A bal és jobb oldali söntök azonosításához szükséges „Bubble Study” -val összefüggő agyi iszkémiás események

Az Egyesült Államokban az ischaemiás stroke évente körülbelül 678 000 személyt érint (az összes stroke 87% -a) .1 Az összes ischaemiás stroke közel 30% -át embolikus2 besorolásnak tekintik, fiatal embereknél pedig akár 43% -át is kriptogénnek.3 Az ischaemiás stroke-ot magyarázó embolikus forrás keresése gyakran magában foglalja a szabadalmi foramen ovale (PFO) jelenlétének diagnosztikai vizsgálatát. ) vagy más szív jobb-bal oldali söntök, tekintettel a stroke és a PFO közötti összefüggésre, különösen fiatal betegeknél. A jobb-bal oldali sönt detektálására különféle módszerek állnak rendelkezésre, ideértve a transthoracalis és a transesophagealis echokardiográfiát (TTE, illetve TEE) és a transzkranialis Doppler ultrahangot (TCD). Ezek a módszerek gyakran levegővel kevert sóoldat intravénás injekcióját tartalmazzák (“buborékvizsgálat”), és a sönt megerősítést nyer, ha gyorsan észlelik a mikrobuborékok átjutását a szív bal oldalába (TTE és TEE) vagy az agyi keringést. Bár a TEE-t általában biztonságos eljárásnak tekintik, 4 elméleti aggályok merülnek fel a paradox agyi levegőembólia kiváltása miatt, amely akut ischaemiás stroke-ot vagy átmeneti ischaemiás rohamot (TIA) eredményezhet. Ilyen embóliát olyan eljárásokkal számoltak be Korábbi jelentések azt is sugallják, hogy ez a szövődmény előfordulhat a buborékvizsgálat során 4–7, és amikor az indocianin zöld színezéket használták kontrasztanyagként, 8 de a komplikáció sajátosságaira vonatkozó rendelkezésre álló adatok korlátozottak. Jelen jelentésben 5 olyan beteget mutatunk be, akiknél a jobb-bal oldali shunt értékelése során a BS teljesítményével kapcsolatos agyi ischaemia tünetei jelentkeztek.

Módszerek

Nemrégiben elektronikus és internetalapú forrásokat tettek elérhetővé az orvosok közötti kommunikáció fokozása érdekében. Jelen jelentésünkben ilyen eszközökkel gyűjtöttünk információkat a diagnosztikai BS elvégzéséhez kapcsolódó agyi ischaemiás eseményekről. Az Amerikai Neurológiai Akadémia 2006-ban létrehozott egy listát, hogy fokozza a stroke szekció tagjai közötti kommunikációt. A lista digitális csevegőszobaként működik, amelyben a tagok kérdéseket, válaszokat vagy megjegyzéseket tehetnek közzé. A stroke szakasz 981 tagja közül 739 aktív tagja a listának. Ennek az interneten elérhető módszernek a segítségével egy tag feltett egy kérdést a BS biztonságosságáról a jobb-bal söntű betegeknél. Az egyes betegekre vonatkozó adatok összegyűjtésére standardizált kérdőívet használtak, az egyes esetek részleteit áttekintették, és a megállapításokat összesítették.

Eredmények

2008 januárja óta havonta átlagosan 113 hozzászólást regisztráltak az American Academy of Neurology listaszolgálatában. Öt neurológus, akik négy különböző, agyvérzési központnak minősített intézmény vaszkuláris neurológiájában jártasak, megválaszolta az egyik tag által feltett kérdést, és 5 esetet azonosítottak (táblázat). A pozitív BS-re példákat mutatunk be a TTE során (1. ábra) és a TCD során (2. ábra). 2008-ban 3314 BS-t végeztek abban a 4 intézményben, ahol eseteket jelentettek, beleértve a TTE, TEE és TCD vizsgálatok során végzett BS-t.

