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Discusión

Antecedentes

Las fracturas de Le Fort constituyen un subconjunto de lesiones que resultan en la discontinuidad de la cara media, una estructura compuesta por el maxilar, los bordes orbitarios inferiolaterales, los esfenoides, los etmoides y los cigomas. La fractura de estos huesos puede provocar la rotura de los contrafuertes faciales, que proporcionan fuerza y rigidez al esqueleto facial. El esqueleto facial contiene cuatro contrafuertes verticales emparejados: los contrafuertes lateral, medial y posterior del maxilar, y los contrafuertes verticales posteriores mandibulares y cuatro contrafuertes verticales emparejados: el maxilar superior, el maxilar transversal inferior, el mandibular superior y los contrafuertes mandibulares transversales inferiores (Figura 2). La alteración de estas estructuras rígidas puede producir la inestabilidad del tercio medio facial y una posible deformidad facial asociada con las fracturas de Le Fort.

Las fracturas de Le Fort I son fracturas horizontales del maxilar anterior que se producen por encima del paladar y el alvéolo y se extienden a través de la pared nasal lateral y las placas pterigoideas. Estas fracturas dan como resultado la movilidad del maxilar que soporta los dientes y el paladar duro desde la parte media de la cara y están asociadas con maloclusión y fracturas dentales (Figura 3).

Las fracturas de Le Fort II tienen forma piramidal e involucran la sutura cigomaticomaxilar, la sutura nasofrontal, la apófisis pterigoidea del esfenoides y el seno frontal. Estas fracturas provocan la rotura de los contrafuertes maxilares medial, lateral, transverso superior y posterior y producen discontinuidad de los bordes orbitarios inferomediales. La afectación de la órbita observada en tales fracturas puede conducir al desarrollo de complicaciones que incluyen lesión muscular extraocular, hematoma orbitario, rotura o pinzamiento del globo ocular y daño del nervio óptico. Además, el daño al contrafuerte maxilar medial se ha asociado con epistaxis, rinorrea del líquido cefalorraquídeo (LCR), lesión del conducto y del saco lagrimal, lesión del tendón del canto medial y obstrucción del drenaje del seno (Figura 3).

Las fracturas de Le Fort III afectan los huesos nasales, las paredes orbitarias medial, inferior y lateral, las apófisis pterigoideas y los arcos cigomáticos, lo que da como resultado una separación completa de la cara media del cráneo. Estas fracturas afectan los contrafuertes maxilar medial, maxilar lateral, maxilar transverso superior y maxilar posterior. Al igual que las fracturas de Le Fort II, pueden asociarse con complicaciones orbitarias y rinorrea del LCR (Figura 3).

Aunque estas fracturas se definen por la colección de huesos involucrados, Patil et al. encontró que solo el 24% de las fracturas de Le Fort seguían los patrones de fractura descritos clásicamente. En este estudio, la mayoría de las fracturas de la cara media (56%) se parecían parcialmente a los patrones de fractura de Le Fort clásicos, pero se asociaron con fracturas adicionales de la cara media, incluidas las fracturas nasoorbitoetmoideas, palatinas, cigomaticomaxilares o dentoalveolares. Un 20% adicional de las fracturas faciales fueron conminutas y no siguieron en absoluto las líneas de fractura de Le Fort. Como la mayoría de estas fracturas fueron causadas por MVC, las altas fuerzas involucradas pueden ser responsables de esta desviación de los patrones de fractura descritos clásicamente. Esta desviación indica la necesidad de un sistema de clasificación revisado que incluya fracturas unilaterales, conminutas, pan-faciales y fracturas asociadas de la base del cráneo y de la dentición mixta.

En 2008, Carinci et al., propusieron un sistema de clasificación que usa siete unidades regionales de cara media (MRU) designadas: una sola unidad nasal y dos unidades alveolares, paranasales y cigomáticas emparejadas. Con este sistema, las fracturas se clasifican según el número de UMR involucradas (tabla 5). Las fracturas Le Fort I se clasifican como F2 o F3 (dos fracturas alveolares), mientras que las fracturas Le Fort II y III se clasifican como F4. Las fracturas Le Fort II contienen cinco MRU (dos alveolares, dos paranasales y una nasal) y las fracturas Le Fort III contienen las siete MRU. Este sistema de clasificación muestra que existe una alta correlación entre el número de UGR involucradas, el número de intervenciones quirúrgicas necesarias y el número de complicaciones posquirúrgicas desarrolladas.

