Érase una vez una regla de 30 apnea que fue utilizada por Medicare para determinar la candidatura para el tratamiento de presión positiva en las vías respiratorias (PAP). El origen de esta regla es algo oscuro, pero probablemente se basó en los estudios iniciales de apnea obstructiva del sueño (AOS) a principios de la década de 1970.1 Para caracterizar las manifestaciones de AOS en comparación con un grupo de control, se estableció que el criterio de inclusión era al menos 5 apneas / h durante una polisomnografía de 6 horas, es decir, 30 apneas. Esta regla no reconocía la existencia de hipopneas y complicó la definición práctica de trastornos respiratorios durante el sueño, ya que rápidamente se hizo evidente que muchos pacientes expresaban patrones polisomnográficos que se caracterizaban por hipopneas, lo que fueran, en lugar de apneas.2 En los estudios nocturnos, los técnicos del sueño contarían literalmente las apneas hasta que se alcanzara el umbral en el que podía comenzar la titulación de la PAP. A menudo, no quedaba tiempo suficiente para identificar con éxito el tratamiento eficaz de la PAP. También hubo ocasiones en las que las hipopneas se calificaron como apneas para facilitar el tratamiento necesario con la esperanza de que los registros no fueran auditados. Más importante aún, utilizando la regla de 30 apnea, muchos pacientes no calificaron para el pago del tratamiento necesario a través de su proveedor de seguros.
El primer esfuerzo integral para definir las hipopneas se publicó en 1999.3 Este informe concluyó que era no es necesario «distinguir las hipopneas obstructivas de las apneas porque ambos tipos de eventos tienen una fisiopatología similar». Esta definición bastante vaga y quizás demasiado flexible no resolvió la controversia relacionada con la regla de la apnea 30. En 2001, el Comité de Revisión de Práctica Clínica de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM) publicó un documento de posición que recomendaba criterios específicos para la definición de hipopnea.4 La definición avanzada fue la utilizada en el Sleep Heart Health Study: reducción del 30% o más en el flujo de aire o el movimiento de la pared torácica acompañada de una disminución en la desaturación de oxihemoglobina de ≥ 4%. Si bien esta definición no se basó rigurosamente en pruebas de estándares actuales, se consideró que el uso de estos criterios daría como resultado un alto acuerdo interobservador, y parecía razonable en base a los primeros hallazgos del Estudio de Salud del Sueño y Corazón. Esta definición fue finalmente reconocida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para el reembolso resultando en la aprobación de la regla de las 30 apneas.
En 2007, la AASM publicó su manual completo para la puntuación o f sueño y eventos asociados.5 El manual incluía una regla de puntuación de hipopnea «recomendada» que coincidía con la definición del Comité de Revisión de Práctica Clínica, y propuso una nueva regla de puntuación de hipopnea «alternativa» basada en una caída de flujo ≥ 50% asociada con una % de disminución de saturación o excitación. En 2012, se publicó una actualización de las reglas de puntuación6. La regla alternativa se elevó a una regla recomendada y la regla recomendada anteriormente se mantuvo para aquellos pacientes que requieren reembolso de CMS. Se han realizado varios estudios posteriores que demostraron diferencias significativas en el índice de apnea-hipopnea (IAH) resultante en función de los criterios de puntuación que se utilizan.7-9 Esta confusa definición vacilante ha creado una situación bastante extraña, y quizás inquietante, en la que la gravedad de el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño, y tal vez su presencia o ausencia, está determinado por la cobertura del seguro del paciente.
El artículo de Won et al.10 en este número de la revista Journal of Clinical Sleep Medicine proporciona una perspectiva útil sobre el tema de la definición de hipopnea al incluir datos de resultado basados en dos criterios de puntuación diferentes. El estudio fue un estudio de cohorte observacional retrospectivo de tres centros médicos de Asuntos de Veteranos. Se incluyó un total de 1400 pacientes en el análisis. Como se esperaba , utilizando criterios de hipopnea basados en una desaturación ≥ 3% o una excitación identificó a 175 pacientes adicionales diagnosticados con trastornos respiratorios del sueño entre 468 previamente neg estudios activos del sueño. Se observó que el uso del criterio del 3% solo (excluyendo los despertares) identificó solo el 36,6% de estos pacientes. Esta observación implica que muchos pacientes no serían diagnosticados mediante pruebas de tipo III en el hogar. El estudio demostró que el uso de criterios que requieren ≥ 3% de desaturación o excitación identificó a un grupo de pacientes que experimentan somnolencia diurna excesiva pero que no parecen tener un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los autores también sugieren que otras características polisomnográficas que no son capturadas por un AHI resumen pueden ser importantes para la estratificación del riesgo. Un artículo reciente que identifica la importancia de la duración de un evento respiratorio puede ser más predictivo de la mortalidad que el IAH.11 Quizás, en contra de la intuición, parece que cuanto más corta la duración del evento, mayor es la mortalidad por todas las causas.
El estudio por Won et al.es el primer artículo que sugiere una justificación para utilizar ambos criterios en la evaluación de los resultados de la polisomnografía para definir mejor los estados de enfermedad. Esta perspectiva puede, en última instancia, ser la solución a la confusión causada por las definiciones funcionales en competencia de hipopnea.