1. eset

Egy 90 éves nőnél hirtelen kialakult vízszintes diplopia és szédülés közvetlenül az akut ischaemiás stroke értékelésére elvégzett BS-sel ellátott TCD után. Vizsgálata új jobb internuclearis oftalmoplegiát tárt fel. Az agyi MRI új akut infarktust igazolt a jobb pontine tegmentumban. Két nappal azelőtt felvették, hogy bal láb bénulással és érzékszervi veszteséggel járt. Intravénás szöveti plazminogén aktivátorral kezelték, a láb erősségének jelentős javulásával. A kezdeti agyi MRI kétoldalúan felfedte a korlátozott diffúziós gócokat a frontoparietalis régiókban; bal frontális, occipitalis és temporális lebeny; és kétoldali kisagyféltekék. A diagnosztikai értékelés olyan CT-angiogramot tartalmazott, amely nem mutatott szignifikáns szűkületet az intra- vagy extracranialis keringésben. A TTE negatív volt az embolikus forrás szempontjából, és nem tartották elégségesnek a PFO bizonyítékát. Trombocyta-ellenes terápiát kapott, és 4 hónapos utánkövetéskor a diplopia javulásáról számolt be, de a vizsgálat során tartós internuclearis oftalmoplegia volt tapasztalható.

2. Eset

Egy 80 éves nő BS-ben szenvedett TTE-n át a dyspnoe és a jobb-bal sönt feltételezett gyanúja miatt. A kórelőzményben Crohn-kórhoz és idiopátiás cirrhosishoz kapcsolódó hepatopulmonáris szindróma volt. A BS teljesítményétől számított 2 percen belül hirtelen fellépő baloldali gyengeséget mutatott be. A vizsgálat megerősítette a bal hemiparesist. Tünetei 30 percig tartottak és teljesen megszűntek. A fej CT és MRI negatív volt az akut stroke vagy a koponyaűri keringésben levő levegő szempontjából. Az esemény ideje alatt a TTE és a BS összhangban volt az intracardialis shunt-nal, de a bal pitvarban látható késleltetett nagy mennyiségű mikrobuborék késleltetett nagy mennyiségű mikrobuborékja miatt egy extracardialis shunt is gyanítható volt. A tüdő perfúziós vizsgálata további tüdő jobb-bal söntet igazolt. Az esemény után 1 órával a vizsgálat normális volt. További antitrombotikus terápiát nem alkalmaztak.

3. Eset

Egy 42 éves nőnél körülbelül 5 perc alatt hirtelen fellépett a bal felső végtag bénulása. az akut ischaemiás stroke értékeléséhez BS-sel végzett TEE után. Tünetei 5 percen belül javulni kezdtek, és 30 perc múlva teljesen megszűntek. 3 nappal azelőtt kórházba került, hogy a metamfetaminok használata után új kezdeteket mutatott a diplopia, a bal oldali paresztéziák és a bal oldali hemiparesis miatt. Korábban 3 iszkémiás stroke-ot, többanyaggal való visszaélést (metamfetamin, kokain, alkohol), aurával járó migrént, dohányzást és orális fogamzásgátlót használtak. A felvétel során végzett vizsgálata részleges harmadik agyidegbénulást és enyhe bal hemiparézist mutatott ki. A kezdeti agyi MRI megerősítette a jobb középagyi infarktust. A fej és a nyak MR angiográfiája normális keringést mutatott. A BS utáni új tünetek utáni vizsgálat változatlan volt. Az agy ismételt MR-vizsgálata a középagy agyi stroke további fókuszát mutatta (3. ábra). A diagnosztikai értékelés, beleértve a TTE-t és a TEE-t, extracardialis jobb-bal söntet mutatott ki, és a kontrasztos mellkas CT megerősítette a pulmonalis arteriovenous malformációt.

