Az EOB formázása a biztosítótársaságoktól függően eltér, azonban az összes EOB-nak a következő információkat kell tartalmaznia.
A minta EOB minden szakasza megfelel a következőknek: magyarázatok. 
Beiratkozó neve és kötvény száma: A kötvénytulajdonos azonosítása. Ez általában annak a személynek a neve, aki a biztosítást viseli. Gyermekeknél ez valószínűleg a tervhez kapcsolódó felnőttre vonatkozik.
Beiratkozási cím: A beiratkozott címét jelzi; ezt minden egyes követelésnél ellenőrizni kell. A rossz cím problémákat okozhat a kártérítésben.
Beteg neve és betegazonosító száma: azonosítja a kezelt vagy gondozott beteget és a beteg azonosító számát. Ez lehet tagszám vagy más egyedi azonosító szám.
Kárigény száma és feldolgozás dátuma: A biztosító társaság által a kártérítés számítógépes rendszerében történő azonosítására megadott szám. A dátum azt az időpontot jelöli, amikor a biztosító társaság feldolgozta a kárigényt (vagy annak felülvizsgálatát), és az ebben a pillanatban rendelkezésre álló információk naplójaként szolgál.
Szolgáltató neve: Azonosítja a biztosító nevét orvos vagy kórház, amely számlázza a szolgáltatásokat. Az ellenőrnek mindig ellenőriznie kell, hogy ez megfelel-e a kapott gondozásnak, szem előtt tartva, hogy egyes szolgáltatásokat a pácienssel való személyes interakció nélkül végeznek (beleértve a laboratóriumi munkát, a radiológiát, a gyógyszertárban stb.).
A szolgáltatás részletei, beleértve a szolgáltatás dátumát és helyét: Jelzi a szolgáltatás nyújtásának dátumát és a szolgáltatást. A hely fontos lehet a felülvizsgálat során, mivel egyes szolgáltatásokat csak meghatározott helyek fedeznek le.
Számlázási kód: Ez a szám jelzi és azonosítja az Ön diagnózisának megfelelően elvégzett szolgáltatást, a használt felszerelést és még a létesítmény típusát is, ahol ellátást kaptak. Ez a kód univerzális az egészségügyi és biztosítási ágazaton belül, de nagyon specifikus az Ön által kapott szolgáltatásokra. Ez fontos szerepet játszik a fizetési juttatásokban. Megjegyzés: Egyes biztosítótársaságok csak kérésre adhatják meg ezeket az információkat, azonban Ön joga van ehhez a kóddal ellátott részletes összefoglalóhoz. Ez azt a szokásos díjat jelenti, amelyet a szolgáltató megfelelőnek kijelölt a nyújtott szolgáltatásokért. Gondoljon erre a kiskereskedelmi árra.
Engedélyezett összeg: Ez az az összeg, amelyet a biztosítótársaság és szolgáltatói hálózata előzetesen egyeztetett a kapott szolgáltatásokért. Ez az összeg figyelembe veszi az úgynevezett “szokásos és szokásos” (UCR) díjakat is, és a szolgáltató földrajzi elhelyezkedése hatással van rá.
Nem fedezett: Az az összeg, amelyet a biztosító társaság nem fedezettként jelölt meg. a terven belül, és ezért nem jogosult fizetésre. Lehet, hogy nem a hálózat szolgáltatója, vagy egy olyan szolgáltatás, amely kívül esik a terv előnyein.
Indok kód & Leírás: A számlában felsorolt összegek bármilyen módosítása itt referencia lesz. Ha egy szolgáltatást megtagadtak, ez magyarázatot ad arra, hogy miért nem szerepelt a terv sajátosságai között. Ezeknek a kódoknak a részletes leírása gyakran a lábjegyzetekben található, vagy az EOB kiegészítő dokumentációja, ha nincs leírva a kód mellett.
Önrész: Ez azt az összeget tükrözi, amelyet a betegnek fizetnie kell az ellátások kifizetése előtt. Általában minden betegnek megvan a saját önrésze, hogy megfeleljen a terv részletei szerint.Néhány terv eltérő l a hálózaton belüli és a hálózaton kívüli önrészeket, valamint a gyógyszertári önrészeket. Azokat az összegeket, amelyekre a biztosítási terved egyáltalán nem terjed ki, a levonásra nem alkalmazzák.
Társfizetés: Ez az az összeg, amelyet a betegtől megkövetel, amikor szolgáltatóhoz fordul, és a biztosítás leírja. terv nyelve.
Juttatás összege / Kifizetési összeg: Ez az a százalék vagy összeg, amelyet a biztosító társaság fizet az Ön nevében a szolgáltatóknak. A kifizetett összeget a tervben szereplő ellátások ütemezése határozza meg. Általában a részt vevő és a hálózaton belüli szolgáltatóknak magasabb százalékot fizetnek; a részt nem vevő szolgáltatóknak a teljes számla alacsonyabb százalékát fizetik ki.
A beteg / beteg felelőssége miatt: Ez az az összeg, amelyet a beteg fizet a szolgáltatónak. Ez magában foglalja a másolási összeget, a levonható összeget, valamint az ellátáshoz kapcsolódó esetleges nem fedezett költségeket.
Ügyfélszolgálat elérhetőségei: Ez az a telefonszám és levelezési cím, amelyet az ügyfélszolgálattal való kapcsolatfelvételhez használnak. biztosítása esetén, ha bármilyen kérdése vagy aggálya lenne ezzel a nyilatkozattal kapcsolatban.
Releváns házirendek és eljárások: Ez egy fontos szakasz, amely felvázolja az orvosi ellátással, kezeléssel és biztosítási költségtérítéssel kapcsolatos további nyomon követési eljárásokat. A fellebbezésekkel kapcsolatos információk ebben a szakaszban vannak felsorolva, és gyakran időérzékenyek. A követelések újbóli benyújtásának folyamata is meg van határozva.