Los principales sistemas de clasificación de los trastornos psiquiátricos se revisan para incorporar nuevos conocimientos y mejorar la utilidad clínica. Con referencia específica a las revisiones del DSM-IV al DSM-5, los cambios en la sección sobre el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se hicieron para abordar:
1. Presentación inadecuada de la heterogeneidad de los síndromes clínicos
2. Tratamiento del trastorno esquizoafectivo como diagnóstico de episodio con una separación poco clara de la esquizofrenia
3. Poca fiabilidad y baja estabilidad diagnóstica del trastorno esquizoafectivo
4. Definiciones variables y tratamiento discrepante de la catatonia en los trastornos del DSM-IV
5. El papel limitado y la validez de los subtipos de esquizofrenia
6. Clasificación inadecuada para la detección temprana de psicosis potenciales
Las revisiones relevantes del DSM-5 eliminan los subtipos clásicos de esquizofrenia y añaden dimensiones psicopatológicas únicas, así como una escala para medir cada una de estas dimensiones en todos los trastornos psicóticos; proporcionar una definición más precisa del límite entre la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo; y agregar una nueva categoría de síndrome de psicosis atenuada. Esta última es una condición para estudio adicional en la Sección 3.
En este artículo, discutimos las implicaciones de estos cambios para la práctica clínica.
La esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se caracterizan por varios dominios psicopatológicos, cada uno con cursos, patrones de tratamiento-respuesta e implicaciones pronósticas distintivos. Los 5 síntomas característicos (Criterio A) varían entre los pacientes, al igual que la gravedad de los síntomas dentro de cada síndrome en diferentes etapas de la enfermedad. El tratamiento individualizado depende de identificar qué aspectos de la patología están presentes. Para facilitar la deconstrucción de los síndromes en dimensiones de síntomas, la Sección 3 proporciona una escala de 5 puntos para cada uno de los síntomas del Criterio A (delirios, alucinaciones, síntomas negativos, desorganización, psicomotricidad) y para el deterioro cognitivo, la depresión y la manía.1
La medición de la gravedad de los síntomas a lo largo de la enfermedad puede proporcionar información útil sobre la naturaleza de la enfermedad en un paciente en particular y puede ayudar a evaluar el impacto específico del tratamiento. Como una escala de calificación simple, anima a los médicos a evaluar y realizar un seguimiento de los cambios en la gravedad de estas dimensiones en cada paciente con esquizofrenia y utilizar esta información para individualizar el tratamiento basado en mediciones.2
Un cambio relacionado en el DSM- 5 es la eliminación de los subtipos clásicos de esquizofrenia debido a su estabilidad diagnóstica limitada, baja confiabilidad, escasa validez y poca utilidad clínica.3,4 Este cambio tiene un impacto clínico relativamente pequeño porque los subtipos rara vez se utilizan en la mayoría de los sistemas de atención de salud mental en todo el mundo. el mundo. Los subtipos casi han desaparecido en la literatura de investigación, ya que no fueron efectivos para reducir la heterogeneidad de la esquizofrenia. Las evaluaciones dimensionales de la Sección 3 son un enfoque directo de la heterogeneidad clínica y son útiles para proporcionar un tratamiento basado en mediciones.
Síndrome de psicosis atenuada
La detección e intervención tempranas es un objetivo en toda la medicina. Durante mucho tiempo se ha descrito una fase prodrómica antes de la psicosis completa para la esquizofrenia, y esta ha sido la base de la investigación clínica de alto riesgo a nivel internacional. El tratamiento es más eficaz en las fases tempranas (primer episodio de psicosis) y acortar la duración de la psicosis no tratada mejora el resultado. La detección temprana permite una intervención más temprana en el desarrollo de la psicosis y, al hacerlo, identifica principalmente a personas jóvenes que merecen atención clínica por psicopatología y función deteriorada con la esperanza de prevenir la psicosis completa.
