DISCUSIÓN
Nuestros resultados enfatizan que el dolor residual debe verse como un criterio de valoración esencial al invertir el resultado de la cirugía de hernia. Después de 24 a 36 meses, casi el 30% de los pacientes refirió algún tipo de dolor o malestar y cerca del 6% de todos los pacientes refirió dolor inguinal de tal intensidad que perturbó su concentración en las actividades de la vida diaria durante la semana anterior al seguimiento. . Por el contrario, se informó que la incidencia acumulada de 6 años de reoperación por recidiva fue de 4.5% .4 Además, este dolor causó discapacidad social, interfiriendo con actividades como caminar, pararse y sentarse en 11.3% a 14.2% de los pacientes tratados quirúrgicamente. pacientes. La prevalencia del dolor a largo plazo en esta población de pacientes suecos se ajusta a los datos informados por Bay-Nielsen y Poobalan3,8, pero difiere sustancialmente de la experiencia de Condon9, quien encontró que el dolor crónico se presentaba en menos del 1%.
De las variables que se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de dolor residual, es decir, edad, nivel de dolor antes de la operación, técnicas de abordaje anterior y complicaciones posoperatorias, solo la técnica operatoria y las complicaciones pueden ser potencialmente controladas por el cirujano. En nuestro estudio, se encontró que las complicaciones posoperatorias están relacionadas con un mayor riesgo de dolor a largo plazo. Otros no han encontrado este vínculo10. Sin embargo, en la mayoría de los estudios, las complicaciones 3,8,11-15 no parecen evaluarse en absoluto con respecto al dolor residual. Nuestros resultados indican que las complicaciones postoperatorias pueden servir como una variable intermedia importante, 16 útil en los sistemas de mejora sistemática destinados a disminuir el riesgo de dolor postherniorrafia a largo plazo. Sin embargo, debe enfatizarse que las asociaciones reportadas en este estudio observacional no necesariamente representan relaciones causales. Aunque nadie discutiría la conveniencia de reducir las complicaciones posoperatorias, se necesitan datos de ensayos clínicos aleatorizados suficientemente grandes para demostrar que tales esfuerzos también reducirían el riesgo de dolor a largo plazo.
Operaciones por abordaje posterior (es decir, operaciones laparoscópicas y posteriores abiertas) han demostrado, en o en estudio, que causan menos dolor que las operaciones por incisión en la ingle. Nuestro estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para detectar ventajas clínicamente importantes de métodos de reparación específicos. Por tanto, bien podrían existir diferencias. Cuando se combinan en una categoría, las técnicas quirúrgicas que no incluyen la disección de la ingle se asociaron con una menor prevalencia de dolor residual después de 24 a 36 meses, en comparación con las técnicas que requieren disección de la ingle. Sin embargo, en vista del carácter ad hoc de este análisis, se recomienda una interpretación cautelosa. Los resultados de ensayos clínicos aleatorizados recientes que comparan la reparación laparoscópica de TEP o TAPP con la reparación abierta con malla sin tensión son contradictorios. Algunos ensayos dieron como resultado una menor prevalencia de dolor posoperatorio en el grupo laparoscópico, 12,13,17 mientras que otros no mostraron diferencias entre los brazos de tratamiento.11,14 Nuestro hallazgo, si es cierto, debe sopesarse además frente a un posible aumento del riesgo de recurrencia con tales técnicas, como se indica en algunos estudios.11,18
En nuestro estudio, un alto nivel de dolor preoperatorio indicó un mayor riesgo de dolor a largo plazo, como lo reportaron también Poobalan et al8 y Courtney et al. al.15 Esto podría sugerir que la enfermedad de la hernia ya era complicada antes de la cirugía en algunos pacientes; El estiramiento, atrapamiento y / o inflamación de los nervios locales son mecanismos concebibles, pero la susceptibilidad psicológica o el aumento de la sensibilidad al dolor también pueden jugar un papel. Además, el dolor antes de la operación también puede haberse originado por otras afecciones además de la hernia y luego persistirá después de la operación. Una tercera posibilidad es que las variaciones interindividuales en la forma de comunicar los sentimientos subjetivos pueden haber afectado la relación observada. Lo más probable es que persista una inclinación general a informar sobre el dolor y otros sentimientos de forma exagerada tanto antes como después de la operación y también lo hará la propensión a ser estoico. Sin embargo, se necesita una interpretación cautelosa de estos resultados, ya que la respuesta a la pregunta del dolor preoperatorio es el recuerdo del nivel del dolor por parte del paciente. La complejidad del dolor inguinal se subraya por el hecho de que una proporción sustancial de pacientes también informaron dolor de La ingle contralateral no tratada. Se requieren estudios de intervención aleatorios para responder a la pregunta de si las investigaciones preoperatorias especiales y / o el manejo personalizado, por ejemplo, analgesia y anestesia especialmente adaptadas o técnicas quirúrgicas particularmente atraumáticas, pueden disminuir el riesgo de dolor a largo plazo en pacientes con trastornos atípicos. altos niveles de dolor preoperatorio.
Las fortalezas de nuestro estudio incluyen el enfoque basado en la población y el gran tamaño de la muestra, aunque demasiado pequeño para estimaciones precisas en relación con factores como la técnica quirúrgica. Se considera que la prevalencia de dolor residual después de la cirugía de hernia estimada en este estudio refleja los resultados basados en la población en Suecia, ya que la atención médica hospitalaria, en la práctica, se basa en la población y solo se puede referir a áreas de captación hospitalarias mutuamente excluyentes. Un inconveniente importante es que no incluimos a los pacientes que se sometieron a una nueva cirugía inguinal durante el período de seguimiento de 24 a 36 meses. Según el registro, la proporción de la cohorte del año 2000 que se reintervino durante nuestro período de seguimiento fue del 1,5%. Algunas de estas reoperaciones podrían haber sido provocadas por dolor inguinal con o sin recurrencia notoria de la hernia, lo que podría llevar a una subestimación de la prevalencia de dolor posoperatorio severo. Otra limitación es la falta de evaluación clínica de los pacientes que refirieron dolor residual. Aunque el cuestionario contenía preguntas diseñadas para captar recurrencias obvias, algunos de los pacientes con dolor residual aún pueden haber tenido una hernia recurrente.
Hasta ahora, la cirugía de hernia se ha centrado en los intentos de reducir el riesgo de recurrencias, pero la prevención del dolor a largo plazo puede requerir otros enfoques. Sin embargo, hasta cierto punto, es probable que los esfuerzos encaminados a reducir la tasa de recurrencia coincidan con los necesarios para evitar el dolor residual. De acuerdo con esta suposición está el hecho de que las complicaciones posoperatorias son un factor de riesgo importante tanto para la recurrencia19 como para el dolor a largo plazo. Aunque no se ha probado en ensayos controlados, una técnica meticulosa en la disección probablemente disminuirá el riesgo de recurrencia y de dolor. Al considerar otros aspectos de la cirugía, como la elección de la reparación, es posible que deba sopesarse el riesgo de dolor a largo plazo con el riesgo de recurrencia. Además, las medidas cuidadosas para controlar el dolor entre los pacientes más jóvenes y los pacientes con un alto nivel de dolor preoperatorio son importantes campos potenciales de mejora e investigación. Un paso obvio que es necesario para hacer posible la mejora con respecto al punto final del dolor a largo plazo es incluir la evaluación del dolor después de algunos años en los sistemas de garantía de calidad para la cirugía de hernia.