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CIRUGÍA

A pesar de que los síntomas y signos son típicos, el primer plan de tratamiento debe ser un tratamiento conservador y se debe realizar una cirugía cuando el tratamiento conservador no tiene éxito. En otras palabras, es necesario considerar la cirugía al menos 3 meses después del inicio de los síntomas.

Hay pocos artículos de revisión sobre la hernia de deportista. Salvador Morales Conde discutió los métodos de diagnóstico y tratamiento para deportistas con dolor inguinal crónico y sugirió que la cirugía solo debe realizarse en caso de tratamiento conservador infructuoso. Tras la operación, el deportista vuelve a hacer deporte aproximadamente 3 meses después. La mayoría de los casos quirúrgicos permiten volver a la actividad completa sin dolor (33).

Las opciones de tratamiento quirúrgico son laparoscópicos (TEP o TAPP) y reparaciones de hernias inguinales abiertas (con o sin malla) (Tabla 2). Hasta la fecha, no se ha demostrado la superioridad de la técnica laparoscópica o la técnica abierta realizada por manos experimentadas. Se ha informado que todos los métodos de tratamiento quirúrgico dan buenos resultados en 60 a 80% de los casos; sin embargo, requieren un tiempo de recuperación postoperatorio prolongado (34). El tratamiento quirúrgico debe tener como objetivo superar la presión anormal en el canal inguinal y la debilidad en la pared posterior mediante reparación con o sin malla. La ausencia de estudios prospectivos aleatorizados que comparen técnicas laparoscópicas y abiertas es motivo de discusión sobre el tratamiento. Los estudios realizados generalmente investigaron el tratamiento conservador y la prevención del dolor inguinal relacionado con los aductores.

Los métodos laparoscópicos TEP y TAPP son procedimientos con resultados similares a los de la cirugía abierta de hernia (dolor postoperatorio, retorno a la actividad normal, tasa de recurrencia) (2). Se ha informado que el 90% de los deportistas que se someten a cirugía laparoscópica pueden volver a practicar deportes con éxito en 1 a 3 meses (35 a 37).

Paajanen comparó (38) la cirugía laparoscópica (TEP) y el tratamiento conservador (2 meses de fisioterapia activa, inyección de esteroides, antiinflamatorios no esteroideos) en un estudio prospectivo aleatorizado donde se informó que el dolor inguinal crónico disminuyó después del mes 1 y los deportistas pudieron volver a la práctica deportiva en el mes 3 (p < 0,001). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el 10% de los pacientes de este grupo recibieron tenotomía abierta preoperatoria. En otro estudio donde se realizó TEP, se informó que el 58% de los deportistas no presentaba anomalías anatómicas durante la cirugía y el 93% de ellos regresó a la práctica deportiva en el mes 1 (35). En la técnica abierta, una malla que se fija principalmente en los músculos móviles y estructuras fijas que no se estiran se coloca laparoscópicamente en la pared inguinal y el tubérculo público desde el ángulo posterior y proporciona un soporte firme para el tendón conjunto dañado. De esta forma, la presión muscular en esta zona vulnerable se reduce en deportistas en ejercicio. Se considera que la dilatación con balón produce un aumento del tejido cicatricial en la zona neuralizada y dolorosa y contribuye al alivio del dolor con este efecto. La colocación de la malla detrás del tendón conjunto y el hueso púbico ofrece teóricamente un soporte más fuerte en comparación con la reparación abierta de la hernia anterior. La técnica preperitoneal es menos traumática que la técnica intraabdominal o anterior. El dolor posoperatorio y las complicaciones de la herida son menores en comparación con la técnica abierta. Garantiza una baja morbilidad y un rápido retorno a la actividad deportiva completa (35). Además, creemos que la disección lateral realizada durante la TEP asegura la identificación de la etapa de inicio o hernia sutil, y que la neurólisis causada por la disección contribuye a un mayor alivio del dolor. Opinamos que una malla colocada mediante TEP es más ventajosa que una técnica abierta, ya que proporciona un soporte más fisiológico y menos traumático para la estabilidad pélvica. Como técnica mínimamente invasiva en manos experimentadas, la TEP reduce el tiempo necesario para volver por completo a la actividad deportiva. Gracias a los métodos TAPP o TEP, mediante una inspección minuciosa del orificio miopectíneo se pueden identificar pequeños defectos directos o indirectos que no pudieron ser identificados clínicamente (Figura 4,, 5) 5). Además, el cirujano puede observar otros sitios potenciales de hernia femoral u obturatriz (23).Van Veen (36) precisó que la patología podría identificarse en el 80% de los pacientes mediante la técnica TEP, y que la colocación de una malla en la pared posterior con el objetivo de fortalecerla se basa en el supuesto de que existe un daño sutil incluso en los casos con ninguna patología detectable arrojó buenos resultados clínicos en deportistas con dolor inguinal idiopático. Informaron que se identificó una hernia de nueva aparición en el 65% y una hernia inguinal verdadera en el 35% de los pacientes en una serie de 55 deportistas. Estudios recientes recomiendan que el tratamiento quirúrgico se seleccione ahora como el primer método de tratamiento omitiendo el tratamiento conservador para tratar el dolor inguinal en deportistas (39). Se podría afirmar que nuestra propia práctica también está en paralelo con la literatura en ese sentido. Solo el 40% de los pacientes a los que proporcionamos un tratamiento conservador pudieron volver a sus actividades deportivas habituales. Observamos que una gran mayoría de estos pacientes requieren tratamiento quirúrgico. Estamos convencidos de que el tratamiento quirúrgico tendrá un papel mucho más establecido en el tratamiento de la hernia del deportista.

