Los pacientes con esquizofrenia luchan con muchas deficiencias funcionales, incluido el desempeño de las habilidades para la vida independiente, el funcionamiento social y el desempeño y los logros ocupacionales / educativos. La mayoría de los pacientes requieren alguna asistencia pública para recibir apoyo, y solo entre el 10% y el 20% de los pacientes pueden mantener un empleo competitivo a tiempo completo o parcial.4,5 Mejorar los resultados funcionales de estas personas es una prioridad de salud mental importante.
Puede ser que los síntomas negativos de la esquizofrenia, incluidos los problemas con la motivación, las interacciones sociales, la experiencia afectiva y la capacidad de respuesta, la prosodia y la claridad del habla y la lentitud del movimiento, contribuyan más a los malos resultados funcionales y la calidad de vida de las personas con esquizofrenia que los síntomas positivos. Los cuidadores informan altos niveles de carga secundarios a los síntomas negativos.
En pocas palabras:
5 dominios de los síntomas negativos de la esquizofrenia
Los síntomas negativos tienden a persistir más de síntomas positivos y son más difíciles de tratar. Las mejoras en los síntomas negativos se asociaron con una variedad de resultados funcionales mejorados, incluidas las habilidades para la vida independiente, el funcionamiento social y el funcionamiento de roles.6 Además, tales mejoras predijeron mejoras futuras en los resultados funcionales globales para los pacientes con esquizofrenia. Por lo tanto, dirigirse a los síntomas negativos en el tratamiento de la esquizofrenia puede tener importantes beneficios funcionales.
Los agentes antipsicóticos actuales son más efectivos para tratar los síntomas positivos de la esquizofrenia. Durante breves visitas de medicación, los médicos suelen centrarse en consideraciones relacionadas con delirios, alucinaciones, comportamiento desorganizado y agresivo y hostilidad. Estos síntomas comunes pueden aumentar durante la recaída, lo que resulta en hospitalización, visitas al departamento de emergencias y servicios del centro de crisis, o en el encarcelamiento en el sistema de justicia penal.
Es posible que los médicos no sean conscientes del impacto de los síntomas negativos en el la vida del paciente y del cuidador, puede que no sepa cómo evaluar estos síntomas y no esté familiarizado con las estrategias de tratamiento que impactan favorablemente en los síntomas negativos. En este artículo, describimos los signos generalmente considerados como síntomas negativos, algunos de los factores etiológicos que contribuyen a la presentación de un síntoma negativo y las formas de tratar estos síntomas.
Reconocimiento de síntomas negativos
Los síntomas negativos representan una reducción de la capacidad de respuesta emocional, la motivación, la socialización, el habla y el movimiento. Los estudios analíticos de múltiples instrumentos indican que estos dominios se cargan en 2 factores primarios: avolición-apatía y disminución de la expresividad. Se cree que los síntomas negativos primarios están relacionados etiológicamente con la fisiopatología central de la esquizofrenia, mientras que los síntomas negativos secundarios se derivan de otros síntomas de la esquizofrenia, otros procesos patológicos, medicamentos o el medio ambiente. Por ejemplo, los medicamentos antipsicóticos producen de forma variable tanto acinesia como afecto atenuado. La depresión puede causar anhedonia, falta de motivación y aislamiento social. La falta de estimulación en entornos institucionales empobrecidos puede generar complacencia y problemas con la motivación y el inicio de actividades productivas.
La presentación de un síntoma negativo también puede ser el resultado de procesos psicóticos. El retraimiento social puede ser causado por paranoia o por inmersión en el proceso psicótico hasta la exclusión de las relaciones de la vida real. Los síntomas negativos primarios y duraderos se denominan con frecuencia «síndrome de déficit». Se ha descubierto que las personas con síndrome de déficit tienen mayores déficits cognitivos y peores resultados que los pacientes que no tienen este síndrome.7
Esta breve narración describe un día típico en la vida de un paciente con esquizofrenia. Es evidente que el paciente muestra varios síntomas negativos clásicos, que incluyen respuesta emocional atenuada, afecto atenuado y motivación disminuida.
CASO VIGNETTE
Jesse es un hombre hispano de 32 años con tiene 12 años de historia de esquizofrenia. Responde lentamente a las preguntas y elabora muy poco. Se presenta con afecto embotado y hace pocos gestos expresivos durante la entrevista. A continuación, describe un día típico.
