La reparación de la perforación del tabique nasal ha sido tradicionalmente un gran desafío. Se describen muchas técnicas quirúrgicas, sin embargo, la tasa de éxito del cierre a menudo ha sido baja. La experiencia del uso de colgajos de mucosa vascularizados pediculados en la cirugía de la base del cráneo se ha utilizado para cambiar drásticamente la fiabilidad de la reparación de la perforación del tabique. El profesor Richard Harvey y Marina Cavada discuten el procedimiento aquí.
La perforación del tabique nasal (NSP) es un defecto a través de la mucosa y el cartílago del tabique nasal. Las causas de NSP incluyen traumatismo local, condritis local, etiologías autoinmunes, cauterización por epistaxis, abuso de sustancias y, lamentablemente, iatrogénica por cirugía septal.
«En la última década, el abordaje endonasal endoscópico ha mostrado resultados quirúrgicos óptimos. ”
Los síntomas varían en intensidad de leves a severos y pueden afectar la calidad de vida de los pacientes. Las perforaciones septales localizadas anteriormente son es más probable que cause molestias debido al flujo de aire turbulento que produce una variedad de síntomas que incluyen sequedad, formación de costras, silbidos, secreciones, epistaxis, obstrucción nasal, dolor y deformidades estructurales o cosméticas.
El tratamiento consiste en el control de los síntomas, pero esto a menudo es inaceptable que los pacientes más jóvenes luego se sometan a intervenciones conservadoras de por vida. Se han descrito varias técnicas, sin embargo, en la última década, el abordaje endoscópico endonasal ha mostrado resultados quirúrgicos óptimos. Los estudios que utilizaron colgajos pediculados de arteria etmoidea anterior vascular (AEA) han dado como resultado tasas de cierre sólidas entre 76,4% y 100%.
«La preparación de un colgajo de gran tamaño es crucial para una un resultado exitoso, y puede sentirse incómodo para un cirujano que no es de la base del cráneo ”.
Técnica operatoria
El procedimiento se realiza bajo anestesia general y por utilizando un alcance de 4 mm 0 °. Inicialmente, el tamaño de la perforación se mide con una regla blanda (consulte la Figura 1). Los comprimidos algodoneros incrustados en rupivicaína al 1% y adrenalina (1: 2000) se colocan bilateralmente en la cavidad nasal para vasoconstricción tópica. La mucosa alrededor de la perforación, el suelo de la cavidad nasal y la pared lateral nasal, desde donde se levanta el colgajo, se infiltran con rupivicaína al 1% y adrenalina (1: 100.000).
Figura 1. Vista endoscópica de una regla blanda que mide el tamaño de la perforación del tabique nasal.
Se utiliza un colgajo pediculado basado en la arteria etmoidal anterior utilizado para reparar la perforación. Se utiliza una diatermia de punta de aguja monopolar (Megadyne 0016AM, Mathi, Italia) para marcar el pedículo vascular a través del límite posterior, el límite lateral en el piso de la nariz, que se extiende dentro del meato inferior, los márgenes del tabique superior, así como para separar la perforación. márgenes (ver Figura 2A). La extensión y ubicación de esta marca depende del tamaño y ubicación de la perforación. Sin embargo, preparar un colgajo de gran tamaño es fundamental para un resultado exitoso y puede resultar incómodo para un cirujano que no es de la base del cráneo.
Figura 2. (A) Se utiliza una diatermia en punta de aguja monopolar para separar los márgenes de la perforación; (B) Se levanta un colgajo pediculado de la pared lateral de la cavidad nasal; (C) El colgajo pediculado se moviliza hacia el labio superior; (D) la matriz de colágeno cubre las áreas expuestas en el piso y la pared lateral de la cavidad nasal; (E) Una vista endoscópica del tabique contralateral que muestra el injerto de matriz de colágeno que llena la perforación; (F) El resultado final después de rotar y suturar el colgajo pediculado.
El mucopericondrio / mucoperiostio alrededor de la perforación se separa del cartílago o hueso que se encuentra debajo, exponiendo hasta la tribuna esfenoidal, la parte superior de la tabique y el suelo nasal. Se realiza una incisión de hemitransfixión, en el lado ipsilateral del colgajo AEA para conectar el extremo caudal del tabique con la perforación para insertar un andamio de matriz de colágeno (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, EE. UU.) Entre el cartílago y la mucosa.
