Discusión
Considerando la relativa rareza de las radiculopatías C8-T1 en comparación con el síndrome del túnel cubital, 123 sospechamos que existe una disparidad paralela en la experiencia con estas condiciones entre los cirujanos de columna. Las manifestaciones clínicas superpuestas complican aún más el diagnóstico.236 Con respecto a la disfunción motora, muchos recursos educativos (libros de texto, artículos de revisión, sitios web, etc.) o tablas y figuras que se encuentran en ellos describen poco más que los patrones «clásicos» de agarre / flexor y abductor de dedos. debilidad para las lesiones C8 y T1, respectivamente.569101112 Este enfoque simplista es insuficiente para la diferenciación de las radiculopatías C8-T1 y el síndrome del túnel cubital. Las complejidades de la anatomía del nervio cubital son fundamentales para llegar al diagnóstico correcto y para el uso adecuado de estudios de diagnóstico como como EMG, NCS y resonancia magnética. Realizamos este estudio para evaluar la capacidad de los cirujanos de columna para diferenciar las radiculopatías C8-T1 del síndrome del túnel cubital.
Nuestros resultados sugieren que incluso aquellos que podrían considerarse expertos en cirugía de la columna cervical puede tener un conocimiento inadecuado de los miotomas y dermatomas C8 y T1. Menos de dos tercios (63%) de 24 ortopédicos Los cirujanos de la columna vertebral edic y neurológicos pudieron caracterizar la distribución sensorial del nervio cubital. Ninguno pudo identificar correctamente los músculos intrínsecos de la mano que están inervados por las raíces nerviosas C8-T1 pero no el nervio cubital.
El nervio cubital proporciona sensación a la mitad medial del cuarto dedo, todo el quinto dedo y borde cubital de la mano (Fig.1) .13 Esta distribución sensorial se aplica a los lados palmar y dorsal de la mano y los dedos.13 Por el contrario, el nervio mediano sirve a la palma medial, así como a toda la superficie palmar y dorsal distal de los 3,5 dígitos laterales.13 El nervio cubital no proporciona sensación al antebrazo medial, que está inervado por el nervio cutáneo antebraquial medial.13 C8 y T1 irrigan el nervio cutáneo antebraquial medial a través del cordón medial del plexo braquial, que surge entre el cuello y la extremidad superior proximal (Fig.2) .13 Por lo tanto, una lesión cubital en el codo, un lugar común de compresión o traumatismo, provocaría anestesia de la mano y los dedos cubitales, pero no del antebrazo.313 Además, la pérdida de sensación iso Lado a la palma ventral y el quinto dedo es sospechoso de compresión del nervio cubital en el canal de Guyon.13 La sensación dorsal es proporcionada por la rama sensorial dorsal del nervio cubital, que se ramifica aproximadamente 5 a 6 cm proximal a la estiloides cubital13
Diagrama de las distribuciones sensoriales de los nervios cubital y cutáneo antebraquial medial en la parte posterior ( izquierda) y extremidad superior anterior (derecha).
Ilustración del plexo braquial, con las contribuciones de la raíz C8 y T1 resaltadas y etiquetadas.
Respecto a las funciones motoras que sirve el C8 – Las raíces T1 y el nervio cubital, todos menos cinco músculos intrínsecos de la mano están inervados por este último.13 El abductor y el flexor corto del pulgar, los oponentes del pulgar y los dos lumbricales laterales están inervados por C8-T1 a través del nervio mediano, entrando en la mano a través del túnel carpiano 13 El mnemónico AbOF the Law puede ser útil: el abductor (Ab) y flexor (F) pollicis brevis, oponens pollicis (O) y lumbricales laterales (Law) están «por encima de la ley» de que los músculos intrínsecos de la mano tienen inervación cubital. Al examinar específicamente estos cinco músculos (Fig. 3), se puede diferenciar entre el síndrome del túnel cubital, que deja intacta su fuerza motora, y las radiculopatías C8-T1, que darían lugar a debilidad. Por ejemplo, el abductor corto del pulgar eleva el pulgar alrededor de la articulación metacarpofalángica a 90 grados con respecto al plano de la palma (Fig. 3B). Su fuerza la prueba el examinador intentando aducir el pulgar en el mismo plano o paralelo a la palma. Los lumbricales engendran flexión en las articulaciones metacarpofalángicas y extensión en las articulaciones interfalángicas (Fig. 3C). El flexor corto del pulgar dobla el pulgar en la articulación metacarpofalángica aproximadamente en el mismo plano que la palma (Fig. 3D), y el oponente permite que el pulgar toque el quinto dedo (Fig. 3E). Por último, a pesar de estos patrones canónicos de inervación motora, debe tenerse en cuenta la posibilidad de vías neurales medio-cubitales anómalas como una anastomosis de Riche-Cannieu o Martin-Gruber1415.
Acciones motoras del aductor del pulgar (A), abductor corto del pulgar (B), lumbricales (C), flexor corto del pulgar (D), y oponens pollicis (E). Las articulaciones metacarpofalángicas están indicadas por círculos amarillos en A y B.
Aunque todos los médicos encuestados eran cirujanos de columna en ejercicio, este estudio revela un grado sorprendentemente bajo de conocimiento sobre la diferenciación entre radiculopatías C8-T1 y túnel cubital síndrome. En gran parte, estos resultados pueden atribuirse al componente de la columna vertebral, o la falta relativa del mismo, empleado en los planes de estudios de formación de residentes y las escuelas de medicina modernas. Como anécdota, los detalles más finos pero cruciales para el diagnóstico de la función de la mano, en lo que respecta a los trastornos de la columna, se descuidan con demasiada frecuencia. De hecho, incluso la educación médica básica musculoesquelética parece faltar en los Estados Unidos, a pesar de la enorme carga socioeconómica que estas condiciones suponen para el país.161718 Recientemente, Scher y col. y residentes de medicina de emergencia.16 Afortunadamente, parece que aumentar el tiempo dedicado a la educación de las extremidades superiores en la facultad de medicina (de aproximadamente 7 a 21 horas) mejora la confianza en el desempeño relevante del examen físico.19 Recomendamos adiciones análogas a los planes de estudio de la columna. Además, los autores de libros de texto también deben esforzarse por proporcionar una instrucción adecuada sobre el examen físico. Los riesgos inherentes a la enseñanza de técnicas de examen demasiado simplistas pueden, en última instancia, no compensar sus beneficios al inculcar una falsa sensación de seguridad en el examinador.
Tenemos entendido que este es el primer estudio que evalúa directamente aspectos fundamentales de conocimiento anatómico entre una cohorte de cirujanos de columna. En nuestra estimación, las preguntas utilizadas fueron completas y sencillas. En consecuencia, estos resultados pueden proporcionar información sobre deficiencias específicas en la educación médica actual. Aún así, esta investigación no está exenta de limitaciones. Se preguntó a un pequeño número de cirujanos. Por lo tanto, se debe tener precaución antes de generalizar estos hallazgos a la comunidad de cirujanos de columna en general. Además, los participantes asistían a un curso de columna cervical, por lo que el estudio puede carecer de validez externa al intentar generalizar sus resultados a aquellos cirujanos que se enfocan en la patología toracolumbar. El pequeño número y la falta de datos demográficos pertenecientes específicamente a los que respondieron la encuesta impidieron cualquier análisis estadístico en profundidad del desempeño. Los participantes también tenían pocos incentivos para responder de la mejor manera posible, y no había forma de evaluar la confianza de cada cirujano en sus respuestas. En la práctica, si un cirujano se siente incómodo con un diagnóstico o con la importancia de un déficit neurológico , un texto confiable, un recurso de Internet y / o un colega se pueden consultar fácilmente antes de continuar. Estas alternativas no se utilizaron durante la administración de nuestro cuestionario.
En conclusión, incluso los cirujanos ortopédicos y neurológicos de la columna cervical en la actualidad pueden carecer de un conocimiento completo de la neuroanatomía cubital y C8-T1. Para evitar un diagnóstico erróneo de manera constante, todo cirujano de columna debe estar íntimamente consciente de las secuelas motoras y sensoriales de las radiculopatías C8-T1. Por supuesto, no esperaríamos que nuestros colegas se sometieran a la cirugía sin la corroboración de imágenes avanzadas, pero la tomografía computarizada y la resonancia magnética son costosas y no están exentas de riesgos para el paciente. Además, EMG y NCS pueden facilitar el diagnóstico adecuado de las radiculopatías C8-T1 y el síndrome del túnel cubital, 2356 pero estas y otras modalidades similares no deberían servir como excusa para una familiaridad deficiente con la anatomía fundamental.