Jesse: Entiendo hasta alrededor de 2.
Entrevistador: ¿Por la tarde?
Jesse: Sí. Luego fumo un cigarrillo. Luego como.
Entrevistador: ¿Qué ¿Sueles comer?
Jesse: Cereal o algo sobrante como una hamburguesa.
Larga pausa en la conversación
Entrevista wer: OK, ¿qué haces a continuación?
Jesse: ¿Después de comer? Fumo otro cigarrillo.
Entrevistador: ¿Y después de eso?
Jesse: Entonces. . . No lo sé, veo la televisión.
Entrevistador: ¿Algo más?
Jesse: A veces camino a la tienda si me quedo sin cigarrillos.
Si el entrevistador realiza más preguntas, se obtiene cada pieza de información.
Jesse: No he hecho eso en un tiempo. Duermo la siesta alrededor de las 6. Luego ceno.
Entrevistador: ¿Y qué haces entre la cena y la hora de dormir?
Jesse: Fuma y veo televisión.
Entrevistador: ¿Qué ves?
Jesse: Bonanza, Get Smart. . . esas cosas.
Entrevistador: ¿Puede hablarme de un programa que vio la semana pasada?
Jesse: En realidad, no. No lo recuerdo.
Entrevistador: OK, ¿alguna vez miras las noticias?
Jesse: A veces van a las noticias.
Entrevistador: ¿Puedes decir ¿Me habla de algo que está pasando en el mundo ahora mismo?
Jesse: La guerra.
Entrevistador: ¿Algo específico sobre la guerra?
Jessie: Es malo.
Entrevistador: ¿Algo más?
Jesse: No.
Entrevistador: ¿Llamas a alguien o vas a ver a familiares o amigos?
Jesse: Mi papá viene una vez a la semana para ver cómo estoy.
Entrevistador: ¿Ves a alguien más o llamas a alguien?
Jesse: No tengo a nadie para llamar.
Entrevistador: ¿Tiene algún pasatiempo, cosas que le gusta hacer?
Jesse: Fuma, me gusta jugar al baloncesto.
Entrevistador: ¿Cuándo fue ¿La última vez que jugaste?
Jesse: No tengo una pelota.
Jesse rara vez habla espontáneamente y el entrevistador necesita que lo pida repetidamente que describa su día. Cuando habla, no da más detalles, lo que requiere un interrogatorio más detallado. No es físicamente activo y pasa la mayor parte del día mirando televisión y fumando. No tiene amigos y su padre lo visita una vez a la semana. En respuesta a preguntas sobre sus intereses, indica que le gusta el baloncesto, pero que ni juega ni ve partidos de baloncesto. Su afecto se atenúa a lo largo de la conversación y no responde emocionalmente. De hecho, no puede describir de manera convincente ninguna experiencia emocional reciente de ninguna parte del espectro emocional.
Cuando se le pregunta, Jesse dice que quiere conseguir un trabajo, pero que no ha hecho nada para encontrar un trabajo en más de una década. En general, Jesse afirma estar satisfecho con su vida y no tiene problemas que desee llamar la atención de su médico. Las entrevistas con miembros de la familia revelan que estos rasgos han caracterizado a Jesse durante muchos años.
Jesse es atendido cada 3 meses para breves visitas de medicamentos. Su médico tratante rara vez pregunta sobre la calidad de vida de Jesse, la forma en que pasa su tiempo o su funcionamiento general. Debido a que no hay síntomas positivos obvios y no hay problemas de comportamiento u hostilidad, los cambios en la medicación que se inician se limitan a los relacionados con consideraciones de tolerabilidad. Incluso estos cambios se realizan con cautela para no dar como resultado una exacerbación de sus síntomas positivos.
El caso de Jesse es ilustrativo de miles de casos en la práctica psiquiátrica. Parte de la renuencia a abordar estos temas está relacionada con el tiempo limitado que los médicos del sector público tienen que dedicar a cada paciente. En consecuencia, estos médicos tienden a centrarse en las necesidades más urgentes del paciente, como comportamientos suicidas o agresivos o exacerbaciones de síntomas graves. El funcionamiento general del paciente y los síntomas caracterizados por el síndrome negativo generalmente no se consideran un enfoque importante del tratamiento ni por el médico ni por el paciente.
