Una niña de 6 meses con varicela, fiebre secundaria

Edición: enero de 2009

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En 1980, cuando la varicela todavía era una enfermedad infantil común, una niña de 6 meses estaba en su cuarto día de un caso sencillo de varicela cuando de repente se puso mucho más enferma con una fiebre secundaria y un sarpullido en el abdomen que parecía celulitis. Se inició tratamiento antimicrobiano oral, pero rápidamente empeoró y fue remitida para ingreso.

Su historial médico anterior no tenía nada especial, sin problemas de salud conocidos y sus vacunas estaban actualizadas para su edad. Había antecedentes de exposición a varicela dos semanas antes de la admisión.

James H. Brien, DO

Enfermedad infecciosa pediátrica, Scott and White «s Children» s Centro de salud y profesor asociado de pediatría,
Texas A & M University, College of Medicine, Temple, Texas.
correo electrónico: [email protected]

En el examen, se encontró que estaba muy febril, conmocionada y de apariencia tóxica con un estado mental alterado. También se encontró que tenía un área de piel de color negro rojizo oscuro con necrosis obvia en la parte inferior izquierda del abdomen, el flanco y el área lateral del tórax, como se muestra en la figura 1. Se le administraron antibióticos de amplio espectro cuando la llevaron de emergencia al quirófano para desbridamiento como se muestra en la figura 2.

A pesar de la cirugía agresiva, la terapia antimicrobiana adecuada y cuidados intensivos, la destrucción del tejido continuó y el paciente murió rápidamente de una enfermedad similar a un shock tóxico con falla orgánica múltiple. Los cultivos tomados en la sala de operaciones crecieron Staphylococcus aureus y Peptostreptococcus.

¿Cuál es su diagnóstico?

1. Sepsis
2. Síndrome de choque tóxico
3. Fascitis necrotizante
4. Varicela grave

Respuesta

La respuesta «más correcta» es C, fascitis necrotizante. Por supuesto, el paciente era séptico y probablemente también tenía síndrome de choque tóxico, pero la incapacidad de adelantarse quirúrgicamente a la fascitis es lo que lleva a la incapacidad de eliminar la infección con las consecuencias sépticas que siguieron. Los antibióticos son importantes, pero no harán el trabajo solos Por lo tanto, el cirujano debe ser muy agresivo al desbridar el tejido infectado.

Este problema se discutió utilizando otro caso en la edición de junio de 2000 de Enfermedades infecciosas en niños; sin embargo, con el uso generalizado de varicela vacuna hoy en día, rara vez vemos esta condición hoy. La vacuna contra la varicela cine fue autorizado por la FDA en 1995 y recomendado para todos los niños de 12 meses o más. Sin embargo, en 1980, cuando ocurrió el caso del Dr. Cater, la varicela era común y, como ilustra este caso, a veces tenía consecuencias fatales.

Para el año 2000, cuando presenté esta afección por primera vez, solo alrededor del 50% de los niños elegibles estaban vacunados contra la varicela, en gran parte debido a la falta de entusiasmo por parte de los proveedores médicos, así como a la idea errónea tanto de los proveedores como de los padres de que la varicela fue un «rito de iniciación» infantil menor, con una enfermedad relativamente leve como la del paciente que se muestra en las figuras 3 & 4, con la erupción clásica como se muestra en la figura 5. Como resultado, en En 2000, seguíamos viendo a niños ingresados con infecciones secundarias graves, como el paciente que se presenta en esa columna, como se muestra en las figuras 6 & 7. Ese niño fue llevado rápidamente al quirófano para desbridamiento amplio como se muestra en las figuras 8 & 9. Aproximadamente un mes después, se muestra en la figura 10, antes del injerto, con un buen resultado. Esa paciente tenía fascitis debido al grupo A estreptococo, que es (era) con mucho más común. Pero como dice el Dr.El caso de Cater lo ilustra, Staphylococcus aureus fue ocasionalmente la causa, si no al menos en la mezcla. A menudo, también se pueden encontrar anaerobios como Peptostreptococcus, como también fue el caso del paciente presentado.

