Puntuación CHADS2 para predecir el riesgo de ictus en ausencia de fibrilación auricular en pacientes hipertensos de 65 años o más | Revista Española de Cardiología

INTRODUCCIÓN

La puntuación CHADS2 es un predictor clínico del riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular, utilizado para determinar si está indicada la terapia anticoagulante o antiplaquetaria1. Es una regla simple, fácil de recordar y de aplicar en la práctica clínica, y ha sido validada en varios estudios2,3. Esto ha facilitado la adopción generalizada de CHADS2 y el apoyo para su uso entre las principales sociedades científicas de España y otros países4–6. Las guías europeas actuales han incorporado factores de riesgo de ictus adicionales en la puntuación para mejorar la identificación de los pacientes «de bajo riesgo» (CHA2DS2-VASc) .7

A pesar de La utilidad comprobada del puntaje CHADS2 y otros enfoques de estratificación del riesgo en pacientes con fibrilación auricular no valvular, la mayoría de los accidentes cerebrovasculares isquémicos (85%) ocurren en individuos sin fibrilación auricular conocida.8 Además, los estudios epidemiológicos han demostrado que la hipertensión es la más importante nt determinante del riesgo de accidente cerebrovascular, y que cada componente de la puntuación CHADS2 se asocia de forma independiente con eventos cerebrovasculares en la población general.9 No obstante, hasta donde sabemos, no existen estudios que investiguen la utilidad de esta puntuación para estimar el riesgo de un evento cerebrovascular en pacientes hipertensos sin fibrilación auricular conocida. El objetivo de este estudio fue analizar el papel de la puntuación CHADS2 para estimar el riesgo de ictus en una muestra de pacientes hipertensos de 65 años o más y en ritmo sinusal que acudieron a varios centros de una zona mediterránea.

MÉTODOS

El registro FAPRES es un estudio epidemiológico observacional, multicéntrico, realizado en el ámbito asistencial clínico y diseñado para adquirir información sobre la prevalencia de fibrilación auricular en pacientes de 65 años y más con diagnóstico clínico de hipertensión, residentes en la Comunidad Valenciana de España. Participaron en el estudio 69 investigadores de centros de atención primaria y unidades de hipertensión hospitalaria de Alicante, Castellón y Valencia, en porcentajes acordes con la densidad de población de cada una de las 3 provincias. Anteriormente se ha informado una descripción detallada del estudio y la definición de las variables10. En el estudio basal se incluyó un total de 1.028 pacientes. Se invitó a los investigadores a realizar un seguimiento clínico de 2 años de estos pacientes, recopilando información sobre los principales eventos cardiovasculares. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar, y el estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital General Universitario de Castellón.

Población de estudio

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes registrados en el registro FAPRES que presentaban ritmo sinusal en la ecocardiografía basal, no estaban recibiendo tratamiento anticoagulante, y cuyas historias clínicas no mostraban antecedentes de fibrilación auricular. El historial cardiovascular y los factores de riesgo de los pacientes se registraron en un cuestionario estandarizado. Los pacientes que consumieron algún tipo de tabaco (cigarrillos, tabaco de pipa, puros o tabaco sin humo) en al menos el mes anterior fueron considerados fumadores, 11 mientras que aquellos que habían dejado de fumar al menos 1 año antes fueron considerados exfumadores. Se consideró que los pacientes que caminaban activamente al menos 30 minutos por día o practicaban algún tipo de deporte al menos 3 días a la semana practicaban ejercicio físico12.Registramos la terapia farmacológica que estaban tomando los pacientes en el momento de la visita médica, específicamente antihipertensivos. y tratamiento preventivo del ictus cardioembólico (fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios).

