Las directrices internacionales enfatizaron que la rápida identificación, evaluación y tratamiento que combinan la terapia temprana con antibióticos, la administración de líquidos y la infusión de vasopresores son pasos cruciales en el manejo del shock séptico. Sin embargo, a pesar del tratamiento temprano, la mortalidad de los pacientes con shock séptico sigue siendo alta. Una posible explicación puede ser la hipoperfusión tisular persistente a pesar del restablecimiento de los parámetros macrohemodinámicos.
Los objetivos hemodinámicos habituales para la reanimación de pacientes con shock séptico utilizan parámetros macrohemodinámicos (frecuencia cardíaca, presión arterial media, presión). Sin embargo, las alteraciones persistentes del flujo sanguíneo microcirculatorio a pesar de la restauración de los parámetros macrohemodinámicos pueden conducir a insuficiencia orgánica. En un metaanálisis de 252 pacientes, De Backer et al. demostraron que las alteraciones de la perfusión microcirculatoria predicen la mortalidad durante infecciones graves, mientras que la presión arterial media o el gasto cardíaco no lo hacen. En pacientes críticamente enfermos, la optimización del gasto cardíaco usando dosis crecientes de dobutamina no mejoró el flujo sanguíneo microvascular en el área sublingual. En otro estudio, la modulación de la presión arterial media mediante el aumento de la dosis de norepinefrina tuvo efectos impredecibles variables sobre el flujo microcirculatorio, que en ocasiones empeoró. Esta disociación entre compartimentos macro y microcirculatorios, definida por Ince como «una pérdida de coherencia hemodinámica», plantea la necesidad de evaluar la perfusión tisular de los órganos terminales en pacientes con choque séptico y de desarrollar herramientas para analizar el flujo sanguíneo microcirculatorio. La identificación directa de alteraciones microcirculatorias graves sigue siendo difícil al lado de la cama. Los marcadores tradicionales de perfusión tisular pueden no estar fácilmente disponibles (lactato) o puede llevar tiempo evaluarlos (producción de orina). La piel, un órgano de fácil acceso, permite a los médicos evaluar rápidamente la perfusión del tejido periférico con parámetros de cabecera no invasivos, como el gradiente de temperatura de la piel, el tiempo de llenado capilar, la extensión del moteado y el índice de perfusión periférica.
El objetivo de esta revisión es evaluar si la evaluación de la perfusión tisular periférica en pacientes sépticos podría ser útil para evaluar la gravedad de la insuficiencia orgánica y evaluar a los pacientes con alto riesgo de mortalidad. Finalmente, analizamos los datos disponibles sobre la implementación de la evaluación de la perfusión periférica en el manejo de la sepsis.
La piel como herramienta para la evaluación de la microcirculación y la perfusión tisular
La piel proporciona información importante en los pacientes con shock séptico. Como órgano visible y de fácil acceso, la piel permite una simple observación de la perfusión microcirculatoria local a través de alteraciones de la temperatura cutánea (gradiente de temperatura cutánea), perfusión (tiempo de llenado capilar) y color (moteado). La fisiopatología de estos trastornos clínicos no se ha investigado en profundidad, pero varios autores asumen que el principal mecanismo impulsado por la reducción del flujo sanguíneo es la vasoconstricción local mediada por la neuroactivación simpática. Podrían participar mecanismos adicionales para alterar el flujo sanguíneo microvascular (Fig. 1) como la disfunción endotelial local (Fig. 2), la adhesión de leucocitos, la activación plaquetaria y el depósito de fibrina. Estos parámetros clínicos, no invasivos y fáciles de usar son herramientas atractivas para seguir la perfusión microcirculatoria en pacientes con insuficiencia circulatoria aguda. En 2014, varios expertos europeos recomendaron integrar los parámetros de perfusión cutánea anormal en la definición y el tratamiento del shock.
