Discusión
El complejo de la articulación de Lisfranc está compuesto por las articulaciones entre los huesos del tarso y el metatarso. Los ligamentos transversales unen las bases de todos los metatarsianos a excepción de la articulación entre el primer y segundo metatarsianos1, 2. El ligamento de Lisfranc se extiende por la cuneiforme medial y la base del segundo metatarsiano. La base del segundo metatarsiano se encuentra dentro de una mortaja creada por los tres huesos cuneiformes circundantes. Esta disposición trapezoidal confiere estabilidad a la articulación a pesar de la ausencia de una conexión ligamentosa entre las cabezas del primer y segundo metatarsiano. Se proporciona poco apoyo a la superficie dorsal de la articulación tarsometatarsiana3, 4.Como resultado de esta configuración, cuando el pie se coloca en una flexión plantar extrema, el segundo metatarsiano es propenso a dislocarse dorsalmente si se aplica una carga axial. Debido a la configuración trapezoidal de la base del segundo metatarsiano y la fuerza del ligamento de Lisfranc, se observa comúnmente una fractura en la base del segundo metatarsiano con una dislocación de Lisfranc.
Las lesiones en la región de Lisfranc son poco comunes y se describen clásicamente en la literatura sobre trauma.2 Ocurren con mayor frecuencia como resultado de un accidente automovilístico.4 Rara vez se han descrito como resultado de la participación en actividades deportivas. Se estima que la incidencia anual es de 1 de cada 55.000 personas por año5, 6. Es importante diagnosticar estas lesiones de forma precoz e iniciar el tratamiento adecuado. La complicación a largo plazo más común de una lesión de la articulación de Lisfranc es el dolor crónico secundario a la osteoartritis postraumática, especialmente si no se restablecen la congruencia y la estabilidad de la articulación de Lisfranc2, 3, 5, 7-9
Las lesiones de la articulación de Lisfranc pueden ser difíciles de reconocer y, por lo general, el médico las diagnostica erróneamente durante el examen inicial3, 10, 11. Inflamación del mediopié e incapacidad del paciente para soportar peso sobre el pie afectado, ya sea inmediatamente después de la lesión o cuando examinados en el consultorio, podrían ser las únicas pistas de que se ha producido esta lesión3. El examen físico debe centrarse en provocar dolor a la palpación sobre las articulaciones tarsometatarsianas. Además, se debe aplicar tensión a las articulaciones tarsometatarsianas mediante supinación pasiva y pronación del antepié. Esta prueba podría ser la única maniobra de exploración física que reproduzca molestias en lesiones sutiles en esta zona. Es importante eliminar el movimiento subastragalino manteniendo el retropié en una posición de inversión antes de realizar esta prueba, ya que se produce una cantidad notable de supinación y pronación del pie en la articulación subastragalina.
Para pacientes que se quejan de dolor de pie después de un mecanismo clásico de lesión y los hallazgos anteriores se observan en el examen físico, una fuerte sospecha de una fractura-luxación de Lisfranc debe llevar al médico a obtener más estudios de imagen. El médico también debe seguir buscando esta fractura-luxación al interpretar las radiografías, ya que se ha estimado que el 20% de las lesiones de la articulación de Lisfranc se pasan por alto en la radiografía inicial2, 4, 12.Estos estudios deben incluir soporte de peso anteroposterior, lateral, radiografías oblicuas y oblicuas del pie porque las vistas del pie sin soporte de peso pueden ser normales2, 3. Foster y Foster13 mostraron que el hallazgo radiográfico más consistente en las lesiones de la articulación de Lisfranc fue la pérdida de alineación del borde medial del segundo metatarsiano. y el borde medial del cuneiforme medio. Si se sospecha una lesión de Lisfranc pero no se confirma mediante radiografías, se debe considerar la resonancia magnética o la tomografía computarizada del pie.5
Una vez que se establece el diagnóstico, el enfoque de tratamiento óptimo y el pronóstico están sujetos a controversia. Aunque existe poco consenso sobre la correlación del resultado a largo plazo con el grado de diástasis entre las dos primeras cabezas de metatarsianos, las opciones de manejo actuales se basan en el concepto de que se obtendrán resultados más satisfactorios a partir de una reducción anatómica estable de la fractura. dislocación2, 4, 12.La mayoría de los investigadores han llegado a la conclusión de que hay poco lugar para el tratamiento no quirúrgico de las fracturas-luxaciones de Lisfranc cuando se encuentra una diástasis de 2 mm o más entre las bases del primer y segundo metatarsianos y las cuneiformes medial y media. porque es difícil mantener la reducción anatómica mediante la reducción cerrada y la inmovilización solamente1, 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15
Curtis et al16 recomiendan la reducción quirúrgica para todos los deportistas y personas activas. La mayoría de los cirujanos ortopédicos recomiendan la reducción quirúrgica lo antes posible después de la lesión. Trevino y Kodros12 recomiendan la reducción quirúrgica dentro de las primeras 24 horas después de lesiones graves.Sin embargo, un retraso de 1 a 2 semanas podría ser apropiado para permitir la reabsorción de la inflamación de los tejidos blandos y no parece alterar los resultados a largo plazo.5 La corrección quirúrgica después de 6 semanas generalmente da como resultado resultados funcionales deficientes.12
Históricamente, la reducción cerrada o abierta con la aguja de Kirschner (aguja de Kirschner) se ha utilizado para el tratamiento de estas lesiones.14 El uso de la reducción abierta y la fijación interna con tornillos AO (cumple con los estándares internacionales de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) ha aumentado cada vez más popular para las fracturas-luxaciones de Lisfranc.12 Después de la fijación con tornillos, la mayoría de los ortopedistas recomiendan la inmovilización y el estado sin carga durante 8 a 12 semanas. Los tornillos se pueden quitar a las 12 semanas. Por lo general, no se permite el soporte de todo el peso hasta que se retire todo el hardware.