La supresión del apetito y el insomnio, ambos efectos secundarios comunes relacionados con la dosis de los psicoestimulantes, pueden poner en peligro la adherencia al tratamiento en pacientes con trastorno por déficit de atención / hiperactividad ( TDAH). Las siguientes estrategias pueden minimizar estos efectos.
Primero, espere y vea
Para la mayoría de los pacientes, la dosis óptima de psicoestimulante produce pocos o ningún efecto secundario. Los que ocurren suelen ser leves, transitorios y desaparecen a medida que los pacientes desarrollan tolerancia a los pocos días de comenzar la medicación.
Los dos estimulantes más utilizados, el metilfenidato y la anfetamina, causan efectos secundarios similares.1 No hay evidencia que sugiera que tampoco lo sea. más eficaz o menos tolerable que el otro.
Ajuste los psicoestimulantes a la dosis más baja que produzca el máximo beneficio y los mínimos efectos secundarios. Si los efectos secundarios persisten más allá de los 7 a 10 días, es probable que la dosis sea demasiado alta o que el paciente esté tomando otro medicamento estimulante. Antes de atribuir el insomnio o la supresión del apetito a los psicoestimulantes, pregúntele al paciente si está usando un descongestionante, cafeína, pastillas para adelgazar, corticosteroides sistémicos, albuterol sistémico o teofilina.
Contrarrestar la supresión del apetito
Aproximadamente un tercio de los pacientes adultos y pediátricos con TDAH reportan supresión del apetito con dosis terapéuticas de psicoestimulantes, pero en la mayoría de los pacientes este efecto es transitorio o clínicamente insignificante. Si un niño que toma psicoestimulantes no come o no aumenta de peso de manera adecuada:
- sugiera que los padres planifiquen la hora de las comidas antes de la siguiente dosis del paciente o que le den bocadillos ricos en calorías durante el día. (Esta estrategia, aunque recomendada por la Academia Estadounidense de Pediatría, puede ser engorrosa y tiene una eficacia limitada a largo plazo).
- cambiar de anfetamina a metilfenidato o viceversa.
- agregar el antihistamínico ciproheptadina, 4 mg, con las comidas de la mañana y de la noche
- agregue mirtazapina, la mitad de una tableta de 15 mg a la hora de acostarse para estimular el apetito e iniciar el sueño.
Si ninguna de estas intervenciones funciona, recomiende las vacaciones de los medicamentos para el TDAH como último recurso cuando el deterioro sea más bajo, como durante los fines de semana, las vacaciones o los veranos.
Control del insomnio
Alrededor del 20% de los niños prepúberes y del 75% al 80% de los adultos tienen dificultad para conciliar el sueño mientras toman medicamentos para el TDAH.2 Para muchos pacientes, no son los medicamentos, sino la inquietud física y mental del TDAH lo que perturba el sueño. Realice un cuidadoso historial de sueño inicial antes de comenzar con psicoestimulantes para ayudarlo a determinar más adelante si están causando insomnio.
Evite las benzodiazepinas, que pueden promover la tolerancia y la dependencia. No recomiendo el uso de hipnóticos para tratar el insomnio que se produce como efecto secundario. También evite los antihistamínicos (Benedryl, trazodona) que pueden dejar al paciente sedado al día siguiente.
Pruebe una siesta de prueba. Después de ajustar el psicoestimulante a la dosis óptima más baja, pídale al paciente que pruebe su capacidad para dormir mientras toma esa dosis tomando una siesta por la tarde. La mayoría de los pacientes descubren que pueden dormir bien, lo que demuestra tanto al paciente como al médico que los medicamentos para el TDAH suelen ayudar a iniciar el sueño o son neutrales para el sueño. Una siesta exitosa puede aliviar el temor de una paciente de que su medicación la mantenga despierta.
Incluso las formulaciones de psicoestimulantes de liberación prolongada más largas no duran las 14 a 16 horas de un día normal de vigilia. Esta siesta de prueba sin riesgo les asegura a los pacientes que pueden tomar dosis suplementarias según lo prescrito para ayudarlos incluso en los días laborales más largos, sin temor a interrumpir el sueño.
Las formulaciones de liberación prolongada suavizan la cinética abrupta y la activación de rebote observada con psicoestimulantes de liberación inmediata. Pero para los pacientes que toman formulaciones de liberación inmediata, reducir la última dosis del día o tomar la última dosis antes a menudo puede prevenir el insomnio asociado con la medicación.
Si el insomnio persiste, intente:
- melatonina, 0.5 a 1.0 mg, al acostarse, 1 hora antes de acostarse, al atardecer o 6 horas antes de acostarse. Intento imitar la liberación natural de melatonina provocada por la puesta del sol, pero no hay datos definitivos que demuestren el momento de dosificación más eficaz.
- Agonistas alfa como la clonidina, 0,1 a 0,2 mg al acostarse, o guanfacina, 1 a 2 mg a la hora de acostarse. Estos agentes tienen eficacia comprobada para tratar la hiperactividad y los trastornos del sueño sin causar tolerancia, pero pueden estar asociados con pesadillas en algunos niños.3
- mirtazapina, la mitad de una tableta de 15 mg a la hora de acostarse.