Uso de medicamentos y agrandamiento gingival

Las bacterias, virus, neoplasias y ciertos medicamentos pueden afectar negativamente la salud gingival. El agrandamiento gingival aumenta el riesgo de infección, caries y enfermedad periodontal, y afecta negativamente la estética de la sonrisa. Iniciado tanto por factores sistémicos como inflamatorios, el agrandamiento gingival a menudo es causado por medicamentos recetados comunes. Estos fármacos – anticonvulsivos, bloqueadores de los canales de calcio (BCC) e inmunosupresores – promueven cambios en la función de los fibroblastos, que conducen a un aumento de la matriz extracelular del tejido conjuntivo gingival (tabla 1). Para restaurar la función normal de los fibroblastos y la salud gingival, es posible que sea necesario sustituir el medicamento causante por otro medicamento. Cuando la sustitución no es factible, la escisión quirúrgica del tejido gingival puede proporcionar un alivio temporal a los pacientes afectados por agrandamiento gingival inducido por fármacos.

El descubrimiento de la fenitoína en 1938 por Merritt y Putnam proporcionó un gran avance en el tratamiento de pacientes con epilepsia1. Sin embargo, poco después de su introducción, comenzaron a surgir informes que relacionan la fenitoína con el sobrecrecimiento gingival2. La susceptibilidad a este fármaco no es universal, ya que la prevalencia del agrandamiento benigno varía entre los subconjuntos de población. El agrandamiento gingival inducido por anticonvulsivos es significativamente mayor en niños y pacientes institucionalizados. Para los pacientes no institucionalizados, la prevalencia del sobrecrecimiento gingival causado por la fenitoína es de aproximadamente el 50% y la afección afecta con mayor frecuencia a los dientes anteriores superiores (Figura 1) .3 El agrandamiento gingival suele aparecer dos a tres meses después de la primera dosis de fenitoína. , alcanzando su gravedad máxima aproximadamente de 12 a 18 meses después.

Desde 1938, se han introducido varios agentes anticonvulsivos, incluidos ácido valproico, carbamazepina, fenobarbital y vigabatrina, en un intento por superar los efectos adversos de la fenitoína . También se han observado casos de agrandamiento gingival con estos agentes, pero tales informes son raros y están mal documentados.

Debido a su eficacia para controlar los trastornos convulsivos, así como a su bajo costo y amplia disponibilidad, la fenitoína sigue siendo el fármaco de elección para el tratamiento de la epilepsia, especialmente para el gran mal, el lóbulo temporal y las convulsiones psicomotoras. Muchos pacientes se muestran reacios a sustituirlo por una nueva clase de anticonvulsivos, por lo que es imperativo que los profesionales de la salud bucal reconozcan el aumento del riesgo y estén preparados para abordar el agrandamiento gingival inducido por fenitoína en estas poblaciones de pacientes.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Esta clase de fármacos se utiliza ampliamente para controlar la hipertensión, la angina y las arritmias cardíacas supraventriculares. Estos fármacos obtienen sus principales efectos terapéuticos al evitar la entrada de iones de calcio a través de las membranas celulares. Sin embargo, no todos los BCC afectan a la encía de la misma manera. La nifedipina es el CCB implicado con más frecuencia en el sobrecrecimiento gingival inducido por fármacos (Figura 2 a Figura 4) .4 Lederman et al fueron los primeros en informar sus efectos orales negativos en 1984, y los estudios posteriores mostraron que la prevalencia de efectos adversos varió de 14% 83% .5–7

La prevalencia de efectos gingivales negativos es significativamente menor con verapamilo y amlodipino (4.2% y 3.3%, respectivamente).8,9 Numerosos informes también han asociado el agrandamiento gingival con la nueva generación de BCC, como felodipina, nicardipina, manidipina y diltiazem.

INMUNOSUPRESORES

Los inmunosupresores reducen la incidencia y la gravedad del rechazo del aloinjerto después de los trasplantes de órganos principales (p. ej., hígado, páncreas, corazón o pulmón), así como para el tratamiento de enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide. .