Hernia incipiente detectada durante la TEP

Debilidad en la fascia transversal durante la TEP (a) y la colocación de la malla (b)

Muchos cirujanos han reconocido que la terapia laparoscópica, que tiene una popularidad creciente entre los tratamientos quirúrgicos, asegura un retorno efectivo y más rápido a la actividad deportiva completa (87-92% de los pacientes en 2-8 semanas) (20, 23, 35, 39-42). Genitsaris (42) afirmó en su estudio que el 97% de sus pacientes regresaron a la actividad deportiva completa en 2-3 semanas. Además, en nuestra experiencia, todos nuestros 20 pacientes con hernia de deportista que tratamos mediante técnica quirúrgica volvieron a sus actividades ligeras al final de la semana 2-4 y a las actividades deportivas completas al final de la semana 6. Dado que los deportistas prestan atención a la período de remisión después de la cirugía, la intervención laparoscópica puede ser el método más apropiado. Aunque el método TAPP arroja resultados similares, concluimos que TEP es más ventajoso que TAPP ya que causa menos dolor y tiene un menor riesgo de causar daño a los órganos intraabdominales. Sin embargo, es posible que la TEP no se realice debido a una cirugía de próstata o una cirugía anterior del abdomen inferior. Aunque se prefiere el método de puerto único por cuestiones estéticas, la duración de la cirugía es más larga en comparación con la TEP estándar (39).

La crítica a la técnica laparoscópica afirma que la patología está en el origen de la recto del abdomen en el hueso púbico y el tendón conjunto, y que es necesario eliminar la presión sobre los nervios ilioinguinal y genitofemoral, lo que solo puede garantizarse con un abordaje anterior (1). Sin embargo, en uno de los estudios recientes, Lloyd respondió a estas críticas afirmando que era posible superar los síntomas relacionados con la patología del ligamento inguinal incidiendo el ligamento por vía laparoscópica, colocando una malla y fortaleciendo la ingle. También precisó que la patología era similar al «codo de tenista» y los síntomas se podían resolver movilizando el ligamento del tubérculo púbico (40).

Para deportistas con el síntoma de dolor persistente en la zona inguinal Después de la cirugía y la tendocalcinosis, como se observa en la ecografía, se recomienda una tenotomía del músculo aductor largo. La tendinitis del aductor puede observarse en pacientes con alteración de la estabilidad pélvica junto con una pared inguinal débil (36). Rossidis (8) recomienda que la TEP y la tenotomía abierta de rutina del aductor largo Se debe realizar de forma simultánea. Informó que esto permitió aliviar el estrés en el recto abdominal mediante el fortalecimiento de la pared inguinal posterior y la tenotomía para que el regreso temprano a la práctica deportiva pudiera ser posible a través de la rehabilitación posoperatoria. Algunos cirujanos también realizaron un procedimiento laparoscópico donde incidió el tracto iliopúbico desde su origen, movilizó el nervio ilioinguinal y posteriormente colocó una malla (43, 44). Posteriormente se necesitará para aliviar el dolor causado por la tendinopatía de los aductores. Además, la reparación profiláctica también se puede realizar durante la TEP en las ingles contralaterales asintomáticas (39). La hernia de deportista se trata mediante métodos laparoscópicos y abiertos según las preferencias, la experiencia y el dominio del cirujano. No hay estudios prospectivos aleatorizados que indiquen si alguno de los métodos es superior a otros. Es posible dividir las cirugías abiertas en aquellas con suturas y con mallas. Las reparaciones de malla abierta son variaciones de la técnica de Lichtenstein. Las reparaciones con suturas son intervenciones que a menudo se realizan en caso de hernia de deportista. Hoy en día, las reparaciones con sutura abierta se prefieren con menos frecuencia, ya que provocan más dolor al eliminar el defecto de la hernia, crear tensión y requerir más analgesia.Dado que el cirujano necesita estabilización en la pelvis anterior para la hernia del deportista, el origen del músculo recto del abdomen a menudo se ensancha y se crea tensión (fijación del recto del abdomen o del espacio del tendón recto / conjoint), o se realiza una reparación con sutura para fortalecer el músculo inguinal posterior. pared, sin embargo, tiene un período de remisión más largo en comparación con la reparación sin tensión con una malla (2). Para la hernia de deportista, los métodos de zurcido Shouldice, Bassini, Mc Vay y Maloney se utilizan de forma modificada (2). Meyers (45, 46) realizó una cirugía de plicatura suturando el extremo inferolateral de la fascia del recto abdominal al pubis y al ligamento inguinal. Consideró contraer y endurecer las estructuras alrededor del pubis en el origen del recto abdominal. Además, también tuvo como objetivo eliminar el desequilibrio de los músculos pélvicos realizando una tenotomía en los aductores contraídos en algunos pacientes. Realizó 5.500 cirugías en un grupo de 8.500 pacientes e informó que el 95,3% de los deportistas regresaron a la práctica deportiva en el mes posoperatorio 3. Muschaweck y Berger (47, 48) informaron la técnica de reparación «mínima» de la fascia transversalis bajo anestesia local. Muschaweck se centró en este punto en la práctica ya que consideró que el motivo fundamental del dolor en la hernia del deportista era la presión sobre la rama genital del nervio genitofemoral. El abultamiento o defecto de la pared inguinal posterior se estira y el tejido blando permanece intacto. Si la rama del nervio genitofemoral parece patológico o está bajo presión, se reseca. En el 20% de los pacientes se resecó este nervio y el examen histológico encontró fibrosis perineural en el 100% (47). Se hace un collar muscular a partir de la fascia de la pared oblicua interna para reparar la fascia transversalis sin tensión y proteger los nervios contra la irritación mecánica. El extremo del recto abdominal se sutura al pubis y ori apropiado se restablece la activación de la tracción muscular (47). Muschaweck y Berger (47, 48) trataron a 129 pacientes utilizando la técnica de reparación mínima entre 2008 y 2009 e informaron que el 78,9% de ellos dejaron de sentir dolor el día 14 y sus puntuaciones de dolor disminuyeron de 6 a 1 en la semana 4 del posoperatorio. que el retorno total a los deportes fue del 83,7% al final de la semana 4 y sugirió que su técnica era segura y efectiva.

