Seguridad y eficacia de la inducción del trabajo de parto después de una cesárea con un catéter con balón u oxitocina

Introducción

La tasa de cesáreas (CS) está aumentando. Varios factores están contribuyendo al aumento de las tasas de cesárea, siendo importante la cesárea anterior. El dogma «una vez una cesárea, siempre una cesárea» existía en la década de 1970, y las autoridades de salud pública y las sociedades obstétricas intentaron revertir la tendencia promoviendo el parto vaginal después de la cesárea (PVDC). Estos esfuerzos llevaron a un fuerte aumento en la prevalencia de PVDC para aproximadamente el 30% en los EE. UU. a fines de la década de 1990. Sin embargo, grandes estudios retrospectivos han demostrado un aumento pequeño pero significativo en los resultados neonatales adversos y la muerte perinatal en el PVDC en comparación con la cesárea repetida. Como consecuencia, la tendencia del PVDC se revirtió rápidamente y la prevalencia del PVDC se cayó por debajo del 10% en los EE. UU.

A pesar de esta tendencia, el PVDC puede ser seguro para muchas mujeres y es necesario un análisis individual de riesgo-beneficio. Esto es particularmente importante si la inducción del trabajo de parto se realiza como en el caso de aproximadamente 20% de las mujeres que intentan VBAC. Este debate continuo se intensifica aún más a medida que el Royal College of Obstetricians and Gynecologists y el American College of Obstetricians and Gynecologists no están de acuerdo sobre el La seguridad de la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas después de la cesárea. Por lo tanto, es difícil asesorar a nuestros pacientes sobre la inducción del trabajo de parto y las estrategias de manejo. Además, a las pacientes que intentan la inducción del trabajo de parto después de una cesárea no sólo se les debe ofrecer un método seguro, sino también eficaz. En general, la inducción del trabajo de parto se puede lograr utilizando varios enfoques.

Las prostaglandinas (PGE2) son una herramienta eficaz para la maduración del cuello uterino y la inducción del parto. Sin embargo, en el caso de VBAC, se observaron tasas más altas de rotura uterina en comparación con el inicio espontáneo del trabajo de parto, amniotomía y / u oxitocina. El misoprostol es muy eficaz, pero generalmente está contraindicado en mujeres con CS previo debido al alto riesgo de rotura uterina. Dado el mayor riesgo de rotura uterina, el uso de prostaglandinas para la inducción del trabajo de parto después de la cesárea no se utiliza en nuestra institución.

La administración de oxitocina se considera un método seguro, pero puede ser menos eficaz con una puntuación de Bishop desfavorable. Una alternativa elegible es la inducción mecánica del trabajo de parto mediante un catéter de globo (dispositivo de globo simple o doble). Aunque este método se usa ampliamente, los datos disponibles sobre seguridad y efectividad después de la inducción del trabajo de parto son escasos. Dado que los catéteres con balón y la oxitocina son opciones válidas para la inducción del trabajo de parto en pacientes que intentan un PVDC y tienen un menor riesgo de rotura uterina, realizamos un estudio de cohorte retrospectivo para evaluar la seguridad y la eficacia de la inducción del trabajo de parto después de la cesárea utilizando catéteres con balón u oxitocina. Dado que múltiples factores pueden influir en el éxito del VBAC, nuestro objetivo también fue determinar los parámetros de variante única y múltiple en nuestra cohorte.

Material y métodos

Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo en nuestro centro de referencia terciario en el Hospital Universitario de Berna. Se incluyeron todos los embarazos únicos consecutivos entre enero de 2003 y diciembre de 2014 que se sometieron a PVDC e inducción del trabajo de parto después de las 24 semanas de gestación. Se excluyeron todos los embarazos con anomalías congénitas letales y los embarazos con muerte fetal intrauterina antes del parto, así como los pacientes con procedimientos quirúrgicos adicionales que llevaron a la apertura de la cavidad uterina, como la miomectomía. Es importante destacar que no se tuvieron en cuenta las pacientes con inicio espontáneo del trabajo de parto.

