Descrita por primera vez por el oftalmólogo australiano Thomas Spring, MD, en 1974, la conjuntivitis papilar gigante (GPC) es una afección inflamatoria ocular exógena que se ve comúnmente en lentes de contacto portadores y pacientes con prótesis oculares o suturas expuestas después de la cirugía.1 A menudo mal etiquetada como una reacción alérgica ambiental, la CPG es de hecho el resultado de cambios papilares en la conjuntiva palpebral tarsal del ojo como parte de una hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E (IgE) reacción a la presencia de la lente.
El paso a la eliminación diaria de las lentes de contacto en los últimos años ha llevado a una marcada disminución en las respuestas papilares de la conjuntiva, pero solo para presentaciones relacionadas con las lentes de contacto. Otros tipos de conjuntivitis papilar comúnmente asociados con (o confundidos con) GPC incluyen queratoconjuntivitis primaveral (VKC) y queratoconjuntivitis atópica (AKC). Este artículo revisará las múltiples reacciones alérgicas que pueden incluir una respuesta papilar.
Estamos en la temporada de VKC es una conjuntivitis alérgica crónica que afecta a niños y adultos jóvenes, especialmente a los niños, generalmente entre las edades de seis y 18.2 Los pacientes con VKC a menudo tienen antecedentes familiares o médicos de enfermedades atópicas, como alergias estacionales, asma, rinitis y eccema. La enfermedad atópica puede ser más común en hombres jóvenes. Los síntomas comunes incluyen picazón, fotofobia, ardor, enrojecimiento, secreción de moco y lagrimeo; A menudo, la presentación sigue un patrón estacional, con los peores síntomas que ocurren en la primavera y principios del verano.2 Sin embargo, tenga en cuenta que la VKC no es solo una enfermedad mediada por IgE, ya que no está asociada con una prueba cutánea positiva o RAST en 42% a 47% de los pacientes.2
Clínicamente, los casos de VKC se clasifican en limbares, palpebrales o mixtos. La forma palpebral se presenta típicamente con papilas agrandadas principalmente a lo largo de la conjuntiva tarsal superior, queratitis superficial e hiperemia conjuntival; este último tiende a ser de color rosa en lugar de rojo, como en las formas más agudas de conjuntivitis.
En la forma limbal, que se cree que es más común en individuos de piel oscura de África e India posiblemente debido al clima cálido, la conjuntiva palpebral exhibe una respuesta papilar sin formación de papilas gigantes. En cambio, los puntos de Horner-Trantas, que son colecciones focales de eosinófilos, se presentan como papilas limbales asociadas con infiltrados epiteliales. La queratopatía punteada superior existe en ambas formas de la enfermedad.
En casos graves, las lesiones puntiformes pueden fusionarse en una úlcera estéril en forma de escudo, conocida como úlcera primaveral, ubicada entre el tercio medio y superior de la córnea.
La queratoconjuntivitis primaveral generalmente se trata con una combinación de gotas para los ojos que actúan como antihistamínico y estabilizador de mastocitos. Estos estabilizadores de antihistamínicos / mastocitos se pueden recetar para alergias estacionales o durante todo el año si la VKC es una enfermedad perenne, sin riesgo de efectos secundarios por el uso a largo plazo. Independientemente, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como se detecte VKC para controlar la afección lo más rápido posible.
En casos más graves de VKC, los estabilizadores de antihistamínicos / mastocitos carecen de la capacidad para tratar la enfermedad, por lo que son tópicos en su lugar, es posible que se necesiten esteroides. Debido a que la dosis y la concentración de los esteroides tópicos varían, deben seleccionarse con cuidado. Un estudio que comparó prednisolona, fluorometolona y loteprednol no encontró diferencias significativas entre los grupos con respecto a los signos y síntomas; todos mostraron una mejora gradual. Sin embargo, se observaron la formación de pannus en el grupo de fluorometolona y un aumento significativo de la presión intraocular en el grupo de prednisolona.3
La ciclosporina tópica también puede usarse para tratar VKC. Un estudio prospectivo de seis meses de 2.597 pacientes en Japón correlacionó una disminución significativa de los síntomas con el uso de una ciclosporina tópica.4 De hecho, el 30% de los pacientes que usaban esteroides tópicos pudieron descontinuarlos dentro de los tres meses. Las reacciones adversas a los medicamentos, siendo la irritación ocular la más común, se encontraron en el 7,44% de los pacientes.
