En un nivel alto, un plan de salud grupal autofinanciado (o plan de seguro autofinanciado) es donde un empleador es financieramente responsable de los reclamos de atención médica incurridos por empleados y es responsable de proporcionar beneficios de atención médica a los empleados.
Existe una gran cantidad de riesgo con este tipo de plan, ya que los empleadores son responsables de pagar los reclamos. Si bien los planes de seguro totalmente financiados son más costosos, son menos volátiles y cobran una prima fija a los empleadores. Un plan de seguro autofinanciado puede incluir medicamentos médicos, dentales, de la vista, recetados y compensación para trabajadores. Los costos incurridos pueden variar según el uso de los servicios de salud.
Para crear y administrar con éxito un plan de atención médica integral, migrar el riesgo asociado y garantizar que el plan de seguro satisfaga las necesidades de los empleados, las organizaciones autoaseguradas emplearán otras entidades para ayudarlos con su plan:
- Un fideicomiso establecido: un empleador establecerá un fideicomiso especial que incluye las contribuciones corporativas y de los empleados para pagar los reclamos incurridos.
- Un corredor: un empleador, mientras planifica su plan de seguro, puede consultar a un corredor para que le ayude a diseñar diferentes opciones de planes de seguro para su población de empleados.
- A Compañía de seguros de limitación de pérdidas: un empleador trabajará con una compañía de seguros de limitación de pérdidas para elaborar una política de limitación de pérdidas que protegerá a su organización contra reclamaciones catastróficas.
- Un administrador externo (TPA): un empleador contratará a esta entidad para administrar el plan, ser responsable de cualquier servicio al cliente de atención médica, procesar las reclamaciones médicas y coordinar los servicios de atención, como el acceso a una red de hospitales, clínicas o médicos, y otras tareas administrativas.
Para algunos, esto puede parecer un montón de cocineros en la cocina, pero en realidad, necesita este equipo para tener éxito con el seguro propio. Aquí hay un ejemplo de cómo todas estas piezas móviles funcionan juntas:
Con un plan de seguro totalmente financiado:
- Su empresa paga una prima de $ 2,000,000.00 para su plan de seguro médico.
- Al final del año, su empresa solo tenía $ 1,500,000 en reclamos y gastos.
- Su empresa «pierde» $ 500,000.
Con un plan de seguro autofinanciado:
- Su empresa determina que el peor escenario posible para los costos de reclamaciones este año es de $ 2,000,000. Su empresa paga $ 20,000 al mes en costos fijos de TPA y primas de stop-loss, y tiene $ 1,500,000 en reservas para posibles reclamaciones.
- Al final del año, las reclamaciones de su empresa totalizan $ 1,000,000.
- Por autofinanciamiento , su empresa retiene las reservas restantes menos los costos fijos, un total de $ 480,000.
Los costos específicos de TPA, las primas de límite de pérdidas y las posibles oportunidades de ahorro asociadas con un plan de seguro autofinanciado todos están sujetos a cómo usted y su empresa crean su póliza de seguro. Para maniobrar las diferentes opciones de atención médica y elaborar un plan integral para su población de empleados, podría ser muy estratégico consultar también a un hermano de beneficios de salud. ker.
¿Cuáles son las principales diferencias entre los planes autofinanciados y los totalmente financiados?
La diferencia más fundamental entre los planes de seguro autofinanciados y los que se autofinancian se reduce a una pregunta: «¿Quién va a asumir el riesgo?» En este caso, el riesgo se refiere al riesgo del seguro, o ¿quién va a pagar al hospital cuando un empleado necesita ir al médico? Un plan de seguro totalmente financiado está estructurado de modo que un empleador compra cobertura médica a una compañía de seguros por un – prima para miembros. Si bien son relativamente estables, estas primas pueden variar según el tamaño de la empresa, la salud de los empleados y el uso de la atención médica.