Realizamos la inducción del trabajo de parto utilizando un catéter de balón transcervical para la maduración cervical o administrando oxitocina, según la puntuación de Bishop y el estado de ruptura de la membrana. La puntuación de Bishop es un método de puntuación del cuello uterino obstétrico que evalúa los siguientes parámetros en el examen vaginal digital: dilatación, borramiento, posición y consistencia del cuello uterino y posición fetal. Es un método de evaluación cervical preciso y rentable antes de la inducción del trabajo de parto. En pacientes con una puntuación de Bishop > 6 con membranas intactas o con membranas rotas, usamos oxitocina. Administramos 5 UI de oxitocina en 500 ml de una solución de cloruro de sodio y glucosa de la siguiente manera: comenzar con 12 ml / hy aumentar la dosis cada 15 minutos en 21 ml / h hasta el desarrollo de contracciones regulares o hasta alcanzar la dosis máxima de 120 ml / h, por un máximo de 6 horas. En pacientes con una puntuación de Bishop < 6 y membranas intactas, insertamos el catéter balón por vía transcervical y lo inflamos con solución salina estéril al 0,9% (60 ml en el catéter Foley de balón único y un máximo de 80 ml en cada globo de un catéter Cook® de doble dispositivo). No se aplicó tracción sobre el catéter.El catéter permaneció en su lugar hasta que se expulsó espontáneamente o hasta el inicio del trabajo de parto activo. Si no sucedía nada, se retiraba el catéter a las 24 horas y se administraba oxitocina. Si el cuello del útero permanecía desfavorable después de 6 horas de infusión de oxitocina, la inducción se clasificaba como infructuosa y posteriormente se realizaba una cesárea. La rotura artificial de membranas (ARM) se realizó siempre que fuera técnicamente factible y faltaba la dilatación cervical progresiva. Realizamos ARM utilizando un perforador de membrana amniótica. Somos conscientes de que otros centros tienen pautas internas diferentes o utilizan técnicas y protocolos diferentes para la inducción del trabajo de parto después de la cesárea, por lo que los resultados pueden tener una validez externa limitada.

El resultado principal del estudio fue un parto vaginal exitoso, ya sea espontáneo o asistido. Se definió el parto vaginal asistido como parto vaginal con ventosa o fórceps. El parto espontáneo y asistido también se evaluó como resultados independientes en el análisis estadístico posterior. En segundo lugar, evaluamos la incidencia de resultados adversos maternos y fetales, así como la influencia de los factores maternos en el modo de parto. Se evaluaron los siguientes datos maternos: edad materna, edad gestacional en el momento de la inducción del trabajo de parto, paridad, parto vaginal previo, indicaciones para la inducción del trabajo de parto y cesárea previa, y necesidad de infusión de oxitocina durante el trabajo de parto. Evaluamos los siguientes resultados maternos adversos: infección intraparto y hemorragia posparto, definida como una pérdida total de sangre de > 500 ml en el caso de parto vaginal y una pérdida total de sangre de > 1000 ml en el caso de CS. Además, definimos la rotura del útero como el contenido del útero que llega a la cavidad abdominal. La dehiscencia uterina (ruptura uterina «incompleta») se observó cuando el cirujano identificó una ruptura uterina delgada o incompleta (ausencia de miometrio entre la membrana amniótica y el peritoneo). Evaluamos los siguientes resultados fetales: peso fetal, puntuación APGAR después de 5 minutos, valores de pH arterial e ingreso neonatal después del nacimiento. Dividimos las correlaciones en clínicamente significativas y no significativas. Las correlaciones clínicamente no significativas se definieron como correlaciones que no tienen impacto en el proceso de decisión (inducción del trabajo de parto después de cesárea). Un ejemplo es el riesgo de «ninguna laceración perineal», ya que este no es el objetivo principal de la inducción del trabajo de parto. Otro ejemplo es el peso fetal. Se espera que el peso fetal sea mayor si inducimos el parto debido a un embarazo postérmino.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Cantón de Berna.