Tenga en cuenta que Jesse no tiene una «queja principal». Está contento con su vida y su familia parece aceptar estos síntomas. Esta falta de conciencia de los síntomas negativos, a menudo confundidos con anhedonia, es común en las personas con esquizofrenia que viven en la comunidad. En su mayor parte, ni los médicos ni la sociedad se han centrado en estos síntomas como una necesidad de atención médica no satisfecha.
Evaluación de los síntomas negativos
Las personas con esquizofrenia a menudo no son conscientes del alcance de sus síntomas negativos. Con frecuencia, no informan espontáneamente los síntomas negativos como problemas y están menos preocupados por ellos que sus familiares. Es importante realizar evaluaciones precisas de los síntomas negativos. Aunque no existen herramientas de evaluación clínica bien establecidas para medir el progreso o el fracaso del tratamiento, existen varios instrumentos que miden los síntomas negativos (principalmente utilizado en la investigación) .8-11
La tabla presenta los dominios de los síntomas negativos identificados a partir de la Evaluación de síntomas negativos (NSA) y describe el comportamientos que podrían observarse en cada dominio. Además de la observación, es importante hacer preguntas sobre las actividades diarias de la persona y su compromiso con los demás. El NSA-16 puede ser demasiado laborioso para su uso rutinario en un entorno público ambulatorio. Para identificar y registrar rápidamente los síntomas negativos en estos entornos, se encuentran disponibles dos versiones de 4 ítems de escalas de calificación de síntomas negativos.11,12 Los trabajadores de atención directa pueden capacitarse para administrar y calificar de manera confiable estas breves escalas de síntomas negativos.
Una pregunta clínicamente útil derivada de la NSA es: «A partir del momento en que se levanta, ¿podría decirme cómo ha pasado un día típico en la última semana?» A partir de esta única pregunta, se pueden recopilar muchos niveles diferentes de información clínica. ¿La persona genera una respuesta multifacética sin que se le pida o, como se describe en la entrevista anterior, el psiquiatra tiene que extraer todos los detalles? ¿El individuo está entusiasmado con actividades específicas? ? ¿La persona participa activamente en pasatiempos, amigos y actividades productivas durante el día? ¿Cómo se compara esta persona con una persona joven sin esquizofrenia?
Opciones para el tratamiento de síntomas negativos
Si los síntomas negativos son secundarios al síndrome extrapiramidal (SEP) o al tratamiento antipsicótico, pueden disminuirse prescribiendo un antipsicótico con menor probabilidad de producir SEP o reduciendo la dosis del antipsicótico actual a un nivel que no produzca los efectos adversos. En el último caso, se debe tener cuidado de observar un aumento de otros síntomas clínicos.
De manera similar, si los síntomas negativos están relacionados con el afecto deprimido, Se pueden considerar tratamientos para la depresión. Si bien existe una evidencia creciente de que los antidepresivos pueden tener un impacto positivo en los síntomas negativos, se necesita más evidencia de estudios prospectivos a mayor escala antes de que se puedan llegar a conclusiones definitivas con respecto al valor de esta opción. Un reciente estudio doble ciego controlado con placebo de la eficacia de reboxetina y citalopram como tratamiento adyuvante con antipsicóticos no apoyó su uso en el tratamiento de síntomas negativos.13
Alternativamente, si los síntomas negativos, como abstinencia social, son causadas por la respuesta del paciente a síntomas positivos, por lo que puede estar justificado aumentar la dosis de medicación antipsicótica o cambiar a un antipsicótico diferente. Si las opciones para tratar las causas secundarias de los síntomas negativos han fallado, las opciones de tratamiento farmacológico son limitadas en la actualidad. Los tratamientos antipsicóticos actuales parecen tener, en el mejor de los casos, un impacto modesto sobre los síntomas negativos.14,15
Se están estudiando nuevos compuestos para tratar específicamente los síntomas negativos en ensayos clínicos a gran escala. Algunos compuestos prometedores que afectan el sistema del glutamato inicialmente demostraron mejoras en los síntomas negativos.16,17 La bitopertina (un inhibidor del transportador de glicina tipo 1) añadida al tratamiento antipsicótico actual mejoró los síntomas negativos después de 8 semanas en comparación con el tratamiento antipsicótico más placebo.18 Además, un fuerte En el grupo de bitopertina se observó una tendencia hacia un resultado funcional mejorado según lo medido por la Escala de Desempeño Personal y Social. Desafortunadamente, los ensayos de fase 3 de bitopertina no respaldaron su eficacia para el tratamiento de los síntomas negativos.