Desde su descubrimiento por Borel et al en 1977, la ciclosporina A se ha convertido en el fármaco más comúnmente recetado para prevenir el rechazo de órganos.10 Desafortunadamente, puede ejercer efectos secundarios graves, incluida la nefrotoxicidad, la inducción de un estado diabético. , dolores de cabeza crónicos y agrandamiento gingival desfigurante (Figura 5). La primera publicación de sobrecrecimiento gingival se informó en pacientes con trasplante de riñón de cuatro a seis semanas después de la dosis inicial.11 El agrandamiento fue más pronunciado en el aspecto labial de la encía y se asoció con un sangrado significativo. Sin embargo, cuando los dientes se extrajeron quirúrgicamente, el agrandamiento se eliminó permanentemente. La prevalencia del agrandamiento gingival asociado a ciclosporina A varía del 8% al 81%, con niños y adolescentes en mayor riesgo.12,13

Nuevos fármacos inmunosupresores, como tacrolimus, micofenolato mophetil y sirolimus, han proporcionado opciones alternativas para el tratamiento de pacientes con trasplante de órganos sin riesgo de sobrecrecimiento gingival.14

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Mientras la manifestación oral de cada tipo de agrandamiento gingival inducido por fármacos es similar, no es un factor diagnóstico. Mantener un historial médico detallado del paciente ayudará a los profesionales dentales a lograr un diagnóstico preciso. En sus etapas iniciales, las lesiones pueden aparecer como un aumento nodular firme de las papilas interdentales y pueden presentarse en toda la cavidad bucal. El sobrecrecimiento gingival afecta más comúnmente a la región anterior, con mayor pronunciamiento en las superficies facial / bucal que en las superficies palatino / lingual.15 El agrandamiento puede variar desde un aumento leve de las papilas gingivales interproximales hasta un agrandamiento severo de los tejidos marginales y papilares. En casos graves, la totalidad de las papilas y los tejidos circundantes se agrandan, dando a los tejidos gingivales una apariencia lobulada (Figura 6).

El agrandamiento puede extenderse coronalmente e interferir con la masticación y el habla; Además, en los casos de dientes anteriores puede dar lugar a problemas estéticos. El tejido sobrecrecido crea bolsas que pueden albergar microbios patógenos más allá del alcance de un cepillo de dientes o hilo dental.

Aunque estos medicamentos no afectan directamente el hueso alveolar subyacente, el agrandamiento gingival puede superponerse en pacientes con periodontitis preexistente. o los pacientes pueden adquirirlo de forma concomitante. El agrandamiento gingival puede presentarse con diferentes formas, que van desde encía no inflamada, firme y fibrosa hasta tejido gingival dominado por edema, eritema y sangrado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El sobrecrecimiento gingival inducido por fármacos carece de un marcador clínico distintivo para ayudar a los profesionales de la salud bucal a llegar a un diagnóstico preciso. Estas lesiones imitan varias condiciones patológicas que se manifiestan de manera similar. El agrandamiento puede ser localizado o generalizado. Un sobrecrecimiento gingival localizado puede ser causado por un absceso periodontal, fibroma o granuloma piógeno (sobrecrecimiento de tejido causado por irritación, trauma o fluctuaciones hormonales, como las experimentadas durante el embarazo). La naturaleza local de estas lesiones, junto con los signos y síntomas clínicos, y el historial médico y dental del paciente, ayudan a diferenciarlas del agrandamiento gingival causado por el uso de medicamentos.

Agrandamiento gingival generalizado plantea un desafío diagnóstico difícil en algunos pacientes. El factor más común involucrado en la mayor parte del agrandamiento gingival es la biopelícula oral, que debe tratarse como sobrecrecimiento gingival inducido por placa con raspado y alisado radicular, junto con un buen cuidado personal. Si las lesiones persisten de tres a cuatro semanas después del tratamiento, se debe derivar al paciente a un proveedor médico para descartar una enfermedad sistémica como factor causal. La diabetes no diagnosticada o mal controlada es uno de los principales culpables, que causa agrandamiento gingival inflamatorio generalizado y destrucción periodontal significativa.

Otras enfermedades sistémicas que pueden causar agrandamiento gingival incluyen leucemia aguda, granulomatosis de Wegener y escorbuto. El sobrecrecimiento gingival rápido acompañado de sangrado puede indicar la presencia de leucemia mioblástica aguda, leucemia mieloide crónica, leucemia linfocítica aguda o leucemia linfocítica crónica. Entre los pacientes diagnosticados con leucemia mieloblástica aguda, el 5% experimenta agrandamiento gingival como primera complicación16,17. La leucemia es una enfermedad maligna y su resolución exitosa depende del diagnóstico y tratamiento tempranos. Los profesionales de la salud bucal deben derivar a los pacientes a un profesional médico cuando se observe una rápida progresión del crecimiento excesivo.16,17

En la granulomatosis de Wegener, la encía aparece hinchada y de color rojo brillante, con una superficie granular descrita como «encías en fresa». » El diagnóstico diferencial se sospecha a través de esta manifestación clínica característica, pero debe ser confirmado por biopsia. El escorbuto, resultado de la deficiencia de vitamina C, es bastante raro, pero los pacientes afectados por esta afección pueden experimentar inflamación y sangrado gingival severos, acompañados de dientes móviles. Los médicos pueden depender de una dosis alta de vitamina C y de una terapia periodontal no quirúrgica para resolver el agrandamiento gingival en este grupo de pacientes.

