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G & H ¿Existe un grupo particular de pacientes que tienen un alto riesgo de esofagitis inducida por píldoras?

JWK La mayoría de los pacientes que desarrollan esofagitis inducida por píldoras reciben antibióticos para una serie de afecciones comunes, incluidas infecciones del tracto urinario y faringitis estreptocócica. Creo que los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidades de desarrollar esofagitis inducida por píldoras que reciben los mismos medicamentos que los pacientes más jóvenes. Los pacientes con cardiomegalia con agrandamiento de la aurícula izquierda parecen estar predispuestos a la enfermedad porque la aurícula izquierda puede comprimir el esófago. Aquellos que tienen trastornos de la motilidad esofágica de cualquier tipo parecen estar predispuestos, aunque esto no está del todo claro en los informes de casos en la literatura.

La cantidad de píldoras que se toman no se ha correlacionado con la esofagitis. La probabilidad de lesión tiene más que ver con las píldoras específicas que se toman y la postura en la que el paciente las toma habitualmente, así como si se lleva o no una cantidad significativa de agua con ellas. El contenido de ciertas píldoras es simplemente más cáustico. Muchos de los antibióticos son intrínsecamente dañinos si permanecen en contacto con la mucosa. Por otro lado, las terapias con una gran cantidad de píldoras, como las formulaciones de mesalamina para la enfermedad inflamatoria intestinal, no se relacionan necesariamente con la esofagitis inducida por píldoras porque no tienen las mismas propiedades cáusticas.

Se debe recordar a los pacientes que cualquier pastilla, particularmente las pastillas más cáusticas que se ha informado frecuentemente que causan este tipo de lesiones, deben tomarse en posición vertical, con un vaso de agua lleno y no inmediatamente antes de acostarse. Esto contrasta con la forma en que a menudo se administran las píldoras a las personas enfermas, donde el paciente está en la cama, se apoya sobre un codo, toma la píldora y luego se vuelve a dormir. Este escenario está diseñado para causar problemas, y los pacientes que ya están enfermos no necesitan ningún problema adicional.

G & H ¿Puede describir los síntomas y la presentación típicos de un paciente con esofagitis inducida por píldoras?

JWK El paciente típico toma una píldora, tal vez sin mucha agua, justo cuando se acuesta. Dos horas después, desarrollan un dolor en el pecho que aumenta rápidamente. Este dolor puede ser continuo y a menudo se agrava al tragar. Dura unos días y mejora gradualmente. En casos más graves, es posible que los pacientes no puedan comer durante un período de tiempo. Pueden requerir soporte de líquidos por vía parenteral o alimentación. Algunos casos se complican por estenosis, hemorragia o incluso perforación. Sin embargo, este escenario es bastante poco común.

G & H ¿Pueden los pacientes con esofagitis inducida por píldoras tomar otros medicamentos orales para aliviar sus síntomas?

JWK Si los pacientes aún pueden tragar sin demasiado dolor, no hay ninguna razón por la que no puedan tomar medicamentos por vía oral, aunque se les debe recomendar que traguen con un vaso de agua lleno y que permanezcan en posición vertical. Nunca se ha definido qué tan bien los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o incluso los narcóticos alivian el dolor inducido por la esofagitis en pastillas. Los analgésicos tópicos, como la xilocaína viscosa administrada con moderación, pueden brindar cierto alivio y se han utilizado con éxito en algunos casos notificados. Los pacientes también han sido tratados con agentes antisecretores, antiácidos, Gaviscon y sucralfato para reducir la exposición de la mucosa lesionada a los ácidos refluidos.

G & H ¿Qué ¿Son los medicamentos específicos más propensos a causar esofagitis inducida por píldoras?

Los antibióticos JWK representan aproximadamente la mitad de los casos notificados. La lista de antibióticos específicos es muy larga y está encabezada por la doxiciclina. La doxiciclina está formulada como una cápsula relativamente grande, lo que puede explicar parcialmente su tendencia a causar lesiones. Afortunadamente, los antibióticos rara vez causan lesiones complicadas.