Etiología

La velocidad del trauma se ha asociado con el tipo y la gravedad de las fracturas de Le Fort. Los mecanismos de trauma de baja velocidad, definidos como una caída desde una altura de pie o un asalto contundente, fueron responsables del 56% de las fracturas de Le Fort I. Los mecanismos de traumatismo de alta velocidad, definidos como caídas de más de un piso o MVC de alta velocidad, se asociaron más estrechamente con las fracturas de Le Fort II y III. Las fracturas de Le Fort de grado superior también se asociaron con un aumento de las tasas de lesiones concomitantes de cabeza y cuello que con mayor frecuencia involucraron fractura de cráneo (40,7%), traumatismo craneal cerrado (5,4%) y lesión de la columna cervical (5,4%).

Las MVC, las agresiones y las caídas fueron las etiologías más frecuentes de las fracturas faciales (tabla 4). En los países en desarrollo, las MVC representaron una mayor proporción de fracturas en comparación con todas las demás causas. Los traumatismos faciales que se produjeron como consecuencia de una agresión comúnmente dieron como resultado fracturas nasales, orbitarias o ZMC aisladas de baja energía; sin embargo, las fracturas Le Fort I, II y III se identificaron en el 6%, 5%, 3% de los casos. Las caídas que resultaron en traumatismos faciales tuvieron una incidencia del 43,9% de fracturas de Le Fort, se produjeron desde una altura media de 7,3 metros y se asociaron con lesiones en las extremidades, la cabeza o el pecho el 9,8% de las veces. Los traumatismos faciales relacionados con el deporte tuvieron una mayor frecuencia de fracturas de Le Fort en deportes de alta velocidad como el ciclismo de montaña y el esquí. Específicamente, Maladière et al. encontraron que había una mayor incidencia de fracturas de Le Fort en ciclistas de montaña en comparación con los ciclistas (15,2% frente a 3,7%), probablemente debido a la alta velocidad y el terreno peligroso asociado con el ciclismo de montaña en comparación con el ciclismo.

Por el contrario, las fracturas maxilofaciales de menor velocidad ocurren típicamente en el contexto de deportes de contacto como el fútbol y el rugby.

El consumo de drogas y alcohol se ha documentado en el 28-45% de los traumatismos que resultan en fracturas faciales y se ha asociado con tipos de fracturas de Le Fort más graves. Un estudio encontró que las pruebas de detección positivas para el consumo de drogas o alcohol estaban presentes en el 13,6%, el 18,1% y el 52,1% de las fracturas Le Fort I, II y III. Otro estudio identificó pruebas positivas de drogas y alcohol en el 52% de los pacientes con fractura de Le Fort III grave y / o conminuta en comparación con el 32% en los pacientes con fractura de Le Fort I y II.

Diagnóstico

El diagnóstico de las fracturas de Le Fort se realiza mediante un examen físico y la utilización de imágenes. Es importante tener en cuenta que aunque los hallazgos del examen físico, como los ojos de mapache y la movilidad de la cara media, respaldan el diagnóstico de la fractura de Le Fort, es posible que no siempre estén presentes y no se debe confiar demasiado en ellos para el diagnóstico. Además, los proveedores deben evitar asumir una simetría bilateral o terminar el proceso de diagnóstico después de la identificación de una sola fractura de Le Fort, ya que estos patrones de fractura clásicos no siempre se siguen cuando la lesión está asociada con traumatismos de alta velocidad.

Varios radiológicos Las características deberían impulsar una evaluación adicional de las fracturas de Le Fort. La característica más importante es la presencia de una fractura pterigoidea, que se encuentra en todos los tipos de fracturas de Le Fort. Otros signos que deben impulsar al proveedor a investigar más a fondo en busca de signos de fractura de Le Fort incluyen fracturas de la pared nasal lateral, borde orbitario inferior, pared orbitaria lateral y arco cigomático.