Recientemente, varias compañías detuvieron el desarrollo de inhibidores del transportador de glicina tipo 1. El refuerzo de la señalización colinérgica puede ser una alternativa para mejorar los síntomas cognitivos y negativos, y los coagonistas del receptor de acetilcolina nicotínico α7 se están investigando en ensayos de fase 2 y 319. El ácido fólico y la vitamina B12 mejoraron los síntomas negativos, pero la respuesta al tratamiento se relacionó a la variación genética en la absorción de folato.20 Otros estudios de varios compuestos están en curso y representan una esperanza para la farmacoterapia para los síntomas negativos.
La combinación de tratamientos antipsicóticos y adyuvantes con intervenciones psicosociales también puede mejorar los resultados de los síntomas negativos más que la farmacoterapia sola .21 Los apoyos ambientales para estimular y señalar conductas adaptativas llevaron a una mejora en el factor de motivación de la NSA.22-24 Las mejoras en este factor mostraron a las personas con mejores resultados en la vida diaria. Estaban más involucrados en actividades, más comprometidos con el mundo que los rodeaba, se cuidaban mejor (por ejemplo, el aseo, la higiene) y eran más propensos a perseguir metas. Es posible que parte de esta mejora tenga que ver con la disminución del empobrecimiento ambiental que contribuye a los síntomas negativos secundarios en lugar de mejorar los signos negativos primarios de la esquizofrenia.
Los apoyos ambientales también pueden impulsar a las personas a participar en actividades que de otra manera no se iniciaría, pasando por alto parte de la apatía asociada con los síntomas negativos. Se ha descubierto que el entrenamiento en habilidades sociales mejora la adaptación social de las personas con esquizofrenia.25,26 Enseñar las habilidades necesarias para interactuar con otros les brinda a los pacientes las herramientas necesarias para iniciar conversaciones y mantener relaciones.
Resultados de un estudio realizado por Grant y colaboradores27 demostraron que la terapia cognitivo-conductual (TCC) mejora los síntomas negativos. Los pacientes aprendieron a abordar los pensamientos contraproducentes, que a menudo son la base de los problemas de motivación.
Actualmente se está probando un nuevo tratamiento, terapia de motivación y mejora (MOVE) para detectar síntomas negativos graves y persistentes.MOVE combina apoyos ambientales, TCC, entrenamiento de habilidades y varios otros componentes en un intento de abordar todos los dominios de los síntomas negativos.28 Los resultados preliminares sugieren que MOVE mejora los síntomas negativos en general, pero solo después de 9 meses de tratamiento.29 Si bien se trabaja más en psicosociales Si se necesitan tratamientos que se dirijan específicamente a los síntomas negativos, la derivación a un tratamiento psicosocial es una opción importante a considerar para tratar los síntomas negativos duraderos.
Por último, es importante educar a las familias sobre la naturaleza de la esquizofrenia y los síntomas negativos. Cuando la familia es más consciente de que la falta de motivación, el afecto plano y la menor participación y actividad reflejan síntomas de esquizofrenia en lugar de problemas con el carácter del individuo, se reduce la probabilidad de que la familia sea demasiado crítica con estos comportamientos.
Conclusión
Los síntomas negativos representan un importante objetivo de tratamiento en la esquizofrenia. Es esencial evaluar los síntomas negativos, tratar las causas secundarias de estos síntomas, mantenerse informado sobre las innovaciones en la farmacoterapia y derivar a los pacientes y sus familias a la terapia psicosocial en un intento por mejorar los resultados y la calidad de vida de estas personas. Los nuevos tratamientos farmacológicos para abordar los síntomas negativos están a la espera de los resultados de los ensayos de fase 3.
Divulgaciones:
El Dr. Velligan es profesor y director de la División de Esquizofrenia y Trastornos Relacionados en el departamento de psiquiatría en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio. El Dr. Alphs es líder del área terapéutica en psiquiatría, asuntos médicos y científicos de Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, Nueva Jersey. La Dra. Velligan informa que tiene las siguientes relaciones: Lundbeck-Otsuka: consultora, gastos de viaje, honorarios, oficina de oradores y junta asesora; Bristol-Myers Squibb: consultor, honorarios; Janssen: consultor, consejo asesor de honorarios; Genentech-Roche, consultor, honorarios, viáticos, consejo asesor, beca de investigación. El Dr. Alphs informa que es empleado de Ortho-McNeil Janssen.
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