Otras infecciones secundarias pueden complicar la varicela, como se muestra en las figuras 11 & 12 (de la colección Jim Bass), un niño con varicela bullosa, generalmente debido a Staph aureus, y otro niño (figura 13 & 14 de la colección del Dr. Cater ) con un caso inusual de varicela bullosa complicada por una infección por estreptococo del grupo A en la etapa de curación.

Por último, además de las complicaciones supurativas de la varicela, los niños ocasionalmente serían ingresados en el hospital para la evaluación de complicaciones neurológicas no supurativas, como transversales mielitis, ataxia cerebelosa y encefalitis, además de la complicación a menudo fatal de la varicela en los inmunodeprimidos. Afortunadamente, todos estos problemas son mucho menos comunes ahora debido al mejor cumplimiento de la recomendación para el uso rutinario de la vacuna contra la varicela.

Me gustaría agradecer sinceramente al Dr. Cater (figura 15) por contribuir con este caso.

Comentarios del columnista: Esperemos que la varicela, junto con sus complicaciones, continúe se desvanecen en los libros de historia. En la misma línea, en mayo de 2008 los CDC recomendaron «oficialmente» la vacuna contra el herpes zóster (Zostavax) para adultos de 60 años o más. Estoy atrasado con la mía, pero planeo recibirla lo antes posible.

Espero que su Año Nuevo haya tenido un buen comienzo. Muchos desafíos nos esperan a todos. Sin embargo, siempre hay oportunidades, y uno es el presidente de nuestro departamento de pediatría en Scott & White / Texas A & Facultad de Medicina de la Universidad M. Si está interesado, envíeme un correo electrónico a [email protected] y lo pondré al día. Por supuesto, si tomó el trabajo que tendrías que trabajar conmigo; sin embargo, como no tengo un título o puesto importante, sería casi como si ni siquiera estuviera allí. Entonces, ¿qué tienes que perder?

A tradición navideña agridulce

Como pediatra, he prestado especial atención en los últimos años a muchas reuniones emocionales y sorpresa de «padres soldados» y sus hijos desprevenidos, cuando regresan de Irak o • Afganistán, que suele aparecer en varios programas de noticias de televisión y se concentra en la temporada navideña. Estos eventos felices generalmente tienen lugar en la escuela del niño, pero pueden ocurrir casi en cualquier lugar. Las historias están comprensiblemente acompañadas de lágrimas de alegría por parte de todos (a veces incluido yo mismo). Es natural disfrutar viendo estos preciosos momentos.

Sin embargo, al mismo tiempo, siempre me entristece pensar en los 4.763 militares cuyas familias, muchas de las cuales están viendo estos programas, nunca tendrán ese feliz reencuentro (4.209 muertos en Irak y 556 en Afganistán al momento de escribir este artículo). No estoy sugiriendo que los medios de comunicación dejen de producir historias de estos reencuentros para complementar sus programas de noticias, pero también debemos pensar en aquellas familias que pueden verlo y que sus heridas se vuelvan a abrir y su dolor se agrave enormemente. A veces, el precio de nuestro entretenimiento es un poco más alto de lo que creemos. Quizás durante la guerra, estas reuniones deberían seguir siendo un asunto privado para familiares y amigos. Solo algo para pensar.

Recuerde el 43º seminario anual de USPS (Seminario pediátrico de servicios uniformados) en Indianápolis, Indiana, del 8 al 11 de marzo de 2009. Visite el sitio web de la AAP para obtener más información.

Editor Nota: Este caso fue donado por Michael W. Cater, MD, quien practica pediatría general en Tustin, California, y el Children’s Hospital of Orange County, California. El Dr. Cater se graduó en 1969 de la Facultad de Medicina de la Universidad de Loma Linda y la Residencia Pediátrica en la Universidad de California en Irvine en 1972. El Dr. Cater pasó un tiempo en el Cuerpo Médico del Ejército de los EE. UU. Con servicio en Okinawa, Japón, desde 1973 hasta 1974. Ha estado en Tustin, CA, desde 1975.