Adaptado de
Ejemplos de evaluación de la perfusión microvascular de la piel con láser Imagen Doppler en la zona de la rodilla según la puntuación del moteado. La perfusión de la piel disminuye cuando la puntuación del moteado empeora.
Adaptado de
Ejemplos de reactividad endotelial microcirculatoria de la piel en área de la rodilla en un paciente con sepsis, en un paciente con shock séptico que estaba vivo el día 14 y en un paciente con shock séptico que finalmente murió el día 14. Se midió el flujo sanguíneo microcirculatorio de la piel al inicio del estudio y después de la iontoforesis con acetilcolina.
La evaluación subjetiva de la temperatura de la piel periférica puede ser una herramienta valiosa en la evaluación de pacientes con shock séptico. Hace ochenta años, Ebert et al. describió la piel de los pacientes con shock séptico como «pálida, a menudo sudorosa». Altemeier et al. Luego notó que una piel húmeda y fría era un factor de peor pronóstico en pacientes con shock séptico.Las manos y los pies fríos y el color anormal de la piel son los primeros signos clínicos que se desarrollan en la enfermedad meningocócica en los niños. En una cohorte de 264 pacientes de UCI quirúrgica, los pacientes con piel fría en las extremidades y las rodillas tenían una saturación venosa central significativamente más baja y un nivel de lactato más alto en comparación con los pacientes con temperatura cutánea normal (4,7 ± 1,5 frente a 2,2 ± 1,6 mmol / L, p < 0.05). En un estudio de cohorte prospectivo de 50 pacientes críticamente enfermos con disfunción circulatoria, incluidos 26 pacientes con shock séptico, Lima et al. observaron que los pacientes con piel fría en las extremidades tenían una mayor tasa de insuficiencia orgánica a las 48 h después de la reanimación en comparación con los pacientes con temperatura cutánea normal.
Sin embargo, los gradientes de temperatura cutánea pueden ser más precisos en la evaluación de pacientes con shock séptico. Varios estudios investigaron los gradientes de temperatura cuantitativos en pacientes críticamente enfermos, particularmente entre la temperatura periférica y ambiental, la temperatura corporal central y periférica y la temperatura de la piel de los dedos y antebrazo. Los gradientes de temperatura no se correlacionan con el gasto cardíaco, pero predicen tanto la gravedad de la insuficiencia orgánica como un peor resultado. Joly y col. midieron los gradientes de temperatura ambiente-dedo del pie 3 h después de la admisión en una población mixta de pacientes críticamente enfermos, y los no sobrevivientes tuvieron un gradiente medio de temperatura ambiente entre los dedos del pie de 0.9 ° C, mientras que los sobrevivientes tuvieron un gradiente de 3.4 ° C. La normalización de los gradientes de temperatura central-periféricos (< 7 ° C) dentro de las 6 primeras horas de reanimación predijo la corrección de la hiperlactatemia en pacientes con shock séptico. En un estudio reciente que incluyó a 103 pacientes sépticos, Bourcier et al. informaron gradientes de temperatura del centro a los dedos más altos y gradientes de temperatura más bajos entre los dedos del pie y la temperatura ambiente en pacientes con shock séptico, en comparación con los pacientes con sepsis. Además, un aumento en el gradiente de temperatura ambiente a la punta del pie se asoció de forma independiente con una disminución de la mortalidad en la UCI (OR 0,7 por ° C, p < 0,001).
Los gradientes de temperatura de la piel del dedo al antebrazo y del dedo a la temperatura ambiente son herramientas más precisas que podrían utilizarse en todos los pacientes sin hipotermia previa, incluidos los pacientes con piel oscura, que brindan información cuantitativa con buena reproducibilidad (Tabla 1, Fig.3).
