El uso excesivo por parte de corredores serios puede provocar diversas formas de dolor de talón, como fascitis plantar, apofisitis calcánea y tendinitis de Aquiles. Este autor analiza la clasificación y el diagnóstico del dolor de talón debido a lesiones por uso excesivo y ofrece un plan de tratamiento integral.
El dolor de talón en los corredores es una de las lesiones más comunes que encontrará en una práctica de medicina deportiva. Hay muchas causas de dolor en el talón, pero el enfoque principal de este artículo serán las lesiones por uso excesivo. Algunas consideraciones iniciales son los factores biomecánicos, el nivel de carrera, los factores de entrenamiento, el calzado para correr, la frecuencia y el kilometraje, el terreno y el acondicionamiento del corredor. Muchos de los atletas que vemos en nuestras prácticas participan en diferentes deportes y pueden estar corriendo como parte de su programa de acondicionamiento o de temporada baja. En consecuencia, es posible que no estén acostumbrados a las exigencias de correr tan bien como al calzado adecuado.
Al determinar el historial de dolor de talón, los factores importantes en su evaluación del dolor incluyen el inicio (repentino o gradual), si el dolor es localizado o difuso, la intensidad del dolor, la duración, el alivio, el historial previo y el tratamiento, cambios en la formación, el calzado y el historial médico. También es muy importante localizar el dolor de talón en la zona plantar o posterior para ayudar a guiar su evaluación, diagnóstico y plan de tratamiento.
Evalúe las causas funcionales, como un soporte inadecuado para el calzado, superficies de juego (que pueden causar estrés en diferentes grupos musculares), disfunción de la cadena cinética (debilidad muscular, alineación, pronación excesiva) y compulsión por correr y entrenar.
El examen físico incluye una revisión de los sistemas: vascular, neurológico, dermatológico, musculoesquelético, biomecánica y marcha.
El diferencial para el dolor en el talón debe incluir: fascitis plantar, apofisitis calcánea, tendinitis de Aquiles, fractura por estrés, exostosis retrocalcánea, tendinitis posterior, quistes / tumores óseos, bursitis. Descartar causas sistémicas como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, síndrome de Reiter, enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis, enfermedad de Paget, causas infecciosas, enfermedad metastásica, hipertiroidismo, gota y anemia falciforme.
Cómo clasificar las lesiones por uso excesivo
Es útil clasificar las lesiones por uso excesivo de acuerdo con el momento del dolor hasta el inicio de la actividad. Este es el sistema que he desarrollado:
Tipo 1: dolor después de la actividad
Tipo 2: dolor durante la actividad, sin restringir la actividad
Tipo 3: dolor durante la actividad, restringiendo la actividad y el rendimiento
Tipo 4: dolor crónico e incesante
Lo que debe saber sobre los enfoques de tratamiento
Existe un enfoque doble para tratar el dolor de talón. Se pueden tratar los síntomas de dolor e inflamación con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inyecciones de cortisona, baños de hielo / contraste, modalidades de fisioterapia, actividad modificada / entrenamiento cruzado. Los médicos también pueden tratar la causa del dolor (uso excesivo versus biomecánico) con vendaje, recomendaciones / modificaciones de zapatos, abordando posibles problemas de entrenamiento y acondicionamiento, estiramiento y fortalecimiento, y posibles ortesis funcionales personalizadas.
Las opciones de tratamiento quirúrgico suelen ser un último recurso después de que las medidas conservadoras y biomecánicas no sean satisfactorias para el corredor.
En mi experiencia, si no aborda los síntomas y la causa, su El plan de tratamiento no será tan efectivo o exitoso, especialmente en los casos subagudos a crónicos. Por lo general, no usaré aparatos ortopédicos para el dolor en el talón a menos que el dolor sea crónico, parezca ser de naturaleza biomecánica y el corredor haya respondido al uso de tiras bajas y usando el tipo de zapato adecuado (estabilidad, control de movimiento o cojín).
El entrenamiento cruzado es extremadamente útil para modificar la actividad, pero también permite a los corredores mantener su condición cardiovascular, fuerza muscular y flexibilidad. Incorporar el entrenamiento de circuito de la parte superior del cuerpo, el trabajo en piscina, el ciclismo y los entrenamientos elípticos puede ser muy útil en el plan de regreso a la actividad.
El tratamiento inicial del dolor de talón consiste en lo siguiente:
Descanso . Restringir la carrera y modificar la actividad con entrenamiento cruzado es en realidad un plan mejor.
Estirar. Los pacientes no deben estirarse activa y agresivamente si tienen una lesión aguda, ya que en realidad puede agravar la lesión y dificultar la recuperación. El estiramiento es útil en la fase de recuperación después de que comienza la curación. Un programa de estiramiento gradual es útil para que el paciente tenga cuidado de prevenir el dolor mientras se estira. El estiramiento a menudo ocurre demasiado pronto y de manera demasiado agresiva después de una lesión aguda, lo que puede provocar más lesiones en las fibras musculares.