En la exploración física se registraron datos antropométricos (peso, talla y perímetro de cintura) y valores de tensión arterial. La medición de la presión arterial se adhirió a las recomendaciones de las guías de práctica clínica13: la medición de la presión arterial se realizó mediante dispositivos automatizados calibrados con el paciente sentado y después de un descanso de 5 minutos en 2 ocasiones separadas, con 2 minutos de diferencia. Luego se calculó la media de los 2 valores obtenidos. La información analítica se solicitó al laboratorio a cargo o se obtuvo de los registros médicos de los pacientes cuando se dispuso de datos de los 6 meses anteriores. La tasa de filtración glomerular se calculó utilizando la fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). El cuestionario de historia clínica se envió a una CRO (organización de investigación por contrato) para el procesamiento automático de datos. Los resultados del estudio electrocardiográfico, realizado en todos los pacientes, se enviaron por correo ordinario a un centro de referencia, donde fueron analizados de forma independiente por 2 cardiólogos experimentados y cegados a los datos clínicos de los pacientes.Los lectores evaluaron la presencia de fibrilación auricular e hipertrofia ventricular izquierda utilizando los criterios de Sokolov, los criterios de Cornell o la sobrecarga ventricular. Se realizó una auditoría externa aleatorizada del 10% de los cuestionarios para verificar la confiabilidad de los datos incluidos.

Se determinó la puntuación CHADS2 en todos los pacientes para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años y diabetes mellitus, 1 punto cada uno, y ictus previo o accidente isquémico transitorio, 2 puntos), 2 y los pacientes se dividieron en 4 grupos según la puntuación: 1, 2, 3 o ≥ 4 puntos. Los pacientes fueron sometidos a seguimiento clínico con registro de hospitalización por accidente cerebrovascular o AIT.

Análisis estadístico

Los datos recopilados en el estudio se expresan en términos de tendencia central, medidas de dispersión y frecuencias relativas. Las variables cuantitativas entre grupos se compararon con la prueba de la t de Student o ANOVA, y las categóricas con la prueba de chi-cuadrado. La supervivencia libre de eventos (ictus / AIT) según la puntuación CHADS2 se calculó con el método de Kaplan-Meier. Se utilizó un análisis de regresión logística multivariante para determinar las variables relacionadas independientemente con la incidencia de eventos cerebrovasculares durante el seguimiento. La regresión logística incluyó todas las variables que resultaron significativas en el análisis univariado, las variables con significación clínica reconocida y la puntuación CHADS2. Se construyó una curva de características operativas del receptor (ROC) y se calculó el área bajo la curva para analizar la validez de la puntuación CHADS2 para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular / AIT. Además, se creó una variable combinada que incluía CHADS2 y variables significativas en el análisis multivariado y, nuevamente, se calculó la curva ROC para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular / AIT. Se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05. Se utilizó SPSS versión 21 para los análisis estadísticos.

RESULTADOS

De los 1.028 pacientes hipertensos incluidos en el estudio FAPRES inicial, seleccionamos 922 pacientes sin fibrilación auricular conocida que no estaban recibiendo tratamiento anticoagulante; De ellos, 887 completaron el seguimiento (96,2%) en una mediana de 804 (723-895) días. La edad media de la población fue de 72,5 (DE, 5,7) años y el 46,6% eran hombres. Los antecedentes relevantes incluyeron hipercolesterolemia en el 47,8%, diabetes mellitus en el 27,8% y tabaquismo en el 8,6%. Además, 62 pacientes (7%) habían tenido un accidente cerebrovascular previo, 31 (3,5%) un diagnóstico de insuficiencia cardíaca y 115 (13%) cardiopatía isquémica.

En el cálculo de la puntuación CHADS2, 430 los pacientes (48,5%) tenían una puntuación de 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 y 39 (4,4%) ≥ 4. Se muestran las principales características de la población de estudio según la puntuación CHADS2 en la Tabla 1. Los pacientes con puntuaciones más altas eran mayores, tenían una mayor prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular establecida (en particular, cardiopatía isquémica e hipertrofia ventricular izquierda) y habían sido hipertensos durante más tiempo que aquellos con puntuaciones más bajas. Las concentraciones plasmáticas de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y las tasas de filtración glomerular fueron las más bajas en el grupo con la puntuación CHADS2 más alta. En cuanto al tratamiento, los pacientes con CHADS2 ≥ 4 estaban tomando bloqueadores de los receptores de angiotensina II, bloqueadores de los canales de calcio, estatinas y terapia antiplaquetaria con mayor frecuencia que los otros pacientes. No hubo diferencias en el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes o diuréticos entre los 4 grupos.