Los derrames del seno paranasal pueden ser un problema. indicador útil para determinar si existe o no una fractura de Le Fort. En pacientes con traumatismo facial secundario a MVC, un signo sinusal claro (CSS) se asoció con ausencia de fractura en el 73%. Aunque la ausencia de derrame del seno paranasal no descarta una fractura mesofacial (sensibilidad del 76,7%, especificidad del 73,2%), las fracturas de Le Fort I, II y III se asociaron con derrames del seno paranasal en el 100% de los casos.

Al visualizar las fracturas de Le Fort, las imágenes de TC en 2-D son preferibles a las de 3-D porque proporcionan un mayor detalle de las líneas de fractura y las lesiones de tejidos blandos asociadas. Sin embargo, la TC 3-D es capaz de identificar fracturas de Le Fort que no se ven obviamente en cortes 2-D individuales y pueden ser útiles para la planificación quirúrgica. La TC multidetector (TCMD) se considera la modalidad de obtención de imágenes de elección porque produce imágenes de alta resolución y también permite la representación en 3-D. Esto facilita la identificación de pequeñas líneas de fractura y la diferenciación de tejido blando y lesión ósea.

Tratamiento

Se requirió hospitalización para el 84,5% de los pacientes con fractura maxilofacial. Los porcentajes de pacientes con fractura Le Fort I, II y III llevados directamente al quirófano fueron del 9,1%, 27,3% y 26,1%, la duración media de la estancia hospitalaria de cada paciente fue de nueve días y cada paciente se sometió a una media de 1,7 operaciones.

La traqueotomía es una forma eficaz y segura de asegurar el manejo de las vías respiratorias en el contexto de un traumatismo facial severo. Un estudio encontró que se requirió traqueotomía en el 22,4% de todos los pacientes con fractura de Le Fort y en el 43,5% de los pacientes con fractura de Le Fort III. La necesidad de traqueotomía se ha asociado con peores resultados, ya que la tasa de mortalidad de los pacientes que no requirieron traqueotomía fue del 0%, mientras que la tasa de mortalidad de los que la requirieron fue del 7,2%. La traqueotomía a menudo se puede evitar mediante la utilización de técnicas de intubación con fibra óptica. Las contraindicaciones para la intubación endotraqueal incluyen lesiones concomitantes de la columna cervical o lesiones por explosión que afectan la cara. La intubación retromolar, intubación orotraqueal asegurada en el espacio retromolar, permite la fijación intraoperatoria mandibulomaxilar y la oclusión dental. La intubación submentoniana permite un acceso sin obstáculos tanto a la parte media de la cara como a la cavidad oral. La intubación nasotraqueal en el contexto de una fractura facial está contraindicada ya que puede provocar infección de los senos nasales, enfisema mediastínico y, lo que es más importante, intubación intracraneal accidental.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las fracturas de Le Fort incluyen la restauración de la proyección facial , altura y oclusión adecuada. La preservación de la estructura del tercio medio facial depende de la reparación del contrafuerte vertical y la restauración de la estética del tercio medio facial se logra mediante la reparación de los contrafuertes horizontales. La reparación quirúrgica sigue tradicionalmente la secuencia de colocación de la barra del arco, exposición de la fractura, reducción de la fractura, reparación de la maloclusión, fijación de la placa y reparación del tejido blando. Esta revisión encontró que las fracturas de Le Fort requirieron reducción abierta y fijación interna en el 60% de los casos, el 30% de los casos se manejaron de manera conservadora y el 10% restante de los casos no requirió tratamiento. La fijación abierta para las fracturas de Le Fort en el contrafuerte cigomático, la sutura cigomaticomaxilar y la sutura frontocigomática proporciona una fijación estable y un reposicionamiento anatómico suficiente cuando está indicado. Las fracturas de Le Fort suelen ir acompañadas de fracturas del paladar duro, la unidad dentoalveolar y la mandíbula. Esto crea otro conjunto de desafíos al intentar la reparación, ya que se debe restaurar la oclusión normal antes de que la parte media superior del rostro se pueda anclar al maxilar. Además, si existen fracturas concomitantes del complejo cigomaticomaxilar, naso-orbito-etmoides o del seno frontal, la reconstrucción de la barra frontal debe completarse antes de que se lleve a cabo la resuspensión de la mitad de la cara.