Estrategia propuesta para evaluar la perfusión de tejido periférico utilizando la piel. Tiempo de llenado capilar de TRC, índice de perfusión periférica P. índice de perfusión
Tiempo de llenado capilar
El tiempo de llenado capilar (TRC) mide la cantidad de tiempo necesario para que la piel vuelva al color de referencia después de aplicar presión sobre un tejido blando (generalmente la punta de un dedo). El CRT proporciona información importante sobre la perfusión cutánea y el estado de la microcirculación, pero no refleja el gasto cardíaco. La medición visual de la TRC asociada a otros signos clínicos (taquicardia, sequedad de las mucosas, etc.) ayuda a diagnosticar la deshidratación en los niños. En patologías agudas, como infecciones gastrointestinales o malaria, la TRC representa una herramienta atractiva y fácil de usar para los médicos en el cribado inicial de pacientes gravemente enfermos. La variabilidad entre evaluadores de la TRC fue débil en médicos no capacitados, pero es mejor en los centros expertos en evaluación de la perfusión tisular, especialmente en el área de la rodilla. La estandarización de la presión de la yema del dedo (es decir, ¿cuánto tiempo ?, ¿qué tan fuerte es la presión aplicada?) Podría mejorar la reproducibilidad del TRC. Ait-Oufella y col. obtuvieron una buena concordancia entre evaluadores al «aplicar una presión firme durante 15 s. La presión aplicada fue suficiente para eliminar la sangre de la punta del dedo de la uña del médico, ilustrada por la aparición de una delgada media luna blanca distal (palidez) debajo de la uña. ”
La medición del tiempo de llenado capilar se correlaciona con el índice de pulsatilidad, un parámetro sustituto derivado del ultrasonido que refleja el tono vascular de los órganos viscerales en pacientes con shock séptico. La TRC es una herramienta interesante para evaluar la gravedad de una enfermedad aguda. En la unidad de cuidados intensivos, Lima et al. Informaron de una asociación entre una TRC prolongada (> 4,5 s en el dedo índice) e hiperlactatemia y una puntuación SOFA más alta. En pacientes con shock séptico, Se ha demostrado que una TRC prolongada 6 h después de la reanimación puede predecir la mortalidad a 14 días, con un área bajo curva (AUC) del 84% para una medida en el dedo índice y del 90% para una medida en la rodilla. A 2.4 -segundo valor umbral en el dedo índice predice ted mortalidad con una sensibilidad del 82% (IC del 95%) y una especificidad del 73% (IC del 95%). En la rodilla, un valor de umbral de 4.9 s predijeron la mortalidad a 14 días con una sensibilidad del 82% (IC del 95%) y una especificidad del 84% (IC del 95%).
En general, cuando se utiliza como variable cualitativa (prolongada o no), la TRC es una herramienta de triaje confiable para identificar pacientes críticamente enfermos en riesgo de resultados negativos. La medición cuantitativa de la TRC debe ser utilizada principalmente por médicos capacitados en pacientes con piel no oscura (Tabla 1, Fig. 3).
Moteado
Moteado, una decoloración característica de la piel después de un flujo sanguíneo cutáneo reducido, se enseña como un marcador de shock, pero su relevancia clínica ha sido poco investigada hasta los últimos años. Se ha informado de una relación significativa entre la extensión del moteado y el tono vascular de los órganos viscerales, lo que sugiere que el moteado podría reflejar hipoperfusión en el intestino, el hígado, el bazo y el riñón.