Además, el crecimiento excesivo generalizado puede deberse a una enfermedad genética rara llamada fibromatosis gingival hereditaria, que es caracterizado por un agrandamiento progresivo de la encía. Estos casos suelen requerir una intervención quirúrgica para eliminar el exceso de tejido gingival fibrótico, pero la recurrencia de la lesión es impredecible. La naturaleza fibrótica de estas lesiones, junto con los antecedentes médicos y familiares del paciente, puede diferenciarlas de las sobrecrecimiento gingival inducido.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La patogenia de fármacos inducidos El agrandamiento gingival ed no se comprende completamente. Podría deberse a una reducción de la degradación del colágeno por la colagenasa, o al resultado de la sobreproducción de sustancia fundamental extracelular.18,19 Otras posibles vías son la presencia de un subconjunto de fibroblastos gingivales genéticamente susceptibles a estos medicamentos.20 Johnson et al han informado el efecto sinérgico de las citocinas proinflamatorias (IL-1b e IL-6) en la mejora de la síntesis de colágeno por los fibroblastos gingivales humanos como otro posible factor involucrado en este agrandamiento.21

La biopelícula es un factor de riesgo común para todas las formas de la enfermedad periodontal inflamatoria y su presencia agrava el agrandamiento gingival inducido por fármacos. Otros factores de riesgo pueden incluir el género, ya que los hombres tienen tres veces más probabilidades de desarrollar un sobrecrecimiento gingival que las mujeres.22 La edad se correlaciona inversamente con el agrandamiento gingival inducido por fenitoína y ciclosporina A, ya que los niños y adolescentes tienen una mayor prevalencia de estas lesiones que los adultos. .23 Con respecto a la dosis, existen informes contradictorios de una asociación entre la gravedad del agrandamiento y la ingesta diaria de cualquiera de estas clases de fármacos. La mayoría de los informes no han podido detectar una relación significativa entre la dosis del fármaco y la gravedad del agrandamiento gingival.18

TRATAMIENTO

El tratamiento más eficaz para el agrandamiento gingival inducido por fármacos es retirar el droga ofensiva. Los proveedores médicos pueden reemplazar los BCC con betabloqueantes, diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, por ejemplo, ninguno de los cuales afecta los tejidos orales. La fenitoína puede sustituirse por carbamazepina, etosuximida o valproato de sodio24. La ciclosporina A puede sustituirse por tacrolimus. A pesar de estas opciones, los médicos y los pacientes a menudo se muestran reacios a cambiar a un régimen diferente, especialmente cuando la enfermedad está bien controlada o ya se han explorado otras opciones. Si cambiar los medicamentos no es una opción, algunas lesiones pueden tratarse de forma no quirúrgica. Las lesiones leves del agrandamiento gingival inducido por CCB responden favorablemente al raspado y alisado radicular y los enjuagues bucales antimicrobianos.

Una buena higiene bucal es fundamental para prevenir una mayor inflamación y mantener los resultados positivos obtenidos con atención profesional, incluida la terapia periodontal no quirúrgica periódica.En cuanto al agrandamiento inducido por fenitoína, la respuesta gingival al raspado y alisado radicular no es tan favorable debido al alto contenido de colágeno en las lesiones, lo que evita una contracción significativa del tejido.

Escisiones quirúrgicas del tejido agrandado mediante La gingivectomía puede eliminar los pseudo-bolsillos, restaurando la arquitectura, apariencia y función del tejido. Este procedimiento se realiza con hojas, bisturíes, unidades electroquirúrgicas o láseres (Figura 7). La recurrencia del agrandamiento gingival inducido por fármacos se ha informado en casos tratados con métodos quirúrgicos o no quirúrgicos, especialmente si la suspensión del fármaco causante fue sólo temporal o no fue una opción en primer lugar. La recurrencia puede ocurrir desde tres a seis meses después de la intervención y afecta hasta al 40% de los pacientes.25 La recurrencia es más común entre aquellos con mala higiene bucal o que no tienen acceso a atención profesional (Figura 8). >

El agrandamiento gingival inducido por medicamentos es una condición común que puede ser causada por una variedad de medicamentos. Estas lesiones carecen de marcadores clínicos distinguibles de las lesiones asociadas a la placa y pueden ser difíciles de diagnosticar. Un historial médico detallado ayudará a guiar a los médicos con respecto a la etiología, el diagnóstico y las opciones de tratamiento para los pacientes que presentan agrandamiento gingival inducido por fármacos.

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