Almohadillas y órtesis. Las opciones incluyen ortesis prefabricadas o personalizadas.
Férulas nocturnas. Considere las férulas nocturnas, especialmente en casos recalcitrantes.
Terapia con esteroides.Los esteroides pueden ser útiles cuando el dolor está en niveles más altos. Repita las inyecciones dos o tres veces, dependiendo de la respuesta a la inyección inicial.
Claves para las cuatro fases del tratamiento de las lesiones por correr
Fase de tratamiento 1: fase aguda. El enfoque en la primera fase es disminuir el dolor agudo y la inflamación y disminuir la actividad para evitar el dolor de rebote. Los pacientes deben recibir crioterapia dos o tres veces al día durante 20 minutos y AINE con las comidas.
Fase de tratamiento 2: Fase de rehabilitación. En esta fase, buscamos disminuir aún más el dolor y la inflamación. Esto a menudo implica el uso de modalidades de fisioterapia, manteniendo / aumentando la flexibilidad del tejido lesionado y estirando los grupos musculares posteriores.
Fase de tratamiento 3: Fase funcional. El énfasis de la fase funcional es fortalecer los músculos intrínsecos del pie y proteger el área lesionada durante la actividad funcional con vendajes, zapatos de estabilidad y ortesis. Esta fase también prepara a los atletas para volver a la actividad.
Fase de tratamiento 4: Retorno a la actividad. Esta fase es la más importante y desafiante de las cuatro fases para sus atletas y corredores serios. Por lo general, hay un retorno gradual y sistemático «a la tolerancia». El corredor comenzará de nuevo con la caminata, la transición a una combinación de caminar y trotar, pasar a trotar y continuar con la carrera y el entrenamiento por intervalos con las transiciones y el tiempo basados en un dolor o malestar mínimo o nulo. Durante esta fase, el entrenamiento cruzado puede continuar como entrenamiento complementario o fuera del día. Es posible que desee iniciar estrategias preventivas, así como ortesis y zapatillas adecuadas para correr y / o trail. Se pueden prescribir ejercicios funcionales para grupos de músculos débiles. Es mejor proporcionar al corredor un programa de entrenamiento individual con metas alcanzables basadas en la respuesta a su tratamiento y plan de recuperación.
Principios pertinentes para diagnosticar y abordar las causas comunes del dolor de talón en los corredores
Las causas más comunes de dolor de talón en los corredores que veo son la fascitis plantar , Tendinitis de Aquiles, apofisitis del calcáneo (corredores jóvenes), bursitis, fracturas por estrés y tendinitis de inserción tibial posterior. La historia y el examen físico guiarán su diagnóstico y plan de tratamiento. Sin embargo, existe una gran superposición en el tratamiento del dolor de talón por causas comunes, a saber, reducir el dolor y la inflamación, abordar la biomecánica y el calzado, trabajar con el atleta para reducir los errores de entrenamiento y modificar la actividad. Las pautas para volver a la actividad dependerán de la respuesta a su tratamiento, el cumplimiento de su tratamiento y plan de acondicionamiento, así como de la edad, el peso y la motivación, por nombrar algunos factores.
La fascitis plantar es muy común y se presenta clásicamente con el ciclo de discinesia post-estática y dolor a la palpación del tubérculo medial del calcáneo cerca del origen en el tubérculo medial del calcáneo. La dorsiflexión del hallux puede aumentar el dolor (efecto de molinete). A menudo, hay tensión muscular en la pantorrilla y / o la fascia. El equino de la articulación del tobillo, que produce hipermovilidad y un mayor tirón en la fascia, también es común. Cualquier movimiento que ponga la fascia en un estiramiento excesivo (posición del pie plano / en pronación) o una contractura (posición del pie cavo / supinado) puede causar fascitis plantar. Si el dolor es más difuso, a veces también se afecta la tendinitis tibial posterior, pero el tratamiento es similar ya que desea disminuir las fuerzas pronatorias.
La apofisitis del calcáneo comúnmente Ocurre en niños de 10 a 12 años y niñas de 8 a 10 años, y ocurre con frecuencia antes o durante un período de crecimiento acelerado y el inicio de un nuevo deporte. El niño se quejará de dolor al correr y saltar. Los factores que contribuyen a esta afección incluyen tensión en el tendón de Aquiles o la fascia plantar, uso excesivo, deportes de alto impacto, calzado y superficie de entrenamiento inadecuados. La «prueba de compresión», que consiste en apretar el talón con compresión medial y lateral sobre la apófisis, causará dolor. El plan es restringir la carrera y guiar al joven atleta a la actividad de entrenamiento cruzado hasta que el dolor desaparezca. Luego, el atleta puede comenzar una programa de estiramiento gradual.