Para calcular el impacto del método de inducción en el modo de entrega, utilizamos la prueba exacta de Fisher. Para obtener un intervalo de confianza para el verdadero log-odds ratio, calculamos el log-odds ratio para 10,000 bootstrap Para detectar correlaciones individuales (correlaciones uno a uno), tanto dentro de las variables predictivas como entre las variables predictivas y de resultado, ajustamos un modelo lineal generalizado simple (glm) para cada par de variables, donde una variable es la dependiente y el otro, el independiente. En particular, el uso de glms permite evaluar las correlaciones entre variables numéricas y categóricas. Cada modelo obtenido se comparó mediante una prueba de χ2 con un modelo nulo que solo asume un valor constante para la variable dependiente. El valor p resultante se corrigió para pruebas múltiples utilizando el método de Benjamini-Hochberg. Solo se retuvieron los modelos de correlación con un valor p ajustado de 0.01. Finalmente, usamos un modelo compuesto para determinar qué combinaciones de va predictivo riables dio la mejor predicción para cada una de las variables de resultado. Este análisis reveló correlaciones más sutiles que no fueron seleccionadas por el análisis uno a uno. Realizamos este análisis comparando todos los modelos que constan de cualquier combinación de las variables predictivas para cada variable de resultado. Usamos el paquete glmulti para ajustar y evaluar todos los modelos posibles. El rendimiento de cada modelo se evaluó utilizando el criterio de información de Akaike corregido. Para cada variable de resultado, se seleccionó el modelo de mejor desempeño y se calculó un valor p comparándolo con un modelo nulo, como se describió anteriormente. Era necesario evaluar cada uno de los modelos utilizando un valor p, ya que no había garantía de que el modelo con la mejor puntuación AICC tuviera un mejor rendimiento que el modelo nulo. Los valores de p obtenidos se corrigieron nuevamente mediante el método de Benjamini-Hochberg y solo se retuvieron los modelos con un valor de p corregido de 0,01. Los resultados se presentaron mediante visualización de red para obtener una descripción general completa de todas las correlaciones que se detectaron durante este análisis.

Resultados

Características básicas de los pacientes

Resumimos las características básicas de los pacientes en la tabla 1.Dado que los dos grupos de pacientes investigados (inducción con oxitocina o catéter con balón) se definen principalmente por la puntuación de Bishop y el estado de ruptura de la membrana, detectamos diferencias entre los dos grupos en términos de características básicas. Por ejemplo, las mujeres multíparas fueron más comunes en el grupo de oxitocina que en el grupo de catéter. El peso al nacer fue mayor en el grupo de catéter que en el grupo de oxitocina, ya que la principal indicación para la inducción del catéter fue el embarazo postérmino. Aunque no es posible una comparación directa entre estos grupos, aún se puede evaluar la seguridad y eficacia de la inducción del trabajo de parto después de la cesárea.

Impacto del método de inducción en el modo de parto

El objetivo principal de nuestro estudio fue determinar la tasa de éxito del parto vaginal después de la inducción del trabajo de parto (catéter de balón u oxitocina) en mujeres con un útero lleno de cicatrices. El objetivo secundario fue detectar factores que pueden influir en el modo de parto, así como múltiples parámetros relacionados con los resultados maternos y neonatales.

Correlaciones uno a uno y modo de parto

Para analizar más a fondo qué factores contribuyen a la tasa de éxito del parto vaginal, buscamos correlaciones uno a uno. Detectamos varias correlaciones uno a uno aparentes y clínicamente no significativas, como el peso fetal y la edad gestacional, o la edad gestacional y el embarazo postérmino (tabla 2 y fig. 1 líneas continuas). La rotura prematura de membranas (PROM) como indicación para la inducción del trabajo de parto se correlacionó positivamente con la oxitocina como método de inducción también. Es importante destacar que detectamos dos correlaciones clínicamente significativas: el parto vaginal previo como único factor predictivo del parto vaginal (independiente del método de inducción) y el método de inducción (oxitocina) como factor predictivo negativo para los ingresos neonatales (ver fig.1 líneas completas). Para analizar más a fondo qué variables (múltiples) predicen la tasa de éxito del parto vaginal y el impacto en los resultados (neonatal y materno), utilizamos un modelo compuesto.

