3. Discusión
La resonancia magnética es la modalidad de imagen más sensible utilizada para detectar quistes perineurales. En el presente caso, los quistes se localizaron cerca del ganglio de la raíz dorsal con una señal hipointensa a través de imagen ponderada en T1, una señal hiperintensa a través de imagen ponderada en T2 y sin realce de gadolinio. Debido a que estos quistes están llenos de LCR, la intensidad de la señal es igual a la del LCR. Estos son hallazgos característicos de la resonancia magnética de los quistes perineurales.
Los quistes perineurales se pueden distinguir de otros quistes meníngeos, que se encuentran próximos al ganglio de la raíz dorsal, no contienen fibras nerviosas en la pared quística y, a veces, tienen comunicación libre con el espacio subaracnoideo. La etiología de los quistes perineurales aún no está clara; sin embargo, se han sugerido inflamación, trauma y causas congénitas.
Hasta la fecha, la mayoría de los informes sobre el tratamiento de quistes perineurales han sugerido terapias conservadoras, como medicamentos orales, procedimientos percutáneos y cirugías en la región sacra . No se ha logrado un consenso con respecto al tratamiento de los quistes perineurales debido a la variedad de resultados y complicaciones de cada método. El drenaje percutáneo de LCR y las derivaciones lumboperitoneales solo tienen efectos temporales. La aspiración percutánea de un quiste perineural puede causar cefalea debido a la hipotensión intracraneal. La colocación de pegamento de fibrina de los quistes perineurales se asocia con varias complicaciones que incluyen meningitis aséptica y pérdida de LCR. La escisión quirúrgica de estos quistes también puede resultar en complicaciones que involucran daño neural, pseudomeningocele e hipotensión intracraneal. Además, las complicaciones secundarias como hipotensión intracraneal, meningitis aséptica, pérdida de LCR y daño neural pueden resultar de la fenestración de la pared del quiste. Entre estas diversas opciones de tratamiento, se ha informado que la inyección epidural de esteroides es un tratamiento eficaz para los quistes perineurales, que alivia los síntomas durante > 3 meses sin complicaciones.
En el presente caso, la paciente fue diagnosticada de dolor radicular C7 izquierdo por quiste perineural a partir de la historia, exploración física y hallazgos de RM. Dado que los quistes perineurales cervicales sintomáticos son extremadamente raros, solo se han informado 5 quistes perineurales cervicales sintomáticos y los síntomas se trataron con esteroides orales, antiinflamatorios no esteroideos, collarín, inyecciones epidurales transforaminales de esteroides o escisión quirúrgica. Sin embargo, en el presente caso, la medicación oral no redujo el dolor neurálgico y buscamos opciones de tratamiento alternativas. El bloqueo de la raíz nerviosa con esteroides y anestésicos locales se usa ampliamente para el tratamiento del dolor radicular. Los mecanismos de acción postulados de los esteroides en el tratamiento del dolor radicular incluyen estabilización de la membrana, inhibición de la síntesis o acción de péptidos neurales, bloqueo de la actividad de la fosfolipasa A2 y supresión de la sensibilización de las neuronas del asta dorsal. Por lo tanto, el bloqueo de la raíz nerviosa con esteroides se ha utilizado para reducir el dolor neuropático, la inflamación, la hinchazón y las cicatrices nerviosas. Por lo tanto, decidimos realizar un bloqueo selectivo de la raíz nerviosa C7 izquierda.
Durante un bloqueo selectivo de la raíz nerviosa C7, es posible perforar el quiste perineural bajo guía fluoroscópica porque el quiste perineural no es visible a través de fluoroscopia, y la posición típica de la aguja del bloqueo de la raíz del nervio cervical es cerca de la región posterior del ganglio de la raíz dorsal donde se produce el quiste perineural. En informes anteriores de inyección epidural transforaminal guiada por fluoroscopia en el tratamiento de quistes perineurales cervicales sintomáticos, se había producido una punción. Para evitar esta complicación, realizamos un bloqueo de la raíz nerviosa cervical selectivo guiado por ecografía. Este es el primer informe que describe el uso del bloqueo selectivo de la raíz nerviosa cervical guiado por ecografía para el tratamiento de los quistes perineurales cervicales sintomáticos. La guía por ultrasonido permite la identificación de los vasos, nervios y tejidos blandos circundantes, y proporciona una visualización en tiempo real de la trayectoria de la aguja. Por lo tanto, pudimos identificar la ubicación del quiste y verificar que la aguja del bloque no tocó la pared del quiste. Sin embargo, la visualización de vasos pequeños y profundos, como las arterias radiculares y medulares segmentarias, es difícil con imágenes de ultrasonido, y existe el riesgo de que la inyección de esteroides intravascular a través de las arterias pueda causar complicaciones perjudiciales. Por lo tanto, se debe realizar una fluoroscopia en tiempo real con inyección de contraste antes de la inyección de esteroides para excluir la inyección intravascular, que es lo que hicimos en este estudio de caso.
En este caso, pudimos identificar el quiste perineural usando ultrasonido.Sin embargo, incluso si el quiste no es visible usando ultrasonido debido a un posicionamiento debajo de la estructura ósea, todavía existe un beneficio al usar esta modalidad de imagen. El propósito de la ecografía no es identificar el quiste, sino asegurarse de que la aguja no entre en contacto con el quiste ni lo pinche.
En este caso, mediante el uso del bloqueo selectivo de la raíz nerviosa guiado por ecografía, Se observó que el dolor radicular causado por el quiste perineural sintomático se aliviaba sin complicaciones durante el período de seguimiento de 2 meses. Sin embargo, se debe realizar un seguimiento adicional para determinar los efectos a largo plazo del bloqueo selectivo de la raíz nerviosa guiado por ultrasonido sobre el quiste perineural cervical sintomático.
En conclusión, los quistes perineurales cervicales sintomáticos son extremadamente raros. Algunas de las complicaciones secundarias que resultan del uso de varios tratamientos de procedimiento están relacionadas con la punción del quiste. En el presente caso, el dolor radicular causado por quistes perineurales se trató mediante bloqueo selectivo de la raíz nerviosa cervical guiado por ecografía utilizando anestésicos locales y esteroides sin fenestración del quiste. Por lo tanto, el bloqueo selectivo de la raíz nerviosa cervical guiado por ecografía es una opción de procedimiento segura y eficaz para el tratamiento de los quistes perineurales cervicales sintomáticos.