El tendón de Aquiles es más común en corredores en la inserción del tendón de Aquiles o dentro de 2 a 6 cm de la inserción. El contador del talón de la zapatilla para correr también puede irritar y agravar la bursa como así como la vaina del tendón. A menudo, el corredor tendrá un desequilibrio / tensión muscular o un cambio reciente en la actividad, entrenamiento o modelo de calzado para correr. El plan de tratamiento es agregar levantamientos de talón, corregir errores de entrenamiento, hacer que el atleta comience un estiramiento gradual programa (estiramiento excéntrico y concéntrico), proporcionar recomendaciones de calzado y considerar posibles ortesis funcionales por causas biomecánicas.
Las fracturas por estrés del calcáneo pueden deberse a fracturas por fatiga o insuficiencia. La mayoría de las el tipo que vemos en los corredores se debe a la fatiga. La incidencia bilateral no es infrecuente.El dolor de talón puede ser difuso al soportar peso y el reposo alivia el dolor. El dolor aumenta con la actividad prolongada. Una prueba de compresión positiva y dolor en el talón plantar durante el examen son comunes. Por lo general, hay antecedentes de haber comenzado recientemente un programa en ejecución.
La obtención de imágenes es importante para evaluar una fractura por sobrecarga, ya que generalmente no es visible en las radiografías hasta dos o tres semanas después del inicio de los síntomas. Una gammagrafía ósea o una resonancia magnética (IRM) confirmarán una fractura por sobrecarga. Por lo general, si uno sospecha una fractura por estrés o una reacción de estrés, coloque al corredor en una bota para caminar y prescriba un régimen de entrenamiento cruzado con un aumento gradual de la actividad. Aborde los factores biomecánicos antes de que el paciente vuelva a un programa en ejecución.
Encontrar el éxito con tratamientos conservadores
Zapatillas de running y trail. Es muy importante para el podólogo deportivo que trata a los corredores estar familiarizado con las diversas clases de zapatillas para correr: estabilidad, control de movimiento y neutral, así como categorías más recientes como zapatillas minimalistas y maximalistas. La preferencia y la comodidad son las razones principales por las que los corredores eligen su marca y modelo de calzado, por lo que el podólogo a menudo necesita trabajar dentro de ese marco cuando prescribe ortesis personalizadas y zapatillas para correr. Es necesario que exista un equilibrio entre el control de la función biomecánica y la comodidad y la amortiguación adecuadas para el corredor.
Es mejor tener una lista de zapatillas para correr en su práctica que cubra marcas y modelos en categorías simples. y cubre los zapatos que tienden a ser aptos para ortopedia. El calce adecuado del calzado, los calcetines, los aparatos ortopédicos y el terreno son factores importantes. La mayoría de los corredores con dolor en el talón deben usar sus zapatos para correr con la mayor actividad de carga de peso hasta que se curen.
Ortesis. Con mucha frecuencia prescribimos aparatos ortopédicos para el tratamiento del dolor de talón en corredores con una causa biomecánica del dolor de talón crónico. Es importante recordar que la mayoría de los corredores querrán un dispositivo más suave y flexible. Si bien este dispositivo no les dará tanto control biomecánico como desearían, combinar el dispositivo con el zapato debería proporcionar la cantidad óptima de control, comodidad y apoyo para correr. Si el corredor ha respondido bien a las correas de baja tinción, maximizará el éxito de la ortesis.
Se debe considerar lo siguiente para aumentar el control y disminuir las fuerzas de pronación: copa profunda del talón, talón medial biselado, más ancho placa, placa más gruesa, almohadilla cobra y brida medial. Creo que la principal preocupación con las ortesis y las zapatillas para correr es asegurarse de no controlar demasiado al corredor con un dispositivo rígido en una zapatilla para correr con estabilidad.
Estirar. El estiramiento es otra receta común para el dolor de talón. Aquí hay algunas pautas útiles cuando se trata de estiramiento para sus pacientes. No permita que estiren un tendón lesionado. El estiramiento debe comenzar una vez que desaparezca el dolor en el talón y durante la fase de rehabilitación. Debe comenzar gradualmente con un enfoque tanto en la fascia plantar como en los grupos del tendón de Aquiles. La medicina basada en la evidencia muestra una división de 50 a 50 en los beneficios del estiramiento en general.1 Sin embargo, cuando se trata del dolor de talón, se cree que el estiramiento es útil, especialmente cuando se combina con un período de calentamiento y enfriamiento. .
Dr. Dutra es miembro y ex presidente de la Academia Estadounidense de Medicina Deportiva Podológica. Es profesor asistente en el Departamento de Biomecánica Aplicada de la Escuela de Medicina Podológica de California en la Universidad Samuel Merritt. Está afiliado a Kaiser Permanente en Oakland, California, y es consultor podiátrico de atletismo interuniversitario en la Universidad de California en Berkeley.