Anormalidades de laboratorio
La hiperpotasemia, hiponatremia e hipocloremia representan las anomalías químicas séricas más constantes entre los perros con hipoadrenocorticismo, en particular hipoadrenocorticismo primario (1,2 , 10, 11, 28, 29). Estos cambios pueden ocurrir de forma independiente o conjunta. La hiperpotasemia ocurre hasta en el 95% de los perros con hipoadrenocorticismo primario y en ninguno de los perros con hipoadrenocorticismo secundario (1). La hiponatremia ocurre hasta en el 86% de los perros con hipoadrenocorticismo primario y hasta en el 34% de los perros con hipoadrenocorticismo secundario (1,10). En 506 perros con hipoadrenocorticismo, los niveles de sodio sérico oscilaron entre lo normal (142-155 mmol / L) y disminuyeron severamente a 106 mmol / L; el sodio sérico medio fue 128 mmol / L (1). El potasio sérico en estos perros varió de normal (4,1 a 5,5 mmol / L) a un aumento grave de 10,8 mmol / L; la media midió 7.0 mmol / L (1). En el mismo grupo de perros, no se informó ni hipopotasemia ni hipernatremia (1). La hipocloremia ocurre con frecuencia (40%) ya que los niveles de cloruro sérico a menudo son paralelos a los niveles séricos de sodio. Las pérdidas de cloruro se producen por vía renal y gastrointestinal (1).
En el hipoadrenocorticismo primario, la hiperpotasemia y la hiponatremia se deben principalmente a la deficiencia de aldosterona, que provoca que los riñones no conserven el sodio y excreten potasio (1,6, 7,8). En el hipoadrenocorticismo secundario, la hiponatremia se debe a pérdidas gastrointestinales e inapetencia. El efecto más deletéreo de la hiperpotasemia se produce en el tejido miocárdico, donde la hiperpotasemia provoca una disminución de la excitabilidad del miocardio, una conducción más lenta y una parada cardíaca (1,6,7,9). La pérdida renal de sodio se acompaña de pérdida renal de agua, aunque la pérdida de agua puede exacerbarse por pérdidas gastrointestinales. Estos mecanismos conducen al agotamiento de las reservas corporales de sodio, con graves disminuciones en el volumen de líquido extracelular (1,6,7). Se produce hipovolemia progresiva, hipotensión, disminución del gasto cardíaco, disminución de la perfusión tisular y disminución de la tasa de filtración glomerular (1,6,7).
La proporción normal de sodio a potasio se encuentra entre 27: 1 y 40: 1 (1 , 2,11). Los perros con hipoadrenocorticismo primario con frecuencia (95%) muestran proporciones < 27: 1 y, a veces, < 20: 1 (1,2,11 ). Las proporciones < 15: 1 sugieren fuertemente hipoadrenocorticismo en lugar de otros trastornos que pueden hacer que la proporción disminuya, aunque el diagnóstico aún debe confirmarse con una prueba de estimulación con ACTH (31).
La hiperpotasemia, la hiponatremia, la hipocloremia y la disminución de la proporción de sodio a potasio representan los cambios de electrolitos clásicos entre los perros de Addison, por lo que el hipoadrenocorticismo debe estar en la lista diferencial en estos pacientes. Sin embargo, estas anomalías electrolíticas no son patognomónicas de hipoadrenocorticismo. Los diferenciales para hiponatremia y / o hiperpotasemia incluyen aumento de la pérdida de sodio con vómitos, diarrea, enfermedad gastrointestinal grave (incluida perforación duodenal y torsión gástrica), enfermedad renal y del tracto urinario (incluida insuficiencia renal aguda intrínseca, insuficiencia renal terminal, uroabdomen, diuresis obstructiva), insuficiencia hepática grave, parasitismo (pseudohipoadrenocortismo por tricocéfalos), insuficiencia cardíaca congestiva, derrame pleural (quilotórax), acidosis metabólica grave como cetoacidosis diabética, acidosis respiratoria grave, lesión por aplastamiento tisular o lesión por reperfusión, embarazo o artefacto (hemólisis especialmente en Akitas, trombocitosis, leucocitosis severa, lipemia) (1,8,32). Los antecedentes, los hallazgos del examen físico y otros diagnósticos deberían ayudar a disminuir el tamaño de esta formidable lista diferencial.
Los electrolitos normales no excluyen la posibilidad de hipoadrenocorticismo. Algunos perros con hipoadrenocorticismo primario (hipoadrenocorticismo atípico) y más perros con enfermedad de Addison secundaria muestran electrolitos normales, ya que el hipoaldosteronismo conduce a la mayoría de las anomalías electrolíticas observadas. El médico debe mantener un índice de sospecha de hipoadrenocorticismo entre este subconjunto de perros.