En un estudio separado realizado en Italia, a 156 niños con VKC se les administró una concentración de ciclosporina al 1% o al 2% de dos a cuatro veces al día y se les controló durante dos a siete años. En general, las puntuaciones de los objetivos oculares mejoraron significativamente, lo que sugiere que ambas concentraciones de gotas oftálmicas de ciclosporina son seguras y eficaces para el tratamiento a largo plazo de VKC.5
Reconociendo AKC
AKC, reportado por primera vez en 1952 por Michael Hogan, La DM es una condición relativamente poco común pero potencialmente cegadora que ocurre en el 20% al 40% de las personas con dermatitis atópica.La AKC también está estrechamente relacionada con el eccema (95%) y el asma (87%) concomitantes, y es más prevalente en hombres que en mujeres, con un inicio que va desde la adolescencia hasta los 50 años.7
En AKC , las reacciones de hipersensibilidad de tipo I (inmediata) y de tipo IV (retardada) contribuyen a los cambios inflamatorios de la conjuntiva y la córnea. Durante las exacerbaciones, los pacientes tienen niveles aumentados de IgE en lagrimeo y suero, aumento de las células B circulantes y disminución de los niveles de células T. Por lo tanto, los síntomas oculares comunes de AKC (con poca o ninguna variación estacional) incluyen picazón, lagrimeo, secreción viscosa, ardor, fotofobia y disminución de la visión.
AKC también puede afectar la piel del párpado con eccema (por ejemplo, dermatitis y queratinización). Además, puede haber blefaritis y disfunción de la glándula de Meibomio, así como quemosis de la conjuntiva con una reacción papilar que es más prominente en la conjuntiva tarsal inferior, a diferencia de la reacción en VKC. Los puntos de Horner-Trantas, sin embargo, rara vez están presentes. Con inflamación crónica, fibrosis o cicatrización de la conjuntiva puede resultar en simbléfaron. Al principio de la AKC, puede haber tinción corneal; a medida que avanza la AKC, puede producirse neovascularización corneal, cicatrización estromal y ulceración.
También existe una fuerte asociación entre la queratitis por herpes simple y el AKC. Además, el queratocono puede estar asociado con AKC, que puede estar asociado con el frotamiento ocular crónico.
La AKC también puede resultar en una disminución permanente de la visión o ceguera por complicaciones corneales, que incluyen: queratitis puntiforme superficial crónica, defectos epiteliales persistentes, cicatrización o adelgazamiento de la córnea y queratocono.8 También pueden producirse cataratas y simbléfaron.
Al igual que con VKC, las opciones de tratamiento de AKC incluyen antihistamínicos tópicos / estabilizadores de mastocitos, esteroides tópicos, ciclosporina tópica y otros inmunosupresores como tacrolimus y pimecrolimus.9,10 Además, los antihistamínicos y esteroides orales pueden ayudar a proporcionar síntomas rápidos alivio.
¿Qué es GPC?
También conocida como conjuntivitis papilar inducida por lentes de contacto (CLPC), esta condición es el resultado de una respuesta inmunológica en combinación con un trauma mecánico. Por lo general, se produce por el movimiento de los párpados sobre un objeto extraño, como una lente de contacto, que puede tener polen, bacterias u otros alérgenos atrapados debajo.
En CLPC, se produce inflamación papilar inespecífica en la conjuntiva tarsal superior. Las papilas aumentan de tamaño y progresan en gravedad a medida que la enfermedad avanza a las características papilas grandes (mayores de 0,3 mm de diámetro) en la conjuntiva tarsal.12 Ocasionalmente, hay inflamación de la conjuntiva bulbar y puede haber tinción puntiforme en la córnea. .