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Correlaciones múltiples y resultados materno-fetales

La figura 2 (líneas discontinuas) resume todas las correlaciones múltiples detectadas y significativas en nuestra cohorte . Para comprender el impacto de los datos en la práctica clínica, los dividimos en correlaciones clínicamente significativas (tabla 3) y clínicamente no significativas (tabla complementaria S1 en el apéndice 1). En particular, el coeficiente describe un impacto positivo o negativo de las variables. De hecho, el éxito del parto vaginal fue más probable si se observó un parto vaginal previo y se utilizó oxitocina como método de inducción. Además, el embarazo postérmino como indicación para la inducción del trabajo de parto y otras razones de cesárea previa disminuyeron la probabilidad de éxito del parto vaginal. Curiosamente, el parto quirúrgico vaginal fue más probable si se realizó una cesárea previa debido a una progresión anormal del trabajo de parto o distocia del trabajo de parto, mientras que la oxitocina como método de inducción y el parto vaginal previo disminuyeron esta probabilidad. Estas observaciones sugieren que el proceso de parto vaginal previo afecta la tasa de éxito vaginal en el embarazo actual.

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Identificamos factores únicos y múltiples que impactan en la tasa de éxito del VBAC. El parto vaginal previo y la oxitocina como método de inducción son los más destacados.

Discusión

Informamos que, en nuestra cohorte, la inducción del trabajo de parto con oxitocina parece ser un método seguro. También parece ser un método eficaz para mujeres con cesáreas previas y una posible alternativa a las cesáreas repetidas. Detectamos una tasa de éxito de VBAC del 63,9% cuando se utilizó oxitocina, lo que coincide con informes anteriores. Además, la inducción con un catéter con balón también parece ser segura, pero se asocia con una tasa de éxito del parto vaginal más baja de solo el 45,8%. Sin embargo, casi la mitad de nuestras pacientes dieron a luz por vía vaginal. Dependiendo de la preferencia del paciente, esto presenta una base válida para repetición de cesáreas. Dado que muchos proveedores de atención médica ofrecen CS primaria a pacientes con puntajes Bishop desfavorables y, como resultado, aumentan la tasa de CS innecesariamente, nuestro estudio respalda que la inducción con oxitocina o catéter con balón es posible. Somos conscientes de que la comparación directa entre los grupos es limitada debido a los diferentes criterios de inclusión. Sin embargo, las pacientes que intentan un PVDC deben recibir asesoramiento sobre las ventajas y desventajas antes de la inducción del trabajo de parto. A menudo, la puntuación de maduración cervical no está disponible en el momento del asesoramiento inicial, pero se deben abordar todas las opciones potenciales y las tasas de éxito. Somos conscientes de que otros centros tienen pautas internas diferentes o utilizan técnicas y protocolos diferentes para la inducción del trabajo de parto después de la cesárea, por lo que los resultados pueden tener una validez externa limitada.

Un hallazgo inesperado en nuestro estudio fue que la tasa de éxito del parto vaginal en el grupo de catéter fue menor en comparación con estudios anteriores. No obstante, un estudio reciente informó una tasa de éxito del parto vaginal después de la inducción del catéter en mujeres con cuello uterino desfavorable de aproximadamente el 50%, lo que está en línea con nuestros resultados. Estas diversas tasas de éxito sugieren que es necesario tener en cuenta múltiples factores antes de la inducción del trabajo de parto. Los factores que pueden influir en la tasa de éxito del PVDC son el peso fetal, la edad materna, la indicación de cesárea previa o el parto vaginal previo. En nuestra cohorte, el parto vaginal previo tuvo el mayor impacto en la tasa de éxito del parto vaginal (fig. 1: línea continua de correlación uno a uno y fig. 2: correlaciones múltiples líneas discontinuas). Esto está en línea con informes previos que muestran que el parto vaginal previo es el predictor de éxito más importante para el éxito del PVDC, mientras que la distocia del trabajo de parto como indicación previa de CS representa un factor de predicción negativo. Curiosamente, la progresión anormal del trabajo de parto y la distocia del trabajo de parto como indicaciones de cesárea previa no afectaron la tasa de cesárea en nuestra cohorte, sino que aumentaron las tasas de parto quirúrgico vaginal asistido (fig. 1 y tabla 3). Presumimos que esto puede deberse a diferentes prácticas obstétricas entre instituciones. Además de un parto vaginal previo, la oxitocina como método de inducción también aumenta la probabilidad de parto vaginal. La pregunta de si la oxitocina debe aplicarse solo en un cuello uterino favorable aún no tiene respuesta, ya que un estudio reciente informó una mayor tasa de éxito del parto vaginal en comparación con los dispositivos de catéter. Se necesitan estudios prospectivos y multicéntricos adicionales, especialmente porque se informaron morbilidades maternas como la ruptura del útero después del uso de oxitocina.