Durante el seguimiento, 40 (4.5%) pacientes requirieron hospitalización por accidente cerebrovascular / AIT, y la incidencia fue mayor en pacientes con puntuaciones CHADS2 más altas: 2,8% de CHADS2 1, 4,2% de CHADS2 2, 7,2% de CHADS2 3 y 17,9% de CHADS2 ≥ 4. La curva de Kaplan-Meier en la Figura 1 indica un peor resultado en pacientes con puntuaciones CHADS2 más altas. Los pacientes con un evento cerebrovascular mostraron una mayor prevalencia de tabaquismo y accidente cerebrovascular previo, y puntuaciones CHADS2 más altas (2,3 vs 1,7; P Tabla 2). No hubo diferencias en la edad o la prevalencia de diabetes mellitus o hipercolesterolemia entre las poblaciones con y sin evento durante el seguimiento. Además, los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular / AIT tomaban medicación antiplaquetaria con más frecuencia (35% frente a 19,2%; P

En el análisis multivariado, los factores asociados con la incidencia de accidente cerebrovascular / AIT fueron el tabaquismo y la puntuación CHADS2 , con un mayor riesgo en pacientes con valores de 3 o más (tabla 3). En cambio, el ejercicio físico se asoció con un menor riesgo de ictus / AIT. El área bajo la curva ROC del puntaje CHADS2 para el riesgo de ictus / AIT fue 0,64 (intervalo de confianza del 95%, 0,55-0,74; P Figura 2A). A la luz de estos resultados, también calculamos la curva ROC de la puntuación combinada de las variables significativas en el análisis multivariado (CHADS2 + tabaquismo + sedentarismo) para el riesgo de accidente cerebrovascular / AIT, que arrojó un área bajo la curva de 0,71 (IC del 95%, 0,62-0,79; P Figura 2B).

DISCUSIÓN

Esta es una de los primeros estudios que evalúan el valor pronóstico de la puntuación CHADS2 para estimar el riesgo de un evento cerebrovascular en una cohorte de pacientes hipertensos sin fibrilación auricular conocida de un área mediterránea. Los resultados muestran que CHADS2 es un buen predictor de accidente cerebrovascular / AIT, de modo que los pacientes con una puntuación de 3 o más tienen un mayor riesgo de experimentar un evento cardiovascular a mediano plazo.

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica, en particular La enfermedad cerebrovascular es una de las principales causas de muerte prematura y discapacidad en los países industrializados.9 El desarrollo y la progresión de la enfermedad aterosclerótica es a menudo insidiosa y puede manifestarse en etapas avanzadas sin síntomas de advertencia previos. Por tanto, es importante establecer el riesgo de accidente cerebrovascular y proporcionar el tratamiento médico adecuado para reducir la alta carga económica que estas enfermedades suponen para el sistema de salud. En los últimos años, el uso del score CHADS2 se ha extendido más allá del escenario original de fibrilación auricular14,15 y ha mostrado ciertas ventajas frente a otros métodos (criterios SCORE o Framingham), como la inclusión de pacientes mayores y una mayor facilidad de utilizar en la práctica diaria. Henriksson et al aplicaron esta puntuación a una gran serie de supervivientes de accidentes cerebrovasculares incluidos en el Registro Sueco de Accidentes Cerebrovasculares e informaron que el riesgo de muerte debido a un evento cerebral a los 5 años mostró un aumento lineal progresivo en paralelo con la puntuación CHADS2, en ambos pacientes con fibrilación auricular y en ritmo sinusal16. Estos datos se confirmaron recientemente en otros estudios, que muestran una mayor incidencia de mortalidad, ictus recurrente y eventos cardiovasculares en pacientes con ictus con una puntuación CHADS2 de 2 o mayor, independientemente de si tenían fibrilación.17,18

El papel de CHADS2 también se ha investigado en la cardiopatía isquémica. En un estudio en 916 pacientes que no estaban recibiendo anticoagulantes, con enfermedad coronaria estable y sin fibrilación auricular, los pacientes con una puntuación CHADS2 intermedia (2-3) o alta (4-6) tenían un mayor riesgo de ictus / AIT que aquellos con una puntuación baja (0-1), después de realizar el ajuste por otros factores de riesgo19. Además, la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes isquémicos con una puntuación superior a 5 fue comparable a la tasa informada en pacientes con fibrilación auricular y CHADS2 1 o 2 , una población que se sabe que se beneficia de las terapias de prevención del accidente cerebrovascular, como la anticoagulación.20 El valor pronóstico de la puntuación también se ha demostrado en pacientes con síndrome coronario agudo y sin fibrilación auricular. Las puntuaciones CHADS2 altas al ingreso hospitalario se asociaron con un mayor riesgo de hospitalización por accidente cerebrovascular y una mayor mortalidad durante el seguimiento.21 Más recientemente, la puntuación CHADS2 mostró una capacidad para predecir el accidente cerebrovascular en pacientes que se habían sometido a implantación de marcapasos por enfermedad del nódulo sinusal. 22