Tras la revisión de la literatura, la mayoría Las fracturas de Le Fort I se accedieron quirúrgicamente a través de un abordaje del surco gingivo-bucal, mientras que las fracturas de Le Fort II y III a menudo requerían abordajes subciliares o transconjuntivales adicionales. Un abordaje coronal ofrece una amplia exposición del arco cigomático en las fracturas de Le Fort II y III, pero puede resultar en complicaciones secundarias a la disección de estructuras neurovasculares.

Los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos proporcionan un método alternativo para el tratamiento quirúrgico de los tipos II y III de fracturas de Le Fort, ya que se puede acceder a ellos a través de abordajes lateral de ceja, vestibular intraoral y subciliar. Los 10 pacientes con fracturas de Le Fort tratados con este enfoque en un estudio de 2010 experimentaron resultados estéticos efectivos: no se observaron complicaciones.

La reparación endoscópica del arco cigomático permite la disección de la fascia temporal profunda para proteger los nervios faciales. No está indicado un abordaje endoscópico si las fracturas concomitantes requieren levantar un colgajo coronal para su reparación. Los abordajes mínimamente invasivos requieren un mayor tiempo operatorio, entrenamiento específico y equipo especializado, pero vale la pena considerar el potencial para conservar la neurovasculatura facial al tratar las fracturas de Le Fort.

La preferencia del cirujano por los diferentes sistemas de placas varía, pero generalmente las placas de 1,5-2,0 mm son adecuadas para la fijación de los contrafuertes.Se pueden usar placas más pequeñas en el borde infraorbitario, la raíz nasal, la región frontocigomática y el arco cigomático donde se necesita menos fuerza y se pueden usar injertos óseos para salvar los defectos óseos presentes en los contrafuertes. El tratamiento de las fracturas que afectan el paladar duro se ha logrado tradicionalmente con una férula palatina y barras de arco, sin embargo, Hendrickson afirma que la fijación interna rígida puede eliminar la necesidad de ferulización palatina y proporcionar una mayor estabilidad y precisión para la alineación.

La fijación rígida permanente se ha relacionado con casos de desarrollo esquelético deficiente. Hasta el 12% de los implantes de titanio utilizados para fracturas faciales requieren extracción, generalmente debido a hardware palpable, dolor, aflojamiento o migración de la placa o tornillo, infección, dehiscencia o sensibilidad térmica. El hardware biodegradable es una alternativa que proporciona suficiente estabilidad para facilitar la curación de la fractura, pero que se reabsorbe con la suficiente rapidez como para evitar una reacción de cuerpo extraño. Una ventaja adicional de los herrajes biodegradables es que no es necesario retirarlos si se aflojan. Otras técnicas quirúrgicas menos comunes, como la osteotracción con alambre de tornillo, las técnicas de armazón de caja y halo de crewe, y la fijación con alambre, se observaron en nuestra revisión de la literatura. La osteotracción de tornillo-alambre (DAFO) se utiliza tradicionalmente en el tratamiento de fracturas faciales inferiores, sin embargo, se ha aplicado con éxito a las lesiones de Le Fort. También se han utilizado las técnicas de armazón de caja y armazón de halo de Crewe para permitir la fijación rígida triple de las fracturas Le Fort II o III sin la necesidad de realizar incisiones. La fijación con cables también es una alternativa prometedora en los países en desarrollo donde el hardware puede ser prohibitivamente caro.