La GPC por el uso de lentes de contacto se atribuye con mayor frecuencia al movimiento frecuente del borde de la lente contra el ojo durante el parpadeo. En promedio, los hombres jóvenes parpadean 9.600 veces al día, mientras que las mujeres jóvenes parpadean 15.000 veces. Con la edad, la frecuencia de parpadeo aumenta a 22.000 veces al día.16 Esto a veces puede provocar irritación crónica que provoca inflamación.
La biopelícula en una lente de contacto es otro factor que influye en el desarrollo de GPC. Cambiar el polímero de la lente de contacto en un paciente con GPC puede disminuir la posibilidad de recurrencia de GPC, ya que los depósitos en la superficie de una lente de contacto dependen del tipo de lente.17 Por ejemplo, las lentes de contacto con mayor contenido de agua desarrollan más depósitos que las lentes de contacto. con menor contenido de agua.21 Los depósitos de proteínas, específicamente, dependen del contenido, estructura y carga del polímero.22,23 Los estudios han documentado que los lentes con alto contenido de agua y propiedades iónicas tienen la mayor cantidad de depósitos de proteínas.21,24,25
Para pacientes con astigmatismo regular y una córnea normal, es posible cambiar el tipo de material de la lente. Sin embargo, para pacientes con astigmatismo irregular, como queratocono o queratoplastia pospenetrante, es posible que no sea posible cambiar el material. En estos casos, pueden resultar útiles las soluciones desinfectantes de peróxido. Además, el uso de un limpiador a base de alcohol durante 30 segundos al día (Miraflow, Novartis) o un limpiador de dos componentes con hipoclorito de sodio y bromuro de potasio (Progent, Menicon) durante 30 minutos una o dos veces por semana puede ser eficaz.
Presentación de GPC: La GPC asociada a lentes de contacto puede presentarse en cualquier momento desde unas pocas semanas hasta varios años después de comenzar a usar las lentes. Es típicamente bilateral, pero puede tener una presentación asimétrica. Los síntomas de GPC están asociados con todo tipo de lentes de contacto (es decir, GP, hidrogel, hidrogel de silicona, piggyback, escleral, protésico); Sin embargo, los lentes desechables diarios pueden ser la mejor opción, ya que aumentar la frecuencia de reemplazo de los lentes de contacto también puede disminuir la incidencia de GPC.17 Los síntomas incluyen aumento de la secreción de moco, visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, movimiento excesivo de los lentes de contacto, disminución de la tolerancia a los lentes de contacto Reducción del tiempo de uso de lentes de contacto13,15. No hay úlceras en escudo, a diferencia de VKC.
La picazón, una indicación de una verdadera enfermedad alérgica, tampoco suele estar presente en la GPC. Sin embargo, las alergias sí juegan un papel: en un estudio de Donshik, la alergia concurrente estaba presente en más del 26% de los pacientes con CPG, y aquellos con afecciones alérgicas tenían signos y síntomas más graves que los sujetos no alérgicos.14
Investigaciones recientes arrojan luz sobre muchos mediadores de la inflamación en GPC. Se ha demostrado que los pacientes tienen niveles elevados de quimiocinas y citocinas tales como IL-8, IL-6, IL-11; proteína delta inflamatoria de macrófagos; inhibidor tisular del factor estimulante de colonias de macrófagos de metaloproteinasas-2; e interferón gamma inducido por monoquinas, eotaxina, quimiocinas CC pulmonares y reguladas por activación18. Además, las células epiteliales membranosas (células M) y los linfocitos B desempeñan un papel en la patogenia de CLPC para la unión y translocación de antígenos y patógenos. 19
Tratamiento y prevención
Dado que la fisiopatología de la GPC es compleja, con una combinación de mecanismos inmunes y mecánicos, comprender estos mecanismos es importante tanto en el tratamiento como en la prevención de la GPC.17 Para manejar la GPC actualmente , es prudente centrarse en la prevención; por lo tanto, identificar y eliminar la causa, como los depósitos del cristalino que contribuyen a una respuesta inflamatoria, es fundamental para resolver la GPC. Además, debido a que la GPC asociada a lentes de contacto blandas es más común que la GPC derivada del uso de lentes permeables al gas, cambiar a un material GP puede ayudar a eliminar GPC.14 La modificación del borde de la lente de contacto también puede ayudar a prevenir o eliminar GPC. También se debe informar a los pacientes sobre los hábitos adecuados de cuidado de los lentes y la higiene de las manos, ya que pueden ayudar a prevenir los residuos superficiales en los lentes de contacto que podrían provocar GPC.