Por el contrario, se ha informado que los AINE causan muchas menos lesiones, pero la mayoría de esos casos tienen complicaciones. Con los antibióticos, un recuento reciente de casos notificados fue de más de 500, pero solo 7 de estos casos se complicaron por hemorragia. En comparación, se han reportado menos de 200 casos totales de lesiones inducidas por AINE, pero 22 de ellos se complicaron por hemorragia.

Se ha informado que muchos otros medicamentos causan lesiones, pero el más importante en términos de gravedad son las bisfosfatasas, en particular el alendronato (Fosamax, Merck). Esta píldora ha causado más estenosis que cualquier otro medicamento oral. Un recuento reciente mostró 127 casos de esofagitis inducida por píldoras informados en asociación con este medicamento, y 26 de esos casos se complicaron por estenosis. Si un paciente desarrolla una lesión relacionada con el alendronato, existe una probabilidad aproximada del 20% de desarrollar una estenosis, como se informa en la literatura.Curiosamente, no ha habido tantos informes de esofagitis inducida por alendronato en los últimos 5 o 6 años como durante la segunda mitad de la década de 1990. El sesgo de notificación podría explicar parte de la disminución de los casos notificados, pero todavía se prescribe ampliamente. Hay varios otros factores que pueden influir en su frecuencia reducida de lesiones. En primer lugar, creo que los médicos son conscientes de la potencial caustificación del agente, han enfatizado la importancia de tomarlo de la manera adecuada y están evitando su uso en pacientes con problemas esofágicos subyacentes. Además, es posible que el fabricante haya reformulado o rediseñado la tableta para que sea menos probable que se pegue en el esófago.

Algunos de los otros medicamentos que causaron las lesiones más graves en el pasado parecen ser menos preocupantes actualmente también. La literatura de las décadas de 1970 y 1980 informó sobre muchas estenosis asociadas con las tabletas de cloruro de potasio y con la quinidina, pero estos agentes ya no se administran con tanta frecuencia.

G & H Do los pacientes con esofagitis inducida por píldoras alguna vez desarrollan síntomas crónicos o recurrentes?

JWK Es muy poco común que los pacientes desarrollen síntomas crónicos a menos que tengan estenosis. La recurrencia también es rara. Los pacientes con riesgo de recurrencia son aquellos que no pueden tomar pastillas con suficiente agua, no pueden tragar mucha agua, no pueden sentarse para tomar las pastillas o tienen anomalías estructurales en el esófago o compresiones del esófago. Estos pacientes tienen un alto riesgo y requieren enfoques inventivos para evitar la recurrencia. Las pastillas trituradoras las esparcirían por un área grande pero no evitarían necesariamente el problema del contacto prolongado con la mucosa. Los medicamentos alternativos menos cáusticos pueden ser una opción. Es posible que se requieran formulaciones intravenosas, sublinguales, intrarrectales o subcutáneas para solucionar el problema en algunos pacientes.

G & H ¿Cuáles son las preocupaciones futuras con respecto al tratamiento esta población de pacientes?

JWK Creo que las tendencias son positivas. Actualmente veo este problema menos que en el pasado y creo que se debe a varios factores. Los médicos han aprendido a reconocer la esofagitis inducida por píldoras, por lo que no envían a los pacientes a los gastroenterólogos tanto como antes. Además, las lesiones no ocurren con tanta frecuencia porque algunos de los medicamentos más fuertemente asociados han sido retirados del mercado o se utilizan con menos frecuencia. Es probable que los fabricantes hayan prestado algo de atención a este problema y hayan diseñado píldoras que tienen menos probabilidades de causar estas complicaciones. Por último, creo que los pacientes han recibido una mejor educación para tomar sus pastillas correctamente. Por todas estas razones, la esofagitis inducida por píldoras está disminuyendo constantemente en incidencia.