En el presente estudio hemos ampliado el ámbito en el que se puede utilizar esta puntuación al campo de la hipertensión, el factor más importante que determina el riesgo de ictus. Encontramos una asociación entre los resultados de CHADS2 y el riesgo a medio plazo de sufrir un accidente cerebrovascular en una muestra de pacientes hipertensos de 65 años o más. El riesgo aumentó progresivamente en paralelo con el valor de CHADS2, de modo que los pacientes con una puntuación de 4 o más tenían un riesgo 9 veces mayor de tener un evento cerebrovascular que aquellos con una puntuación de 1. Creemos que estos hallazgos novedosos en esta alta La población de riesgo puede proporcionar un apoyo valioso para el uso de este esquema predictivo sencillo y de fácil aplicación en nuestro entorno.

Varios mecanismos potenciales pueden explicar la capacidad de CHADS2 para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes hipertensos sin fibrilación auricular. Primero, los pacientes con un puntaje CHADS2 más alto pueden tener un mayor riesgo de arritmia auricular. Un estudio realizado en pacientes hospitalizados con ictus isquémico sometidos a monitorización mostró una mayor incidencia de episodios de fibrilación auricular oculta en aquellos con puntuaciones CHADS2 más altas23.En segundo lugar, los diversos factores de riesgo que componen la CHADS2 pueden, por sí mismos, aumentar el riesgo de ictus, independientemente de la ritmo cardíaco. En pacientes con insuficiencia cardíaca24 y diabetes mellitus, 25 los marcadores plasmáticos de hipercoagulación y disfunción endotelial están elevados, y estos mecanismos están implicados en la formación de trombos e ictus en pacientes con fibrilación auricular26.Por último, los diversos componentes del puntaje CHADS2 pueden contribuir directamente remodelado auricular izquierdo, un proceso caracterizado por dilatación auricular y disfunción mecánica27. Esto puede conducir a estasis sanguínea y un aumento del riesgo tromboembólico independientemente del ritmo cardíaco.En esta línea, un estudio reciente en 970 pacientes con enfermedad coronaria reportó una asociación entre el puntaje CHADS2 y el puntaje funcional, parámetro ecocardiográfico de disfunción auricular izquierda, incluso en pacientes sin fibrilación auricular, abriendo debate sobre el papel de la disfunción auricular izquierda en el accidente cerebrovascular cardioembólico.29

Limitaciones

Una de las limitaciones de este estudio es el sesgo de selección. Los pacientes inscritos acudieron espontáneamente a una visita médica; por lo tanto, las conclusiones del estudio no se pueden extrapolar a otros entornos. Además, debido a que los eventos incluidos se obtuvieron de un análisis de ingresos hospitalarios, no se detectó en el análisis un número indeterminado de pacientes con AIT que no consultaron. El ictus y el AIT se analizaron de forma global y no se hizo distinción entre las diversas causas de estas patologías (embólica, aterotrombótica, lacunar, etc.). Finalmente, el estudio carece de una segunda cohorte independiente para validar los resultados predictivos obtenidos en la muestra.

CONCLUSIONES

Nuestros hallazgos indican que el puntaje CHADS2, una herramienta rápida, simple y fácil de usar, puede tener una papel en la estimación del riesgo de un evento cerebrovascular en pacientes hipertensos sin fibrilación auricular conocida. Además, nuestros datos plantean la cuestión de si los pacientes con puntuaciones CHADS2 más altas podrían beneficiarse de terapias preventivas como la anticoagulación debido a su mayor riesgo de fibrilación auricular silente30 o mecanismos tromboembólicos independientes del ritmo cardíaco. Los estudios que investiguen esta posibilidad podrían estar justificados.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado.