Reparación de desgarros del manguito rotador

A veces, los fisioterapeutas sugieren otros tipos de terapia. Los pacientes deben conocer los posibles riesgos de estos enfoques, así como sus costos y la efectividad anticipada.

Cirugía del manguito rotador

Posibles beneficios de la cirugía del manguito rotador

Cuando se combinan Con un buen esfuerzo de rehabilitación, la cirugía del manguito rotador permite a las personas recuperar gran parte de la comodidad y función perdidas en los hombros con enfermedad del manguito. En manos experimentadas, este procedimiento puede abordar el tejido cicatricial restrictivo y la aspereza que con frecuencia acompañan a la enfermedad del manguito. Si la cantidad y la calidad del tejido son buenas, la cirugía puede ayudar a reparar el tendón hasta el hueso del que se ha desgarrado. Es más probable que esto tenga éxito poco después de un desgarro del manguito en hombros por lo demás sanos de no fumadores que no han recibido múltiples inyecciones de cortisona.

La cirugía del manguito rotador puede mejorar la mecánica del hombro pero no puede hacer que la articulación bueno como estaba antes de la rotura del brazalete. En muchos casos, los tendones y los músculos alrededor del hombro se han debilitado por el desuso prolongado antes de la cirugía. El tejido puede ser insuficiente para una reparación fuerte. En tales casos, la mecánica del hombro puede mejorarse alisando cuidadosamente el área del manguito y moviendo el hombro inmediatamente después de la cirugía para que no se formen nuevas cicatrices.

Si se repara el manguito, se necesitan meses antes de que se realice la operación. el tendón está fuertemente curado hasta el hueso. Durante este tiempo, se deben evitar los ejercicios de fortalecimiento para que la curación no se vea afectada. Después de la curación, pueden pasar meses de ejercicios suaves antes de que el hombro logre una mejoría máxima.

La efectividad del procedimiento depende de la salud y motivación del paciente, la condición del hombro y la experiencia del cirujano. Cuando la realiza un cirujano experimentado, la cirugía del manguito rotador suele mejorar la comodidad y la función del hombro. Las mayores mejoras se encuentran en la capacidad del paciente para dormir, realizar actividades de la vida diaria y participar en actividades recreativas sin contacto.

La cirugía del manguito rotador puede optimizar la comodidad y función de los hombros con desgarros del manguito.

Tipos de cirugía recomendados

Cuando los tendones sanos del manguito rotador se han desgarrado recientemente, a menudo es posible realizar una reparación del manguito rotador. Cuando no se puede lograr una reparación debido a una cantidad y calidad insuficientes del tendón, la comodidad y la función del hombro a menudo se mejoran mediante un procedimiento de «suavizar y mover» en el que la superficie superior del manguito rotador y el hueso del brazo (húmero) se suavizan y Se utiliza un movimiento posoperatorio inmediato para prevenir la formación de tejido cicatricial. Los desgarros del manguito de espesor parcial se pueden tratar separando las fibras del tendón sueltas junto con el procedimiento de «suavizar y mover».

Se ha recomendado un procedimiento conocido como acromioplastia para el tratamiento de la enfermedad del manguito. Sin embargo, recientemente, se ha cuestionado el uso rutinario de este procedimiento.

¿Quién debería considerar la cirugía del manguito rotador?

La cirugía del manguito rotador se considera para pacientes con :

• desgarros agudos de tendones por lo demás sanos o
• desgarros crónicos que permanecen débiles o dolorosos después de un programa de ejercicio suave.

¿Qué ocurre sin cirugía?

Antes de que se realice la cirugía de manguito, el paciente debe:

• tener una salud óptima
• comprender y aceptar los riesgos y alternativas de cirugía y
• comprender el programa de rehabilitación posoperatoria.

En casos de desgarros crónicos del manguito, la cirugía del manguito rotador se puede realizar siempre que las condiciones sean óptimas. A veces, el dolor y la rigidez de la enfermedad del manguito rotador se estabilizarán a un nivel aceptable para el paciente. En tales casos, el paciente puede retrasar la cirugía sin comprometer la posibilidad de una futura cirugía siempre que el cirujano controle el desgarro del manguito para asegurarse de que no se agranda. La ecografía secuencial del hombro es particularmente útil para realizar un seguimiento secuencial de la integridad del manguito.

En el caso de un desgarro agudo del manguito rotador en tejido por lo demás sano, la mejor posibilidad de lograr un resultado excelente es la reparación quirúrgica dentro del primer mes después del desgarro.

La cirugía del manguito rotador no es una emergencia. Si es posible, los desgarros agudos del manguito rotador deben considerarse para su reparación dentro del primer mes después de la lesión. La cirugía del manguito rotador en los desgarros crónicos del manguito es un procedimiento electivo que puede programarse cuando las circunstancias son óptimas. En ambos casos, el paciente tiene tiempo para informarse y seleccionar un cirujano experimentado.

Opciones quirúrgicas

Se utilizan varias variaciones de la cirugía del manguito para tratar los problemas de los tendones del manguito. Un objetivo importante de esta cirugía es permitir el paso suave del hueso del brazo (húmero) debajo de lo que se conoce como arco coracoacromial.Por lo general, esto se logra mediante la eliminación de tejido cicatricial, bursitis crónica, prominencias óseas y bordes de tendones irregulares. La combinación de este alisado con un movimiento posoperatorio inmediato se conoce como el procedimiento de «suavizar y mover». Cuando hay suficiente cantidad y calidad de tejido del tendón, el borde desgarrado del tendón del manguito se ancla al húmero del que se desgarró para que pueda tener lugar la curación del hueso.

Algunos han abogado por la reparación de desgarros del manguito rotador mediante artroscopia de hombro. Sin embargo, no está claro que este enfoque más complicado tenga ventajas sobre una reparación abierta directa realizada por expertos.

Otros han sugerido el uso de varios injertos biológicos o artificiales o transferencias de tendones para salvar defectos del manguito rotador que de otro modo serían irreparables. Aún no se ha demostrado la superioridad de estos procedimientos complejos sobre el procedimiento de «suavizar y mover».

Efectividad de la cirugía del manguito rotador

En manos de un cirujano experimentado, la cirugía del manguito rotador puede restaurar eficazmente la comodidad y la función al hombro de un paciente bien motivado. A menudo, los mayores beneficios son una capacidad mejorada para dormir sobre el hombro afectado y para realizar las actividades habituales de la vida diaria. Siempre que se cuide adecuadamente el hombro y se eviten lesiones posteriores, el beneficio puede durar décadas. Sin embargo, es importante reconocer que la cirugía no puede mejorar la calidad básica del tejido del tendón. Por lo tanto, la reparación de tejido de mala calidad a menudo es seguida`x` por desgarros recurrentes.

Riesgos de la cirugía del manguito rotador

Los riesgos de la cirugía del manguito rotador incluyen, entre otros, los siguiente:

• infección
• lesión de los nervios y vasos sanguíneos
• irreparabilidad del tendón del manguito rotador
• rigidez de la articulación
• Nueva rotura del manguito rotador reparado
• dolor
• la necesidad de cirugías adicionales

También existen riesgos asociado con la anestesia. Un equipo experimentado en cirugía de hombro utilizará técnicas especiales para minimizar estos riesgos, pero no puede eliminarlos por completo.

Manejo del riesgo

Muchos de los riesgos de la cirugía del manguito rotador se pueden manejar de manera efectiva si se identificadas y tratadas de inmediato.

Las infecciones pueden requerir un «lavado» en el quirófano y un tratamiento antibiótico posterior. La lesión de vasos sanguíneos o nervios puede requerir reparación. La rigidez puede requerir ejercicios o cirugía adicional. Es posible que se deba considerar la posibilidad de realizar una cirugía adicional para volver a rasgar el manguito rotador reparado.

Si el paciente tiene preguntas o inquietudes sobre el curso posterior a la cirugía, se debe informar al cirujano lo antes posible.

Cómo para prepararse para la cirugía del manguito rotador

La cirugía del manguito rotador se considera para personas sanas y motivadas en quienes los desgarros del manguito rotador interfieren con la función del hombro.

La cirugía exitosa del manguito rotador depende de una asociación entre los paciente y el cirujano de hombro experimentado. La motivación y la dedicación del paciente son elementos importantes de la asociación.

Los pacientes deben optimizar su salud para que estén en las mejores condiciones posibles para este procedimiento. Se debe dejar de fumar un mes antes de la cirugía y no se reanudará durante al menos tres meses después, idealmente nunca. Esto se debe a que fumar interfiere con la curación de la reparación del manguito rotador y la fuerza del tendón del manguito. Cualquier problema cardíaco, pulmonar, renal, vesical, dental o de encías debe tratarse antes de la cirugía. Cualquier infección puede ser una razón para retrasar la operación.

