E. El periostio y su relación con las epífisis, metáfisis y diáfisis
Se reconoce ampliamente que el periostio desempeña un papel importante en la formación de hueso cortical mediante el mecanismo intramembranoso. Está compuesto por una capa fibrosa externa y una capa interna osteogénica o cambial. Sin embargo, menos apreciado es el hecho de que el periostio también tiene un papel de apoyo importante en relación con la estabilidad en la unión fisario-metafisaria, así como un papel en la aplicación de fuerzas de tracción apropiadas a la fisis durante los años de crecimiento. La capa fibrosa externa del periostio pasa más allá de la fisis y se adhiere al cartílago epifisario. Sirve como una capa continua desde el cartílago epifisario del extremo proximal de un hueso largo hasta el cartílago epifisario del extremo distal de ese hueso.
El periostio está adherido de manera bastante floja al hueso cortical subyacente en el niño en desarrollo. Las razones de esto se relacionan con las diferentes tasas de crecimiento dentro del propio hueso y dentro del periostio. El hueso crece por aposición de tejido en cada extremo, pero se ha demostrado que el periostio crece uniformemente en toda su longitud mediante mecanismos de células intersticiales (364). Además, un extremo de cualquier hueso largo crece más rápidamente que el extremo opuesto. La unión suelta del periostio al hueso subyacente permite que los mecanismos de crecimiento diferencial se produzcan simultáneamente sin dificultad. El crecimiento intersticial del periostio también sirve para mantener la relación de las inserciones musculares con el periostio, un hecho que sería mucho más difícil si el periostio en sí creciera solo en sus extremos proximal y distal. La capa fibrosa externa del periostio es continua desde el cartílago epifisario hasta el cartílago epifisario, mientras que la capa osteogénica interna a menudo es discontinua en la región de la zona de corte metafisario, particularmente donde esta zona está bastante inclinada. El periostio se adhiere firmemente al hueso en crecimiento en cualquiera de los extremos epifisarios. Lacroix indica que la única área entre estas regiones en la que el alargamiento perióstico y el alargamiento óseo son iguales es en el llamado «punto nulo» del crecimiento perióstico, que está más alejado de la placa de crecimiento más activa y más cercano al crecimiento menos activo. placa (204). Esto ocurriría, por ejemplo, en la tibia a aproximadamente el 35% de la longitud tibial por encima de la placa de crecimiento porque solo el 35% del crecimiento tibial ocurre en el extremo distal del hueso.
El soporte extrínseco que el periostio proporciona a la placa de crecimiento en la periferia del surco de la región de Ranvier es considerable. John Poland, en su tratado clásico sobre fracturas de la placa de crecimiento epifisaria, informa de un experimento de John Wilson en la década de 1820 en el que se aplicaron pesos a muestras anatómicas de fémures humanos distales de la niñez (273). Cuando se extrajeron los tejidos periósticos circunferenciales de la región de la placa de crecimiento, la cantidad de peso necesaria para desalojar la epífisis de la metáfisis fue de sólo una quinta tan grande como cuando los tejidos estaban intactos. Los tejidos periósticos y pericondriales proporcionan un apoyo estructural considerable. Amamilo y colaboradores también demostraron que se necesitaba una fuerza consistentemente mayor en ratas para producir un desplazamiento epifisario con el periostio intacto (5). Alexander (4) documentó la aparición de fracturas epifisarias radiales distales en los momentos de crecimiento más rápido e implicó cambios en las características mecánicas de las fisis abiertas en diferentes edades.
Los músculos y tendones están unidos directamente al periostio en el crecimiento niño en lugar de al hueso cortical subyacente. Sin embargo, hay un cambio distintivo en los adultos, en quienes el periostio es mucho más delgado, se adhiere firmemente a la corteza subyacente y muestra fibrillas de músculos y tendones que lo atraviesan para obtener una unión directa a la corteza subyacente mediante fibras de Sharpey.
Se ha postulado que existe un fuerte efecto de manga perióstica fibroelástica sobre la fisis que no solo aplica un cierto grado de tensión a través de ella, sino que puede servir como freno para el crecimiento longitudinal sin restricciones. y se sigue demostrando que la división circunferencial de la manga perióstica, especialmente si se realiza cerca de las regiones metafisaria-epifisaria, permitirá un mayor crecimiento longitudinal de esos huesos (61, 80, 151). Lo que no está claro, sin embargo, es si el aumento del crecimiento se debe a la disminución de la restricción mecánica durante el tiempo que el manguito perióstico es discontinuo o debido a un aumento de la vascularización en la región perieepifisaria que se produce rs como consecuencia de una lesión y durante la fase de reparación. La ausencia de crecimiento excesivo cuando se hicieron cortes longitudinales en el periostio apoya los efectos mecánicos (80). Una división hemicircunferencial medial del periostio tibial proximal conduce a un crecimiento excesivo medial y una deformación en valgo (64, 164).Cuando la extracción perióstica se realizó circunferencialmente en tiras de 4 mm de ancho, en la región de la diáfisis media de ratas de 4 semanas de edad, se observó un crecimiento excesivo, pero fue mínimo: solo un 1,5% mayor que el lado opuesto (119). Haasbeek y col. han demostrado que, cuando el periostio está engrosado junto a una fisis, sirve como atadura para causar una deformidad angular (134). Demostraron el fenómeno en dos casos clínicos y de forma experimental. En resumen, se muestra que el periostio afecta el crecimiento de las fisis mecánicamente porque las envuelve y las inserta más allá de ellas en el cartílago epifisario. Cuando se reduce la tensión perióstica, aumenta el crecimiento óseo longitudinal, y cuando se aumenta la tensión, el crecimiento se ralentiza ligeramente.