La azotemia prerrenal es el resultado de la disminución de la perfusión renal y la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) (1,6,7). Puede ocurrir un aumento de BUN secundario a hemorragia gastrointestinal, y esto puede causar un aumento de BUN en proporción a la creatinina. La azotemia prerrenal está presente en la mayoría (66% a 95%) de los perros con hipoadrenocorticismo primario en el momento del diagnóstico inicial (1,2,10,11,28). Se informa hiperfosfatemia en el 66-85% de los perros con hipoadrenocorticismo primario (2,28). Esto probablemente se deba a una disminución de la TFG y una disminución de la excreción renal de fósforo inorgánico, secundaria a la hipovolemia.
Lo ideal es obtener una muestra de orina antes de la fluidoterapia. En un perro con azotemia prerrenal, la densidad de la orina debe ser normal o estar aumentada (> 1.030).Un perro con insuficiencia renal primaria e hiperazoemia renal suele mostrar una densidad urinaria específica entre 1,008 y 1,020. Un número sustancial (60% a 88%) de perros de Addison muestra una disminución de la capacidad de concentración urinaria, con un peso específico de la orina < 1,030 (1,2,10,11). La pérdida crónica de sodio en la orina puede conducir a un lavado de la médula renal, lo que puede resultar en la pérdida del gradiente de concentración medular normal, diluyendo así la orina (1,6,7). Se podría esperar que un perro de Addison tuviera una densidad urinaria más alta, ya que se cree que la azotemia en el hipodrenocorticismo es prerrenal (1,6,7). La azotemia, junto con la densidad urinaria diluida, sugiere insuficiencia renal intrínseca, que es un diferencial importante para el hipoadrenocorticismo y tiene un pronóstico muy diferente. En los perros de Addison, el BUN y la creatinina a menudo mejorarán fácil, rápida y completamente con el soporte de líquidos intravenoso y el reemplazo hormonal adecuados. Si esto no ocurre, surge la preocupación de que el soporte de líquidos sea insuficiente, un problema renal intrínseco primario y concurrente o daño renal secundario a hipovolemia e hipoperfusión renal.
La falta de aldosterona afecta la capacidad del túbulo renal para excretar iones de hidrógeno (1, 4, 6, 7). Esta anomalía, junto con hipovolemia, hipotensión e hipoperfusión, contribuye a la acidosis metabólica en algo menos del 50% de los perros con hipoadrenocorticismo (1,10,28). La mayoría de los perros muestran acidosis metabólica de leve a moderada con un nivel de bicarbonato sérico de 13 a 17 mmol / L. Un número menor (< 10%) muestra acidosis metabólica grave (bicarbonato sérico 9-12 mmol / L) (1). La acidosis metabólica leve a moderada generalmente se resuelve con un mejor volumen circulante y perfusión, aunque en casos severos también puede ser necesario complementar los líquidos con bicarbonato. La acidosis metabólica exacerba aún más la hiperpotasemia, ya que provoca un desplazamiento del potasio del espacio intracelular al espacio extracelular a cambio de iones de hidrógeno (1,6,7,9). La acidosis metabólica severa puede contribuir a problemas adicionales con la función cardiovascular, incluida la disminución del gasto cardíaco, la disminución de la presión arterial, la disminución del flujo sanguíneo hepático y renal y la disminución de la contractilidad cardíaca (33). La acidosis metabólica grave puede predisponer al corazón a arritmias ventriculares (33).
Se produce un aumento del calcio sérico total hasta en un 30% de los perros con hipoadrenocorticismo (1,2,11,28). El calcio ionizado puede aumentar o no (1). El desarrollo de hipercalcemia parece estar correlacionado con aquellos perros que desarrollan hiperpotasemia y presentan deshidratación severa (1,2). El mecanismo de la hipercalcemia aún no se comprende por completo, pero puede ser el resultado de una combinación de factores, que incluyen hemoconcentración, disminución de la tasa de filtración glomerular y disminución de la excreción renal de calcio (1,2,11). La hipercalcemia en los perros de Addison generalmente no causa signos clínicos y se resuelve rápidamente después del inicio de la fluidoterapia intravenosa y el reemplazo hormonal (1,2,11). Por lo general, no se requiere el uso de medicamentos específicos como furosemida o pamidronato para promover la calciuresis. Los diagnósticos diferenciales importantes para la hipercalcemia incluyen neoplasia, hiperparatiroidismo primario, insuficiencia renal, toxicosis por vitamina D, hipercalcemia de perros en crecimiento y enfermedad granulomatosa (1,2,11). Entre las enfermedades que causan hipercalcemia, el hipoadrenocorticismo parece ser la segunda en frecuencia, después de la malignidad (1,11). Estas enfermedades pueden tener signos clínicos superpuestos, por lo que el hipoadrenocorticismo debería estar en la lista diferencial en cualquier perro con hipercalcemia.