En un ensayo controlado aleatorio, no hubo diferencias significativas en la tasa de infección entre los pacientes tratados con antibióticos posoperatorios de 24 horas y los tratados con antibióticos posoperatorios de 5 días. Se detectaron infecciones posoperatorias en el 4% de todos los pacientes con zygoma y con fractura de Le Fort, y se produjo el mismo número de infecciones en los grupos de un día y de cinco días. Todas las infecciones por fracturas de Le Fort se asociaron con fracturas de Le Fort I tratadas mediante fijación interna de reducción abierta (ORIF) a través de un abordaje intraoral. Factores como el índice de masa corporal (IMC), el tipo de implante, la presencia de múltiples fracturas y el historial de tabaquismo no tuvieron impacto en las tasas de infección posoperatoria.

Lesiones concomitantes

Los pacientes con fracturas faciales deben ser evaluados en busca de posibles lesiones en la columna cervical y la cabeza, especialmente cuando la lesión se ha producido por un mecanismo de alta velocidad. Las fracturas de Le Fort, específicamente, se han asociado con fractura o dislocación espinal (1,4%) y lesión de la médula cervical (1%). Las fracturas de Le Fort de grado superior (tipos II y III) se han asociado con un aumento del riesgo de lesiones intracraneales concomitantes de 2,88 y 2,54 veces, y de pacientes con fracturas faciales que requieren intervención neuroquirúrgica, el 70% ha sufrido fracturas de Le Fort III.

Las lesiones oculares que incluyen edema periorbitario, equimosis subconjuntival, quemosis, diplopía, hemorragia retrobulbar, compresión del nervio óptico, midriasis traumática y desprendimiento de retina se han asociado con el 8,3% y el 6,7% de los casos de fractura de Le Fort II y III. De las lesiones oculares asociadas con fracturas del tercio medio facial, el 4,5% requirió intervención quirúrgica oftalmológica para la dislocación del cristalino o la reparación del globo roto. El desprendimiento de retina que condujo a la ceguera estuvo presente en el 0,84% de estos pacientes. Debido a la posibilidad de lesión ocular, es necesario un examen ocular completo al evaluar a un paciente con fracturas del tercio medio facial.

Las lesiones dentales se asocian con fracturas de Le Fort a tasas más altas que en comparación con todas las fracturas faciales (47,7% frente a 23,2%). Esto probablemente se atribuya al hecho de que el complejo cigomático es el hueso facial más susceptible a la fractura, pero requiere un daño mayor (debido a su ubicación) para que la lesión dental esté involucrada. El traumatismo facial cerrado se ha asociado con lesiones de la carótida interna en el 1,2% de los casos, y específicamente las lesiones de la arteria carótida interna se encontraron en el 6,9%, el 5,6% y el 3,0% de los pacientes con fractura de Le Fort I, II y III. La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) recomienda la detección de lesiones de la carótida interna en pacientes asintomáticos con lesiones traumáticas contusas importantes en la cabeza, incluidos los pacientes con fracturas Le Fort II y III.

Resultados

Las tasas de mortalidad de los pacientes con traumatismos faciales dependen del mecanismo de la lesión, la ubicación y la gravedad de la lesión y la presencia de lesiones asociadas. Las fracturas faciales complejas, incluidas las fracturas de Le Fort, tuvieron una tasa de mortalidad del 11,6%, en comparación con el 5,1% observado en las fracturas simples del tercio medio facial. Las fracturas Le Fort I, II y III tuvieron tasas de mortalidad de 0%, 4,5% y 8,7%, respectivamente, y las fracturas Le Fort II se asociaron con un riesgo de mortalidad 1,94 veces mayor en comparación con las fracturas faciales simples.Las fracturas de Le Fort están asociadas con una morbilidad significativa, que incluye el desarrollo de problemas visuales (47%), diplopía (21%), epífora (37%), dificultad para respirar (31%) y dificultad para masticar (40%). Se ha informado que los pacientes con fracturas de Le Fort graves o conminutas tienen niveles más altos de discapacidad relacionada con las lesiones. Menos pacientes con una fractura de Le Fort III o conminuta pudieron regresar al trabajo en comparación con los que habían sufrido Le Fort I o II (58% frente a 70%). Se lograron resultados satisfactorios con respecto a la función y la estética en el 89,1% de los pacientes, mientras que la infección a largo plazo, la rigidez temporal de la articulación temporomandibular o la deformidad facial se observaron en el 10,9% de los pacientes.