Para el editor: Una mujer de 51 años que acudió a nuestra clínica en abril de 2010 con una historia de hipertensión de 10 años La paciente estaba preocupada por el feocromocitoma porque su hermana gemela idéntica había muerto a la edad de 50 años de feocromocitoma metastásico. Se sabía que su sobrino y dos nietos tenían mutaciones en el gen de la subunidad B de la succinato deshidrogenasa (SDHB), lo que aumenta la riesgo de feocromocitoma y paraganglioma.1 El análisis genético confirmó que era portadora de una mutación SDHB y, por lo tanto, requirió una evaluación de seguimiento cuidadosa. Su nivel de normetanefrina en plasma fue de 651 pg por mililitro (rango de referencia, 0 a 145), más de cuatro veces la referencia superior límite: que se informa que tiene un valor predictivo positivo muy alto y una especificidad del 100% para el feocromocitoma y el paraganglioma bioquímicamente activos2 (consulte el Apéndice complementario, disponible con la t completa ext de esta carta en NEJM.org). Sin embargo, estaba tomando venlafaxina, que puede aumentar los niveles de metanefrina y catecolaminas como resultado de la disminución de la recaptación de norepinefrina.3
Después de hablar con su psiquiatra, le indicamos que descontinuara la venlafaxina 2 semanas antes de la siguiente evaluación. . El paciente continuó tomando losartán, hidroclorotiazida y amlodipino. En la clínica, su presión arterial era de 133/72 mm Hg, su frecuencia cardíaca era de 94 latidos por minuto y su examen físico era normal. El nivel plasmático de normetanefrina volvió a la normalidad a 101 pg por mililitro (rango de referencia, 18 a 112) y los niveles de catecolamina y dopamina fueron normales (consulte el Apéndice complementario). Por tanto, pensamos que no tenía feocromocitoma. Cuatro meses después, con la paciente tomando sertralina en lugar de venlafaxina, sus niveles de metanefrina y catecolamina permanecieron dentro de los rangos normales.
La venlafaxina es más potente que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como inhibidor de la recaptación de noradrenalina , 4 lo que podría explicar la elevación inicial de normetanefrina. Sin embargo, los ISRS también inhiben la recaptación de norepinefrina en la terminal nerviosa, al igual que los agentes tricíclicos, y estos medicamentos deben evitarse durante la evaluación diagnóstica. Otros medicamentos y sustancias también pueden interferir con el diagnóstico bioquímico del feocromocitoma (Fig. 1). La ingesta de cafeína, el tabaquismo y otros factores simpaticomiméticos pueden aumentar los niveles de catecolaminas a través de los receptores adrenérgicos y deben suspenderse durante al menos 24 horas antes de obtener una muestra de sangre.2,5 Por el contrario, los bloqueadores de los receptores α-adrenérgicos y los β-adrenérgicos- Los bloqueadores de los receptores pueden reducir los síntomas y signos relacionados con las catecolaminas y, por tanto, enmascarar el feocromocitoma. Los inhibidores de la monoaminooxidasa bloquean la conversión de norepinefrina en dihidroxifenilglicol, lo que resulta en una mayor liberación de norepinefrina.3 El paracetamol o el acetaminofén pueden interferir con los análisis de cromatografía líquida de alto rendimiento y también deben evitarse antes de tomar muestras de sangre.2
Los agentes simpaticomiméticos como efedrina, anfetamina, cafeína y nicotina aumentan la liberación de norepinefrina y epinefrina. Los inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO) bloquean la conversión de norepinefrina y epinefrina en dihidroxifenilglicol (DHPG), lo que aumenta las concentraciones y la disponibilidad de estas dos catecolaminas. Los fármacos que inhiben la recaptación de norepinefrina y epinefrina, como los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (p. Ej., Venlafaxina), inhibidores «selectivos» de la recaptación de serotonina y antidepresivos tricíclicos, aumentan las concentraciones de norepinefrina y epinefrina en la adrenalina α sináptica. Los bloqueadores de los receptores β y los bloqueadores de los receptores adrenérgicos β reducen los efectos de las catecolaminas en órganos terminales como el cerebro, el corazón, el tracto gastrointestinal y otros. DOPA denota dihidroxifenilalanina.
Este caso ilustra que los niveles elevados de metanefrina en plasma no siempre prueban la presencia de feocromocitoma y justifican estudios de imagen costosos. Antes de extraer sangre para medir los niveles de metanefrina y catecolaminas, los pacientes deben suspender todos los medicamentos y sustancias que podrían interferir con los resultados. Además, los pacientes con una predisposición genética al feocromocitoma requieren una vigilancia cuidadosa sin los efectos confusos de las elevaciones de catecolaminas y metanefrinas inducidas por fármacos.