Aunque individuos con una psicosis atenuada definida tienen unas 500 veces más probabilidades que la población general de tener un trastorno psicótico en el próximo año, la gran mayoría de estas personas no desarrollan esquizofrenia.5 Aquí, también, la evaluación dimensional puede orientar el tratamiento como depresión, ansiedad, trastornos del sueño, Se identifican y tratan el retraimiento social, la función de rol en declive y otros objetivos para la atención clínica.6
En vista de la confiabilidad incierta en los entornos clínicos generales y su estado nosológico poco claro, el síndrome de psicosis atenuada se agregó a la Sección 3 (Apéndice) del DSM-5 como condición para estudios adicionales.7 El impacto clínico de este cambio es la disponibilidad de un conjunto confiable de criterios f o síndrome de psicosis atenuada, que debería permitir su reconocimiento y tratamiento adecuados de los síntomas actuales y fomentar una monitorización cuidadosa para facilitar la detección precoz de la psicosis.
Esquizofrenia
Cambios en los criterios de diagnóstico de la esquizofrenia de DSM-IV a DSM-5 fueron modestos y se mantuvo una amplia continuidad con DSM-IV.Se eliminó el tratamiento especial de los delirios extraños y otros síntomas Schneiderianos de primer rango en el Criterio A (síntomas de la fase activa). Los síntomas Schneiderianos de primer rango deben tratarse como cualquier otro síntoma positivo con respecto a su implicación diagnóstica. Un simple delirio extraño o la alucinación de un tercero ya no es suficiente para cumplir con el Criterio A para la esquizofrenia.
Un segundo cambio menor es la adición de un requisito de que al menos 1 de los 2 síntomas requeridos para cumplir con el Criterio A ser un síntoma positivo central: delirios, alucinaciones o pensamiento desorganizado. El impacto clínico de estos cambios es limitado y no dará lugar a ninguna diferencia detectable entre el porcentaje de pacientes que cumplen con el diagnóstico de esquizofrenia del DSM-IV y los que cumplen con el diagnóstico del DSM-5.8
Trastorno esquizoafectivo
La caracterización de pacientes con síntomas tanto psicóticos como del estado de ánimo, ya sea de forma simultánea o en diferentes momentos durante su enfermedad, siempre ha sido un desafío nosológico, y esto se refleja en la poca confiabilidad, baja estabilidad, validez cuestionable y utilidad clínica limitada de un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo DSM-IV. En el DSM-5, el trastorno esquizoafectivo se conceptualiza explícitamente como un diagnóstico transversal longitudinal y no episódico.9
Los cambios en el Criterio C requieren que esté presente un episodio importante del estado de ánimo durante la mayor parte de la duración de la enfermedad. para hacer un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo en contraste con la esquizofrenia con síntomas del estado de ánimo. Estos cambios proporcionan una separación más clara entre la esquizofrenia con síntomas del estado de ánimo y el trastorno esquizoafectivo. Es probable que esto reduzca las tasas de diagnóstico de trastorno esquizoafectivo al tiempo que aumenta la estabilidad de este diagnóstico.
Los diagnósticos iniciales de trastorno esquizoafectivo del DSM-IV a menudo cambian a esquizofrenia.10 El DSM-5 especifica explícitamente que el trastorno esquizoafectivo es un trastorno de por vida y no un diagnóstico episódico, mejorando así la estabilidad del diagnóstico y aumentando su utilidad clínica. Al mismo tiempo, la evaluación de las dimensiones del estado de ánimo de la Sección 3 (es decir, depresión y manía) en todos los trastornos psicóticos fomenta el reconocimiento y el tratamiento de estas psicopatologías en lugar de un cambio en el diagnóstico.
Catatonia
En el DSM-IV, se utilizaron 2 criterios diferentes para diagnosticar la catatonia y el síndrome se trató de manera discreta (es decir, un subtipo de esquizofrenia, pero un especificador de los principales trastornos del estado de ánimo). Además, se encontró que la catatonia existe en condiciones psiquiátricas y médicas generales fuera de las condiciones del DSM-IV en las que podría ser diagnosticada.11 Dadas las implicaciones de tratamiento bastante específicas de la catatonia, su reconocimiento y tratamiento apropiados es un imperativo clínico. La catatonia se trata de manera uniforme en todo el DSM-5 utilizando un único conjunto de criterios y es un especificador para varios trastornos psicóticos y trastornos bipolares y del estado de ánimo importantes.12
La catatonia asociada con una afección médica general se mantuvo como categoría. Se agregó una nueva categoría residual, catatonia no especificada de otra manera, para clasificar la catatonia asociada con trastornos mentales distintos de los cubiertos en los capítulos de psicosis, estado de ánimo y trastornos bipolares o aquellos cuya enfermedad subyacente aún no se ha identificado. Estos cambios deberían mejorar el reconocimiento constante de la catatonia en toda la gama de trastornos psiquiátricos y facilitar su tratamiento específico. La esperanza es que se aborde la catatonia poco reconocida y tratada y que la presencia de catatonia ya no dé lugar a la presunción de esquizofrenia.
Coherencia con la CIE-11
Los cambios en los criterios del DSM son consistentes con los cambios propuestos en la CIE-11 que también incluirán la eliminación de los subtipos clásicos, la eliminación del tratamiento especial de los síntomas de primer rango de Schneider y la adición de dimensiones para caracterizar la heterogeneidad de la esquizofrenia. 13 La discrepancia actual en los criterios de duración para la esquizofrenia entre el DSM y la CIE (6 meses versus 1 mes, respectivamente) persiste porque el DSM-5 se finalizó antes de que este tema se abordara en el proceso de la CIE.
Conclusiones
Si bien la alta confiabilidad y validez fueron consideraciones importantes, los cambios en los criterios del DSM-5 para la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se diseñaron principalmente para facilitar la evaluación clínica y el tratamiento. Ningún biomarcadores cumple con los estándares de sensibilidad, especificidad y valor predictivo para su aplicación en el proceso de diagnóstico. Las revisiones de los criterios del DSM-5 para la esquizofrenia y los trastornos relacionados proporcionan una plataforma más útil para integrar la información genética emergente y otra información neurobiológica sobre estas afecciones.
La adición de las dimensiones de psicopatología enfatiza la necesidad de abordar la psicopatología y aclara la Estado del síndrome clínico de las categorías diagnósticas.La creciente necesidad de atención basada en evidencia y detección temprana requiere una clasificación, y la inclusión del síndrome de psicosis atenuada en la Sección 3 es un paso preliminar para futuros estudios. Se están implementando procesos que facilitan modificaciones adicionales en DSM-5 basadas en nuevos conocimientos. Incluyen mover las dimensiones de los síntomas al texto principal, establecer una categoría de diagnóstico de marcador de posición para los casos clínicos de alto riesgo / detección temprana y la integración de nuevos conocimientos sobre fisiopatología.
Divulgaciones:
Dr. Tandon es profesor de psiquiatría en la Universidad de Florida, Gainesville, FL. El Dr. Carpenter es Profesor de Psiquiatría, Centro de Investigación Psiquiátrica de Maryland, Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, Catonsville, MD. Los autores informan que no tienen conflictos de intereses con respecto al tema de este artículo.
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2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R. Estrategias para maximizar la eficacia clínica en el tratamiento de la esquizofrenia. J Psychiatr Pract. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. La validez del sistema de clasificación diagnóstica DSM-IV de la psicosis no afectiva. Psiquiatría Aust N Z J. 2011; 45: 1061-1068.
6. Tandon N, Shah J, Keshavan MS, Tandon R. Psicosis atenuada y pródromo de la esquizofrenia: estado actual de la identificación de riesgos y la prevención de la psicosis. Neurosiquiatría. 2012; 2: 345-353.
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8. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B. ¿Cambia la definición de síntomas psicóticos en el diagnóstico de esquizofrenia en el DSM-5? Psiquiatría asiática J. 2013; 6: 330-332.
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11. Heckers S, Tandon R, Bustillo J. Catatonia en el DSM. ¿Nos movemos o no? Toro esquizofrénico. 2010; 36: 205-207.
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