El colgajo AEA se levanta (ver Figura 2B) y se reubica posteriormente en la cavidad nasal para evitar traumatismos y dejar un espacio adecuado para colocar la lámina de matriz de colágeno. Es importante que el colgajo tenga suficiente movilidad para llegar al labio superior (ver Figura 2C). El injerto de matriz de colágeno se inserta ipsilateralmente y se coloca entre el cartílago / hueso y la mucosa (ver Figura 2D). La matriz de colágeno facilita la cicatrización y regeneración del tejido huésped, además de actuar como andamio para la nueva mucosa. También protege el hueso expuesto en el piso de la cavidad nasal.
Inicialmente, el colgajo se sutura en el borde anterior de la perforación con vicryl rapide 5/0 13mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, EE.UU). Se colocan varias suturas simples en los bordes superior, inferior y posterior de la perforación (ver Figura 2E). Solo se utilizan una o dos suturas pasantes para reducir el espacio muerto y estabilizar las capas utilizadas para reparar el defecto (ver Figura 2F).
Figura 3. (A) Se utiliza una lámina de silástico para proteger el tabique y el suelo del lado contralateral del colgajo; (B) Una lámina de silastic en el costado del colgajo pediculado protege y fija el colgajo, el piso y la pared lateral de la cavidad nasal.
Finalmente, dos láminas de silastic, que se sobredimensionan intencionalmente para proteger las áreas expuestas de la formación de costras, se insertan bilateralmente y se suturan con prolene 4.0 (ver Figura 3). Se puede usar un injerto de mucosa libre en el lado contralateral.
Puede encontrar un video completo de la reparación de NSP en: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Cuidados postoperatorios
La irrigación salina y los ungüentos emolientes se utilizan en el postoperatorio desde el primer día mientras la lámina de silastic permanece in situ. La hoja de silastic se deja en su lugar de tres a seis semanas. Después de retirar la lámina de silastic, se aconseja a los pacientes que mantengan la irrigación y el ungüento salinos dos veces al día. Los pacientes son atendidos de tres a seis semanas después de la operación y luego nuevamente a los tres meses (ver Figura 4).
Figura 4. ( A) Resultado posoperatorio después de la reparación de la perforación del tabique nasal que demuestra el cierre completo de la perforación del tabique nasal tres meses después de la cirugía; (B) Mucosalización completa del septo bilateralmente tres meses después de la cirugía. Figuras reproducidas con permiso de Richard J. Harvey.
«El uso de un colgajo con un suministro de sangre apropiado basado en ramas de la arteria etmoidal anterior ha dado como resultado una curación más robusta. ”
Puntos clave
- El uso de un colgajo con un suministro de sangre apropiado basado en las ramas de la arteria etmoidea anterior ha dado como resultado una curación.
- El colgajo necesita suficiente movilidad para llegar hasta el labio superior y es muy grande (potencialmente cubre la superficie restante de la cavidad nasal en ese lado).
- Un colágeno La matriz facilita la cicatrización permitiendo un andamio para que la nueva mucosa se integre con el tiempo.
- La colocación de la lámina de silastic bilateralmente es esencial para prevenir la formación de costras y mejorar la cicatrización del área.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A, et al. Colgajo compuesto de cartílago lateral superior para el cierre de perforaciones septales complicadas. Laringoscopio 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Reparación de perforación septal endonasal mediante colgajos de rotación de la mucosa de base posterior e inferior. Soy J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Colgajo septal de arteria etmoidal anterior para el manejo de la perforación septal. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
RESUMEN
-
Experiencia en el uso de mucosa vascularizada pediculada La cirugía de colgajo en la base del cráneo se ha utilizado para cambiar drásticamente la confiabilidad de la reparación de la perforación del tabique.
-
La matriz de colágeno facilita la curación y la regeneración del tejido huésped, además de actuar como un andamio para la nueva mucosa. También protege el hueso expuesto en el piso de la cavidad nasal.