El cirujano de hombro del paciente debe estar al tanto de todos los problemas de salud, incluidas las alergias y los medicamentos recetados y sin receta que se estén tomando. Es posible que sea necesario modificar o detener algunos de estos. Por ejemplo, la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios pueden afectar la forma en que se coagula la sangre.

Momento de la cirugía y período de recuperación

La cirugía para desgarros crónicos del manguito se puede retrasar hasta el momento indicado lo mejor para el bienestar general del paciente. Los desgarros agudos del manguito rotador (los que ocurren repentinamente) tienen más posibilidades de ser reparados enérgicamente si la cirugía se lleva a cabo dentro de un mes del desgarro.

Después reparación del manguito rotador el paciente debe planear ser menos funcional de lo habitual durante doce o más semanas después del procedimiento. El hombro no debe usarse con el codo alejado del costado durante 3 meses después de una reparación del manguito rotador. Las actividades de la vida diaria ejercen presión sobre el manguito de los rotadores y pueden colocar una tensión excesiva en la reparación del manguito, con el riesgo de que la reparación falle. Conducir de compras y realizar el trabajo o las tareas habituales puede resultar difícil durante este tiempo. Es necesario planificar la asistencia necesaria antes de la cirugía. . Para las personas que viven solas o aquellas que no tienen ayuda disponible deben hacerse con suficiente antelación los arreglos para la ayuda a domicilio.

El cirujano de hombro debe responder cualquier pregunta sobre la cirugía o el período de recuperación.

Costos

El consultorio del cirujano debe poder proporcionar una estimación razonable de los honorarios del cirujano y los honorarios del hospital.

Equipo quirúrgico

La cirugía del manguito de los rotadores es un procedimiento técnicamente exigente que idealmente lo realiza un cirujano de hombro experimentado en un centro médico acostumbrado a realizar estos procedimientos al menos varias veces al mes. Los pacientes deben consultar el número de reparaciones del manguito de los rotadores que el cirujano realiza cada año y la cantidad de estos procedimientos que se realizan en el centro médico cada año.

Los cirujanos que se especializan en cirugía del manguito rotador se pueden encontrar a través de las escuelas universitarias de medicina, las sociedades médicas del condado, las sociedades ortopédicas estatales o los grupos profesionales como el Cirujanos estadounidenses de hombro y codo.

La cirugía del manguito de los rotadores a menudo se realiza en un centro médico importante que realiza estos procedimientos de manera regular. Estos centros cuentan con equipos e instalaciones quirúrgicas especialmente diseñadas para este tipo de cirugía. ery. También cuentan con enfermeras y terapeutas que están acostumbrados a ayudar a los pacientes en su recuperación de la cirugía del manguito rotador.

Detalles técnicos de la cirugía del manguito rotador

La cirugía del manguito rotador es un procedimiento altamente técnico; cada paso juega un papel fundamental en el resultado.

Una vez que se ha administrado el anestésico y se ha preparado el hombro, se realiza una incisión cosmética sobre la esquina superior frontal del hombro, como se muestra en la figura 13, a continuación.

Esta incisión permite acceder a la costura entre las partes delantera y media del músculo deltoides. La división de esta costura permite el acceso al manguito de los rotadores sin separar ni dañar el importante músculo deltoides, que es responsable de una parte significativa de la potencia del hombro. Todo el tejido cicatricial se elimina del espacio debajo del deltoides y el acromion (parte del hombro hoja a la que se adhiere el deltoides). La bursa engrosada y los bordes ásperos del manguito rotador y el húmero (hueso de la parte superior del brazo) también se suavizan para asegurarse de que pasan suavemente por debajo del acromion y el deltoides.

Los bordes Se identifican de los tendones del manguito y se determina la calidad y cantidad del tejido del manguito.

El objetivo de la reparación es volver a unir el tendón de buena calidad a la ubicación del hueso del brazo del que se desgarró. Si el tendón no puede llegar a este punto con el brazo al costado del cuerpo, el cirujano de hombro libera el tendón de los tejidos circundantes. Si el tendón de buena calidad no llega a su sitio de unión después de estas liberaciones, el desgarro del manguito se considera irreparable. En esta situación, se corta el tendón inútil y se examina nuevamente el hombro para asegurar un movimiento suave y completo. Una vez más, lograr este movimiento suave puede requerir recortar los bordes del tendón o el hueso del húmero superior. Ocasionalmente, puede ser necesario realizar una acromioplastia, un procedimiento en el que se extrae parte del hueso que recubre el manguito de los rotadores. Se evita la acromioplastia a menos que sea necesaria porque aumenta el riesgo de debilitar el deltoides y causar tejido cicatricial.

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Si el manguito rotador es reparable, se forma una ranura o depresión en el lugar de fijación normal del manguito, como se muestra en la figura 14, anterior.

Las suturas (trozos de hilo quirúrgico) atraen el borde del tendón de forma segura en la ranura en la que debe cicatrizar. Este método de fijación deja un borde superior liso de la reparación del manguito para deslizarse por debajo del acromion y deltoides y evita posibles problemas con los anclajes de sutura. Una vez reparado el manguito, se cierran el músculo deltoides y la piel.

Debido a que el deltoides no se desprende del acromion en este abordaje quirúrgico, se denomina abordaje «deltoides activado».

Anestesia

La cirugía del manguito rotador se puede realizar con anestesia general o con un bloqueo del nervio del plexo braquial. Un bloqueo del plexo braquial puede proporcionar anestesia durante varias horas después de la cirugía. Es posible que el paciente desee discutir sus preferencias con el anestesiólogo antes de la cirugía.

Duración de la cirugía del manguito rotador

La cirugía del manguito rotador suele durar aproximadamente una hora. Sin embargo, la preparación preoperatoria y la recuperación postoperatoria pueden agregar varias horas a este tiempo. Los pacientes suelen pasar dos horas en la sala de recuperación y unos dos días en el hospital después de la cirugía. La recuperación de la comodidad y la función después de la cirugía del manguito continúa durante un año después de la cirugía.

Manejo del dolor durante y después de la cirugía del manguito rotador

La cirugía del manguito rotador es un procedimiento quirúrgico mayor que implica el corte de la piel , liberación de tejido cicatricial y sutura de tendones y huesos.El dolor de esta cirugía se controla con anestesia y analgésicos. Inmediatamente después de la cirugía, a menudo se administran medicamentos fuertes (como morfina o Demerol) por inyección. En aproximadamente un día, los analgésicos orales (como hidrocodona o Tylenol con codeína) suelen ser suficientes.

Inicialmente, los analgésicos se administran generalmente por vía intravenosa o intramuscular. A veces, se utiliza analgesia controlada por el paciente (PCA) para permitir que el paciente administre el medicamento según sea necesario. La hidrocodona o Tylenol con codeína se toman por vía oral. Los analgésicos intravenosos suelen ser necesarios solo durante el primer o segundo día después del procedimiento. Los analgésicos orales generalmente solo se necesitan durante las dos primeras semanas después del procedimiento.

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Los analgésicos pueden ser muy potentes y eficaces. Su uso adecuado radica en el equilibrio de su efecto analgésico y sus otros efectos menos deseables. Un buen control del dolor es una parte importante del tratamiento postoperatorio.

Los analgésicos pueden provocar somnolencia, lentitud de la respiración, dificultades para vaciar la vejiga e intestino, náuseas, vómitos y reacciones alérgicas. Los pacientes que han tomado medicamentos narcóticos sustanciales en el pasado reciente pueden encontrar que las dosis habituales de analgésicos son menos efectivas. Para algunos pacientes, equilibrar el beneficio y los efectos secundarios de los analgésicos es un desafío. Los pacientes deben notificar a su cirujano si han tenido dificultades previas con analgésicos o con el control del dolor.

Estancia en el hospital después de la cirugía del manguito rotador

Después de la cirugía, el paciente pasa aproximadamente una hora en recuperación habitación. A veces se usa un tubo de drenaje para eliminar el exceso de líquido del área quirúrgica. El drenaje generalmente se retira el segundo día después de la cirugía. Los vendajes cubren la incisión. Por lo general, se cambian el segundo día después de la cirugía.

Recuperación y rehabilitación en el hospital

El movimiento del hombro poco después de la cirugía del manguito rotador ayuda a lograr la mejor función posible del hombro. Los hombros con enfermedad del manguito pueden tener cicatrices importantes y pueden estar rígidos. Uno de los principales objetivos de la cirugía del manguito rotador es aliviar la rigidez. Sin embargo, después de la cirugía, el tejido cicatricial tenderá a reaparecer y limitará el movimiento a menos que se inicie inmediatamente. Este movimiento inicial se ve facilitado por la extirpación quirúrgica completa de los tejidos cicatriciales, de modo que después de la cirugía el paciente solo necesita mantener el rango de movimiento logrado en la operación.

A menudo se utiliza una máquina de movimiento pasivo continuo (CPM) utilizado para mover suavemente el hombro en la sala de recuperación inmediatamente después de la cirugía. El CPM que se muestra en la figura 15 anterior y en el videoclip a continuación se continúa durante los primeros días después de la cirugía siempre que el paciente esté en cama.

Durante la hospitalización, el paciente aprende un programa de rehabilitación simple que se utilizará para mantener el rango de movimiento en casa después del alta.

La Figura 16 a continuación muestra los ejercicios utilizados para mantener la elevación y rotación del brazo. El día de la cirugía o el día después de que el fisioterapeuta le enseñe al paciente ejercicios suaves de rango de movimiento. Por lo general, se le muestra al paciente cómo estirar el hombro hacia adelante y hacia afuera para evitar la rigidez y las adherencias.

Video de la máquina de movimiento pasivo continuo

Los pacientes son dados de alta tan pronto como:

• la incisión está seca
• el hombro se siente cómodo con analgésicos orales
• el paciente se siente cómodo con los planes para el manejo del hombro
• el paciente puede realizar los ejercicios de rango de movimiento y
• los sistemas de apoyo en el hogar para el paciente están en su lugar.

El alta suele ser el segundo o tercer día después de la cirugía.

Asistencia para la convalecencia

Se recomienda caminar y usar el brazo (con el codo al costado) para actividades suaves poco después de la cirugía.

Si Se ha realizado una reparación del manguito, el brazo debe usarse solo con el codo al costado y solo para actividades muy suaves para que la reparación esté protegida. Estas precauciones permanecen en su lugar durante tres meses hasta que se completa la cicatrización inicial de la reparación del manguito.

Las limitaciones específicas del paciente solo pueden ser especificadas por el cirujano que realizó el procedimiento. Es importante que la reparación los tendones no deben ser desafiados hasta que hayan tenido la oportunidad de sanar. Por lo general, se le pide al paciente que no levante nada más pesado que una taza de café (con el codo al costado) durante los primeros tres meses después de la cirugía.

El manejo de estas limitaciones requiere una planificación anticipada para realizar las actividades de la vida diaria durante el período de recuperación.

Los pacientes suelen necesitar algo de ayuda con las actividades de autocuidado de la vida diaria, comprar y conducir durante aproximadamente tres meses después de la cirugía. Los pacientes generalmente se van a casa después de esta cirugía, especialmente si hay personas en casa que pueden brindar la asistencia necesaria o si dicha ayuda se puede coordinar a través de una agencia. En ausencia de apoyo en el hogar, un centro de convalecencia puede proporcionar un entorno seguro para la recuperación.

La recuperación de la comodidad y la función después de la cirugía del manguito rotador continúa durante muchos meses después de la cirugía. La mejora en algunas actividades puede ser evidente a los tres meses. Con un esfuerzo persistente, los pacientes progresan hasta un año después de la cirugía.

Efectos de la salud general sobre la curación

La curación después de la cirugía del manguito rotador puede verse comprometida por el tabaquismo, la mala nutrición, y medicamentos como la cortisona. La diabetes puede causar tejido cicatricial adicional. Las enfermedades cardíacas y pulmonares, siempre que se controlen bien, no parecen tener ningún efecto.

La rehabilitación después de la cirugía del manguito rotador la realiza en gran parte el paciente.

Físico terapia

Los hombros con enfermedad del manguito rotador pueden estar rígidos. Uno de los principales objetivos de la cirugía del manguito rotador es aliviar gran parte de esta rigidez. Sin embargo, después de la cirugía, el tejido cicatricial tenderá a reaparecer y limitará el movimiento a menos que se inicie inmediatamente. Este movimiento temprano se facilita mediante la extirpación quirúrgica completa del tejido cicatricial, de modo que después de la cirugía el paciente solo necesita mantener el rango de movimiento logrado en la operación. Más tarde, una vez que el hombro esté cómodo y flexible y después de que la reparación del manguito haya sanado (generalmente tres meses después de la cirugía), se iniciarán los ejercicios de fortalecimiento y las actividades adicionales.