El reemplazo más frecuente de lentes de contacto, específicamente los lentes de contacto desechables diarios, también puede reducir la incidencia de GPC. En un estudio que evaluó a 47 usuarios de lentes de contacto publicado en 1999, la CPG estuvo presente en el 36% de los pacientes cuyos programas de reemplazo de lentes de contacto excedieron las cuatro semanas en comparación con el 4.5% de los que cambiaron las lentes de contacto con más frecuencia que una vez cada cuatro semanas.20 todavía limita la capacidad de algunos pacientes para usar lentes de contacto, incluso a pesar de los intervalos de reemplazo más frecuentes y los materiales para lentes nuevos.
Tratamiento del problema
La interrupción temporal del uso de lentes de contacto durante una a tres semanas puede ser suficiente para que los síntomas de GPC disminuyan, aunque las papilas pueden tardar meses en resolverse. La transición a una lente de contacto de reemplazo más frecuente es útil para minimizar la incidencia de GPC una vez que el paciente reanuda el uso de las lentes de contacto.
Los esteroides tópicos como Lotemax (loteprednol etabonato, Bausch + Lomb) se pueden usar para tratar la inflamación asociada con GPC más severa. Sin embargo, el uso prolongado de esteroides tópicos puede tener efectos secundarios potenciales como presión intraocular elevada, glaucoma y cataratas. También se pueden usar estabilizadores de antihistamínicos / mastocitos; sin embargo, estos son de utilidad limitada, ya que GPC no es principalmente una respuesta mediada por mastocitos como la conjuntivitis alérgica estacional. Sin embargo, ante todo, es importante interrumpir el uso de lentes de contacto hasta que mejore la GPC.20 Si no es posible interrumpir el uso de lentes por completo, por ejemplo en casos como el queratocono, el tiempo de uso de las lentes debe reducirse tanto como sea posible hasta la GPC mejora.
En la GPC relacionada con la sutura y la exposición de la hebilla escleral, un área localizada de GPC en la conjuntiva tarsal superior que recubre la sutura ofensiva es diagnóstica de GPC. La secreción mucosa puede adherirse a suturas sueltas y expuestas. El tratamiento de la CPG relacionada con la sutura es la eliminación de las suturas expuestas.
La CPG relacionada con las prótesis es una combinación de hipersensibilidad de los tipos I y IV, además del trauma crónico de la conjuntiva tarsal superior durante el parpadeo. Puede formarse una capa de moco en el dispositivo protésico. El enfoque de tratamiento en GPC relacionado con prótesis es aumentar la frecuencia de extracción, limpieza y pulido del dispositivo protésico. También se pueden usar antihistamínicos / estabilizadores de mastocitos si están indicados, pero no deben ser el tratamiento principal.
Ahora que entendemos que la CPG es una afección inflamatoria que resulta de una irritación mecánica repetitiva, no una alergia convencional, podemos usar nuestras herramientas en la práctica clínica para diagnosticar y prevenir mejor la CPG.
Dr. Barnett es optometrista principal en el UC Davis Medical Center, donde se especializa en enfermedades del segmento anterior y lentes de contacto especiales. Da conferencias y publica extensamente sobre ojo seco, enfermedades del segmento anterior, lentes de contacto, entrecruzamiento de colágeno y creación de un equilibrio saludable entre el trabajo y la vida familiar para las mujeres en optometría. Es miembro de las juntas directivas de Women of Vision, el Gas Permeable Lens Institute y la Scleral Lens Education Society.