Las reparaciones de malla anterior abierta (reparación de Lichtenstein) es un método de reparación sin tensión y los deportistas pueden regresar a la actividad completa al final de las 5-8 semanas. Se puede realizar mediante anestesia local o sedación, y también se puede agregar una resección del nervio ilioingual. Brown informó que trató con éxito a 98 jugadores de hockey con una tasa de éxito del 97% utilizando mallas de PTFE. Dado que identificaron tejido cicatricial y pinzamiento nervioso a nivel del oblicuo externo, realizaron de forma rutinaria una resección nerviosa (49). Garvey (19, 50) recomendó la reparación de la pared inguinal posterior (herniorafia de Maloney), la reparación del tendón conjunto (técnica de Hyde con sutura Prolene), la tenotomía parcial del aductor largo transverso y la movilización del nervio obturador para la reconstrucción de la ingle. Además, afirmó que la tenotomía redujo el dolor relacionado con la carga y no resultó en una pérdida significativa de la función de otros músculos aductores (magnus, brevis, pectineus); sin embargo, la pérdida de fuerza de los aductores resultó en un desequilibrio de poderes en la sínfisis del pubis, lo que perturbó la estabilización pélvica e informó que los resultados a largo plazo de este método no estaban claros.

En nuestra clínica, 37 pacientes, que Todos eran varones, con una edad promedio de 22,5 años (18-31) fueron evaluados entre 2011-2014 con el diagnóstico de hernia de deportista. Realizamos reparación laparoscópica a 20 pacientes con base en el diagnóstico de hernia de deportista (TEP: 16, TAPP: 4). La disección del sitio preperitoneal no se pudo realizar en 4 pacientes debido a una cicatriz de incisión de Mc Burney y se eligió TAPP. La decisión de reparación laparoscópica de la hernia se tomó en 15 pacientes desde que el dolor inguinal que emergió con el ejercicio se reanudó después de un tratamiento conservador de 12 semanas, y en 5 pacientes desde que sus síntomas regresaron en el año siguiente a pesar de que sus signos clínicos retrocedieron después del tratamiento conservador, y se realizó la reparación. Las decisiones de cirugía se tomaron en el consejo multidisciplinario de hernias del deportista integrado por equipos de ortopedia y fisioterapia. Diecisiete pacientes respondieron al tratamiento conservador y no se aplicó tratamiento quirúrgico en estos pacientes. Nuestros pacientes comenzaron sus ejercicios en la semana 4 después de la cirugía y reanudaron sus actividades deportivas normales al final de las semanas 6-8. Al final de un período de seguimiento de 18 (6-38) meses en promedio, determinamos que todos nuestros pacientes continuaban su carrera deportiva profesional sin dolor inguinal (tabla 3). Preferimos el método TEP laparoscópico en nuestra clínica para el tratamiento de la hernia de deportista y opinamos que este método es más seguro y eficaz.