Patogenia de las arritmias ventriculares
La torsade de pointes se asocia con poca frecuencia con el infarto de miocardio y, cuando ocurre, suele ser en el período de infarto subagudo (> 48 horas). En una serie que documentaba TdP dependiente de pausa después de MI agudo en 8 pacientes, se observó TWI difuso y prolongación grave del QT en cada caso40. En esa serie, el patrón de prolongación del QT fue similar al observado en la MTC, con un pico en el infarto subagudo. período. Los episodios de TdP ocurrieron solo después del tercer día de hospitalización. Aunque la ausencia de enfermedad coronaria obstructiva es común en la MTC, las similitudes entre los hallazgos clínicos y las arritmias en la TdP asociada a la MTC y los de la forma de SQTL relacionada con el infarto sugieren mecanismos subyacentes similares.
La patogenia de la enfermedad ventricular Las arritmias en la MTC probablemente implican una interacción compleja de efectos neuroviscerales, estructura y función cardíacas, remodelación eléctrica y posiblemente factores genéticos. Sin embargo, es evidente que la MTC prolonga con frecuencia la repolarización cardíaca y debe reconocerse entre las causas del SQTL adquirido. Aunque los mecanismos patogénicos subyacentes a la MTC siguen bajo investigación, se postula que la toxicidad miocárdica mediada por catecolaminas subyace a la disfunción ventricular en la MTC. Se ha demostrado que los niveles plasmáticos de catecolaminas están sustancialmente elevados en pacientes con TCM.5,6 También se ha informado la precipitación iatrogénica de TCM secundaria a la infusión de catecolaminas y agonistas β.7 La disminución de la captación ventricular de yodo-metayodobencil-guanidina en pacientes con TCM también sugiere daño del nervio simpático cardíaco.41
Se sabe que las catecolaminas promueven la entrada de calcio en los cardiomiocitos al estimular la apertura de los canales de calcio operados por receptores.42 Cantidades excesivas de catecolaminas circulantes y liberadas localmente pueden ser la base del daño neurocardíaco en la MTC y pueden desempeñan un papel vital en las anomalías de repolarización observadas en este fenómeno.43 Un apoyo adicional para la base neurogénica del aturdimiento miocárdico y la sobrecarga de calcio incluye la presencia de necrosis de la banda de contracción en las muestras de biopsia de miocardio de pacientes con MTC.5 La necrosis de la banda de contracción es una forma única de Lesión miocárdica que se caracteriza por sarcómeros hipercontraídos y ha sido d descritos en estados clínicos de exceso de catecolaminas.43
Se han descrito patrones similares de daño miocárdico y anomalías de la repolarización (prolongación difusa del TWI y QT) en otros estados hiperadrenérgicos, incluidos el feocromocitoma44 y la hemorragia subaracnoidea.45 El concepto de que la El sistema nervioso simpático podría ser un factor de riesgo arrítmico y en la fisiopatología del SQTL no es novedoso.42 Se ha demostrado que la estimulación del ganglio estrellado izquierdo prolonga el intervalo QT, y la denervación simpática cardíaca izquierda sigue siendo una de las opciones de tratamiento para la recurrencia. arritmias en el SQTL congénito.46 En estados patológicos asociados con una reserva de repolarización reducida (p. ej., insuficiencia cardíaca, canalopatías como el SQTL), la estimulación simpática puede servir como un potente desencadenante de la generación de arritmia al mejorar la dispersión de la repolarización o al inducir posdespolarizaciones: estímulos arrítmicos para TdP.42 Cuando el potencial de acción es prolongado, intracelular La sobrecarga de calcio lar puede aumentar aún más las corrientes iónicas subyacentes a las posdespolarizaciones.42 Las posdespolarizaciones tempranas pueden estar representadas por ondas TU gigantes notables en los trazados del ECG en pacientes con TdP.47 Estas ondas TU anormales se han observado antes del inicio de la TdP asociada a la TCM.9
La muerte cardíaca súbita es una de las principales causas de mortalidad en adultos y con frecuencia se asocia con infarto de miocardio y enfermedad arterial coronaria. La evidencia sugiere que una predisposición genética podría aumentar el riesgo de muerte arrítmica en eventos coronarios agudos.48,49 La incidencia de TdP en el contexto de MI se estimó en 1.8% en una serie.40 Una base genética para TdP asociada con MI fue exploraron en pacientes que desarrollaron TdP potencialmente mortal en el contexto de ondas T profundamente invertidas y prolongación del QT durante la fase subaguda de MI.50 Entre 13 de estos pacientes, se encontró que 2 (15%) portaban mutaciones QT largas (KCNH2-R744X y SCN5A-E446K). Nueve de los 11 pacientes restantes (82%) portaban el polimorfismo KCNH2-K897T, que estaba presente en solo el 35% de un grupo de control emparejado (p = 0,0035). Por tanto, el polimorfismo se asoció con un riesgo ocho veces mayor de TdP.50 El polimorfismo KCNH2-K897T se ha demostrado previamente que actúa como un modificador del riesgo arrítmico en el SQTL congénito, aumentando el riesgo de muerte súbita.51
La reserva de repolarización anormal se utilizó por primera vez para describir el impacto de los fármacos que prolongan el intervalo QT en individuos predispuestos que pueden portar mutaciones clínicamente silentes o no expresadas que están implicadas en el SQTL congénito.52 Los datos descritos anteriormente sugieren que los polimorfismos comunes que actúan como modificadores del riesgo arrítmico en el SQTL son capaces de reducir la reserva de repolarización y aumentar el riesgo arrítmico en la fase subaguda del IM. Los autores concluyeron que una predisposición genética, que podría ser subclínica a lo largo de la vida de un individuo, puede desenmascararse y puede ser la base de la prolongación del QT y de la TdP en la fase subaguda del MI.50
Los informes han descrito una prolongación persistente del QT. después de un diagnóstico de TdP en el contexto de TCM.53-56 En uno de estos casos, se descubrió un SQTL congénito cuando las pruebas genéticas revelaron una mutación en el gen KCNH2.55 Estos informes sugieren que los pacientes con TdP en el contexto de TCM podrían tener reserva de repolarización reducida39,55.En otras palabras, de forma similar a la aparición de TdP en la fase subaguda del IM, la MTC podría desenmascarar una predisposición subyacente a la anomalía de la repolarización.Como se observa con el SQTL inducido por fármacos, 57 ciertas personas en riesgo de desarrollar una prolongación extrema del intervalo QT y TdP en el contexto de la MTC. Se requieren más estudios para confirmar la posibilidad de una base genética para el riesgo arrítmico en la MTC.