Para evaluar el valor predictivo del moteado en pacientes críticamente enfermos con infecciones graves, se La puntuación clínica semicuantitativa para el moteado (que va de 0 a 5), basada en la extensión de estos parches morados desde la rótula hacia la periferia, se ha desarrollado y validado con una excelente reproducibilidad interobservador (Kappa 0,87% (IC 95% ) (Fig. 4). La puntuación de moteado refleja de forma fiable la gravedad de la insuficiencia orgánica en pacientes con sepsis o shock séptico y ayuda a identificar a los pacientes en estado crítico con peor pronóstico. En un estudio que incluyó pacientes con shock séptico, la puntuación de moteado a las 6 h después de la reanimación fue predictiva de muerte el día 14 (radio de probabilidades 16, IC 95% 4-81, para estadios 2-3; vs 74, IC 95% 11-1568, para estadios 4-5). La mortalidad ocurrió dentro de las 12-24 h para estadios 4 –5, en un plazo de 24 a 72 h para r estadios 2-3 y más tarde de 72 h para las muertes raras de estadios 0-1 (gráficos de Kaplan-Meier, p < 0.0001). En el mismo estudio, el gasto cardíaco y la presión arterial no se asociaron con la mortalidad el día 14, lo que confirma la disparidad entre los parámetros microcirculatorios y macrocirculatorios. Estos resultados se confirmaron en pacientes cirróticos con shock séptico. Además, en los grupos de moteado ≤ 3, la TRC de rodilla mejoró la discriminación del paciente según su resultado, y los no supervivientes presentaron una TRC de rodilla significativamente más alta. Otro estudio sudamericano confirmó estos resultados en pacientes con shock séptico. La tasa de mortalidad al día 28 fue del 100% cuando la puntuación de moteado fue mayor o igual a la etapa 4, 77% para las etapas 2 y 3 y 45% para las etapas 1 o inferior. El valor pronóstico del moteado también se informó en pacientes de la UCI no seleccionados: moteado persistente (> 6 h) que se extiende sobre la rodilla (> etapa 2) fue un factor de riesgo independiente de mortalidad (OR 3,29; IC del 95%: 2,08 a 5,19; p < 0,0001). Finalmente, Preda et al. encontraron el buen valor predictivo de la puntuación de moteado para la mortalidad el día 28 en pacientes con sepsis que no recibieron vasopresores.
Adaptado de
a La puntuación de moteado, que va desde 0 a 5, se basa en la extensión del área moteada de la piel en las piernas. La puntuación 0 representa que no hay moteado, la puntuación 1 representa un área de moteado pequeña (tamaño de la moneda) localizada en el centro de la rodilla, la puntuación 2 representa el área de moteado que no excede el borde superior de la rótula, la puntuación 3 representa el área de moteado que no excede la mitad del muslo, la puntuación 4 representa el área moteada que no excede el pliegue de la ingle y la puntuación 5 en caso contrario. b Ejemplo de puntuación de moteado 5.
En resumen, la puntuación de moteado es una herramienta semicuantitativa confiable que refleja la gravedad de la insuficiencia orgánica en pacientes sépticos no seleccionados con o sin vasopresores y es útil para identificar a los pacientes críticamente enfermos con resultados peyorativos y también para controlar los cambios durante la reanimación. En pacientes con puntuación de moteado que varía de 0 a 3, la medición de la TRC de rodilla podría asociarse con una mejor estratificación del riesgo (Tabla 1, Fig.3).
Índice de perfusión periférica
Índice de perfusión periférica se define como la diferencia entre la porción pulsátil y no pulsátil de la onda del pulso, medida por pletismografía. El índice de perfusión periférica (IBP) da información sobre el tono vascular periférico por la pulsatilidad, disminuyendo la vasoconstricción y aumentando la vasodilatación. El índice de perfusión periférica es un predictor temprano de hipovolemia central. En un estudio observacional prospectivo en un departamento de emergencias, el IBP no fue significativamente diferente entre los pacientes ingresados en el hospital y los pacientes dados de alta del departamento de emergencias, lo que sugiere que no se puede utilizar como herramienta de clasificación. Sin embargo, en pacientes críticamente enfermos, la PPI es significativamente menor en pacientes con una alteración de la perfusión periférica (0,7 frente a 2,3, p < 0,01). He et al. demostraron que el IBP está alterado en pacientes con shock séptico, en comparación con sujetos control en cirugía programada postoperatoria.Además, en el mismo estudio, el PPI fue significativamente menor en los no sobrevivientes. Con un valor de corte de 0,20, el IBP fue predictivo de la mortalidad en la UCI con un AUC del 84% (69-96), una sensibilidad del 65% y una especificidad del 92%.