Estimaciones de hipoglucemia (glucosa en sangre < 3,92 mmol / L) varían, pero puede desarrollarse hasta en un 22% de los perros con hipoadrenocorticismo primario y hasta en un 43% de los perros con enfermedad de Addison secundaria (1,10,28). Los signos clínicos atribuibles a la hipoglucemia, como convulsiones u obnubilación mental, parecen ser raros incluso en aquellos pacientes con hipoglucemia documentada (1,11). Los glucocorticoides aumentan las reservas de glucógeno hepático y aumentan la producción de glucosa por gluconeogénesis. Los diagnósticos diferenciales importantes para la hipoglucemia incluyen sepsis, enfermedad hepática, inanición o mala digestión grave, hipoglucemia de cachorros, hipoglucemia de perros de caza, tumores pancreáticos secretores de insulina, otras neoplasias, sobredosis de insulina y artefactos. Los perros con hipoadrenocorticismo pueden experimentar sepsis concurrente, particularmente secundaria a ulceración gastrointestinal severa y translocación bacteriana.
Se informa hipoalbuminemia de moderada a severa en 17% a 39% de los perros con hipoadrenocorticismo (1,2,11). La síntesis de albúmina alterada, la falta de ingesta de nutrientes por anorexia, la pérdida gastrointestinal y la absorción deficiente de nutrientes pueden ser factores contribuyentes (11). Otras categorías amplias de hipoalbuminemia incluyen la disminución de la síntesis hepática o la pérdida a través de los riñones o el tracto gastrointestinal.Un estudio reciente señaló que los niveles de albúmina sérica fueron significativamente más bajos en perros con hipoadrenocorticismo deficiente en glucocorticoides que en perros con hipoadrenocorticismo deficiente en mineralocorticoides (22).
Aumentos de leves a moderados en la alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST). ) puede ocurrir en 30% a 50% de los casos (1,2,10,11,28). La causa subyacente sigue siendo desconocida, pero puede resultar de un gasto cardíaco deficiente, hipotensión y una mala perfusión tisular (2,10,11,28). Alternativamente, estos cambios pueden resultar de una hepatopatía concurrente atribuible a una enfermedad inmunomediada (1). Se puede sospechar una hepatopatía concurrente mediada por el sistema inmunitario si hay hipoglucemia, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia. Este último está presente en el 17,5% de los perros con hipoadrenocorticismo (1). En un perro con azoemia renal y aumento de las enzimas hepáticas, una enfermedad infecciosa como la leptospirosis sería una consideración.
La anemia leve, normocítica, normocrómica no regenerativa es común (21% a 25% de los casos) (1,2 , 10,22). La anemia leve puede ser secundaria a la supresión de la médula ósea por falta de glucocorticoides. En algunos casos, particularmente aquellos con sangrado gastrointestinal abundante, la anemia puede ser severa, es decir, PCV < 20%. Sin embargo, si existe una deshidratación severa, la hemoconcentración puede enmascarar la anemia hasta que el volumen circulante y el estado de hidratación se hayan restaurado.
El recuento total de glóbulos blancos generalmente permanece en el rango normal, pero puede variar de normal bajo a levemente aumentado (1). Un recuento de glóbulos blancos levemente aumentado puede resultar de una infección concurrente. El recuento de eosinófilos puede estar disminuido, normal o aumentado, al igual que el recuento absoluto de linfocitos. La eosinofilia absoluta existe en alrededor del 10% al 20% de los casos (1, 2, 10, 11, 28). La linfocitosis absoluta ocurre en el 10% al 13% de los pacientes (1, 2, 10, 28). Se esperaría que un perro enfermo y estresado sin hipoadrencocorticismo muestre un leucograma de estrés (linfopenia, eosinopenia). Aunque no es una característica constante de los pacientes de Addison, la falta de un leucograma de estrés proporciona una pista valiosa para identificar a estos sospechosos, particularmente en perros con deficiencia de glucocorticoides. Los eosinófilos y / o linfocitos normales o aumentados en un perro enfermo deben impulsar al médico a considerar la enfermedad de Addison.