Algunos médicos inducen erecciones artificiales con solución salina para determinar si la liberación de adherencias es adecuada, pero no lo hemos adoptado en nuestra práctica.
Borsellino sostiene que la clave para la corrección es la liberación de los dartos anormales y la fijación de la piel del pene a la fascia de Buck. El refuerzo en los ángulos penoescrotal y penopúbico se practica ampliamente, aunque el abordaje (mediante incisiones punzantes o disección), el número de suturas (de 2 a 4) y la colocación de suturas (90 grados, 120 grados y 180 grados de separación) varían entre clínicos. Consideramos que la colocación de tres suturas en ángulos de 120 grados es suficiente para el soporte y el posicionamiento del pene.
La escisión del exceso de grasa se reserva en gran medida para pacientes adultos. Si bien la liposucción y la lipectomía púbica se han descrito en el tratamiento del pene enterrado pediátrico, creemos que la eliminación de grasa en los niños es en gran medida innecesaria porque a una edad temprana, la obesidad se puede autocorregir con ejercicio juicioso y consejos dietéticos. Joseph sostiene que la extirpación de la grasa suprapúbica en los niños no da resultados satisfactorios porque la posición anormal de los cuerpos corporales permanece, mientras que otros simplemente afirman que la extirpación es innecesaria y puede causar una repisa antiestética en los niños. Entendiendo que el exceso de grasa suprapúbica y abdominal es un agente causante y perpetuador significativo en el pene enterrado de un adulto, eliminar al menos algo de grasa es clave para un resultado exitoso. La práctica varía desde la liposucción, reconocida como relativamente ineficaz por sí sola, hasta la lipectomía monsincisional, la lipectomía suprapúbica, la paniculectomía y la abdominoplastia a través de una serie de enfoques diferentes. El cierre también varía desde el anclaje de la fascia del recto hasta el periostio púbico, pasando por el ligamento suspensorio, pasando por la suspensión de la base superficial de la fascia del pene hasta la fascia abdominal profunda. Hemos descubierto que después de una lipectomía suprapúbica, un simple cierre en capas trata la grasa que recubre inmediatamente el dorso del pene, permite eliminar un peso significativo de tejido y permite un cierre de la piel sin tensión para reducir el riesgo de rotura de la herida. Al igual que otros médicos, el uso de una incisión en «W» evita de manera importante una línea central de tensión en la herida abdominal.
Finalmente, la cobertura del pene se ha logrado mediante diferentes combinaciones y permutaciones. Si no hay piel del eje del pene se identifica como anormal, el cierre directo puede ser posible. En nuestra serie, el único paciente adecuado para el cierre directo encontró rotura de la herida, lo que sugiere que la piel del pene en los individuos afectados puede no ser saludable incluso si parecen normales a nivel macroscópico. Z-plastias se puede utilizar, en particular para la corrección de las membranas penoescrotales, al igual que el reclutamiento de tejido local y colgajos. Los injertos de piel se favorecen cada vez más a pesar de las preocupaciones sobre la contractura y las complicaciones. o injertos de piel de espesor total, o si deben aplicarse en forma de espiral o no espiral para ayudar a la toma del injerto. Aplicamos injertos de espesor total a pequeños defectos, particularmente en niños, de manera directa no espiral sobre la superficie ventral del pene y no han encontrado ninguna pérdida de injerto, y nuestros pacientes no han reportado restricción funcional. Nuestro uso de injerto de lámina de espesor dividido fenestrado a mano para áreas más grandes ha cicatrizado bien y estéticamente con una recreación anatómica del rafe de la línea media. La fenestración manual no siempre es necesaria ya que las múltiples suturas de acolchado que forman parte de la férula interna permiten el drenaje de líquidos. El uso de amarres de lana proflavina, pegamento de fibrina, sistemas de presión negativa y espuma sugiere que es útil un apósito que ejerza presión sobre el injerto o la piel reemplazada. Nuestra experiencia de amarres de lana empapada con proflavina en injertos en todo el cuerpo es muy positiva y aceptable para los pacientes en el período postoperatorio. El catéter permite un mejor cuidado posterior en el postoperatorio, con Co-amoxiclav como nuestra cubierta antibiótica preferida.
5. Conclusión
El pene enterrado es una afección difícil de tratar tanto en niños como en adultos. La clasificación de pene enterrado es confusa porque el mismo término se aplica a una afección congénita que afecta a los niños debido a bandas fibrosas disgénicas que a una afección adquirida en adultos con raíces en la obesidad. Sin embargo, existe un espectro que vincula estos polos con la circuncisión, un factor causante tanto en adultos como en niños, y la posibilidad de que las deformidades congénitas leves no se presenten hasta la edad adulta, cuando otros factores, como la obesidad, el trauma o la infección, pueden ocurrir y agravar la afección. . Con la perspectiva cada vez mayor de una población de pacientes más obesos, es probable que los cirujanos plásticos, pediátricos y urológicos encuentren esta afección poco común con más frecuencia.Sin consenso sobre cuándo debe corregirse un pene enterrado en la infancia y sin un paradigma universalmente aceptado para el tratamiento quirúrgico de los adultos, se requiere más trabajo para desarrollar nuestra comprensión de esta afección que conlleva una morbilidad física y psicológica significativa. Presentamos un algoritmo de tratamiento modificado para unificar y agilizar la práctica tanto en adultos como en niños.
El reconocimiento temprano del pene enterrado es ciertamente la clave para un tratamiento rápido, al igual que la conciencia local y regional de la prestación de servicios reconstructivos. A estos pacientes a menudo se les deja perder el peso deseado para ver el efecto del encogimiento de la piel y la administración de anestesia segura, lo que puede hacer que los pacientes esperen durante años el tratamiento, agravando así sus quejas existentes. Es muy probable que las unidades que ofrecen servicios reconstructivos tengan que tratar a estos pacientes que todavía tienen obesidad mórbida si están en condiciones de anestesia para resolver sus problemas importantes relacionados con la función y la forma.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.