La seguridad tanto de la madre como del recién nacido es el objetivo principal en las pacientes que intentan un PVDC y la inducción del parto. En nuestra cohorte, observamos una mayor incidencia de ingresos neonatales después de la inducción del trabajo de parto con oxitocina. Sin embargo, (8/10) ingresos neonatales se debieron a rotura prematura de membranas (PROM), uno por sufrimiento fetal y otro por trisomía 21 y sufrimiento fetal, lo que explica las diferencias. En particular, no se observaron complicaciones a largo plazo. En conjunto, la tasa de admisión neonatal confirma la importancia de las unidades perinatales equipadas adecuadamente cuando se induce el trabajo de parto después de una cesárea previa. Incluye no solo obstetras capacitados, sino también la disponibilidad oportuna de un neonatólogo en la unidad.

La complicación materna más grave después de la inducción del trabajo de parto en un útero con cicatrices es la ruptura del útero. Dada la creciente conciencia de la dehiscencia uterina y / o del segmento uterino inferior delgado después de la cesárea, definimos la rotura uterina y la dehiscencia uterina de acuerdo con los estándares actuales. Aunque nuestros análisis no detectaron ningún factor predictivo asociado con la rotura uterina, sigue habiendo una discusión controvertida sobre la incidencia de rotura del útero después de la inducción del trabajo de parto y el inicio espontáneo del parto. Siempre existe un pequeño riesgo de rotura uterina cuando se intenta un PVDC. El riesgo en el caso de inicio del trabajo de parto espontáneo es de aproximadamente 0.5 a 0.7%, y en el caso de inducción del trabajo de parto aproximadamente 0.8% sin prostaglandinas y 2.7% con prostaglandinas en comparación con CS repetida.Si la oxitocina o el catéter con balón es la opción más segura aún no tiene respuesta en el presente estudio, principalmente debido a que este evento es poco frecuente. En este sentido, un problema importante es que la definición de «segmento uterino delgado» o dehiscencia uterina no está estandarizada. En nuestra cohorte, la incidencia de rotura uterina fue rara y comparable a estudios anteriores. Sin embargo, se observó que el segmento uterino delgado era más común (tabla 1). Debemos reconocer que este estudio no está diseñado para detectar este tipo de cambios. Además de su diseño retrospectivo, el cronograma de inclusión de pacientes es la principal limitación de nuestro estudio. Por ejemplo, durante el tiempo investigado, cambiaron nuestras guías internas de catéter de un solo dispositivo a doble, lo que puede sesgar la validez interna de nuestros hallazgos.Además, el número de pacientes inducidos con el catéter de doble balón no fue lo suficientemente grande como para detectar diferencias entre los dispositivos de catéter de balón simple y doble. Se necesitan estudios que comparen estos dos dispositivos de catéter. Surgen más limitaciones debido al diseño retrospectivo de nuestro estudio. Por ejemplo, ciertos factores que pueden haber influyeron en la tasa de éxito del PVDC en nuestro análisis multivariado no estuvieron presentes. Estos incluyen el índice de masa corporal, la etnia y la puntuación exacta de Bishop después de la inducción del catéter de 24 h. Por otro lado, las ventajas de nuestro estudio son el gran número total de pacientes incluidos, la exclusión de pacientes con inicio espontáneo del trabajo de parto y la evaluación única y multivariante de los factores que contribuyen al éxito del PVDC. Juntos, nuestro estudio proporciona información importante que contribuye al asesoramiento adecuado de nuestros pacientes.

Juntos, antes de la inducción del trabajo de parto, los pacientes deben recibir asesoramiento exhaustivo e incluirlos en el proceso de toma de decisiones. Nuevamente, como en el caso de la tasa de éxito del parto vaginal, se debe considerar la población de pacientes y evaluar factores adicionales. Estos incluyen indicación (es) de cesárea anterior, parto vaginal anterior, edad materna o grosor del segmento uterino inferior medido por ecografía. Es importante destacar que los pacientes deben recibir asesoramiento no solo sobre los riesgos del VBAC, sino también sobre las morbilidades relacionadas con el SC. Estos incluyen infección, aumento de la pérdida de sangre, lesiones intraoperatorias, eventos tromboembólicos y riesgo de placentación anormal en los siguientes embarazos.