4. eset

Egy 49 éves nő újfajta látászavarral jelentkezett, miközben a TTE idején Valsalva-manővert hajtott végre BS-vel a korábbi visszatérő iszkémiás stroke-ok. Látási zavara hasonló volt a korábbi migrénes vizuális aurához, de több nap múlva sem oldódott meg. Előzményei közé tartozott a mitrális szelep prolapsusa és az aorta regurgitációja, migrén és egy nagy méh mióma, amely bilaterálisan összenyomja a csípővénákat. Az indexes esemény előtti vizsgálat a jobb alsó arc gyengeségét és az érzés csökkenését mutatta a jobb V2 eloszlásban. Az indexes esemény után bal alsó quadrantanopsia is volt. Az agyi MRI egy szubakut jobb oldali occipitális infarktust igazolt, és régi infarktusokat mutatott a bal frontális és parietális lebenyben, valamint a bal corona radiata-ban. A stroke-jának diagnosztikai értékelése magában foglalta az intra- és extracardialis shuntra egyaránt utaló TTE-t. Alsó vena cava szűrő elhelyezésen esett át, mivel a csípővénás mélyvénás trombózis nem zárható ki. Amplatzer készülékkel PFO-t is lezártak, és aszpirinnel kezelték. Ezt követően nem voltak visszatérő tünetei, és a követett TTE nem mutatott maradék PFO-t vagy jobb-bal söntet.

5. eset

A 42 – egy éves nő szédülést, bal arc és kéz paresztéziát mutatott a TTE-n belül néhány percen belül, a BS-t a visszatérő migrén és az elszigetelt látászavar értékelésére végezték.Anamnézisében migrén és Raynaud-jelenség volt, és szájon át alkalmazott fogamzásgátlókat szed. Az indexes esemény időpontjában végzett vizsgálata csökkent bal oldali érzékelést mutatott az arcban és a kézben. Az agyi MRI akut infarktus esetén negatív volt. A TTE összhangban volt a PFO-val és az extracardialis shunt-nal. Aszpirinnel kezelték, és tünetei 2 hét alatt teljesen megszűntek, visszatérő események nélkül. BS-ben szenvedő betegeknél. Betegeink az agyi ischaemia tüneteit tapasztalták a mikrobuborékok injekciójának beadásakor vagy közvetlenül utána. Mind a szív, mind a tüdő jobb-bal oldali söntjei érintettek voltak. A neurológiai hiányosságok átmenetiek voltak vagy enyheek, ha tartósak voltak. Az agyi MRI eredmények a stroke-ban szenvedőknél kis infarktusméretet mutattak, és megjelenésükben nem különböztek az agyi levegőembólián kívüli egyéb mechanizmus okozta infarktusoktól.

A “kontraszt” használata az echokardiográfiában szinte ismert 40 év. 9 Különböző kontrasztanyagokat, például levegővel, szőlőcukorral és vízzel kevert sóoldatot, a beteg saját vérét, szén-dioxid-gázt, hidrogén-peroxidot, szonikált jódos kontrasztot és más kereskedelemben kapható szereket használtak a szívszerkezetek homályosítására echokardiográfia segítségével. az Amerikai Echokardiográfiai Társaság 363 orvos felmérésén elismerte, hogy fennáll az átmeneti mellékhatások (0,062%) kockázata, ideértve a TIA-kat is, de arra utalt, hogy az eljárás diagnosztikai előnyei még mindig felülmúlják a kockázatokat, amíg az óvintézkedéseket megteszik. 4 Pontosabban meg kell akadályozni a látható mennyiségű levegő (azaz a keverés által kiváltott, már nem mikrobuborékos formájú) levegő befecskendezését, amely nagy buborékként gyűlt össze vérzik a fecskendő tetején), különösen jobb-bal oldali sönt vagy artériás katéteres betegeknél.

Esetsorozatunk azt javasolja, hogy újra meg kell vizsgálni az eljárást és annak szabványosítását. Számos lehetőség magyarázhatja az ischaemiás események lehetséges mechanizmusát. Az egyik szempont az, hogy e betegek anatómiája vagy fiziológiája hajlamosítja őket az eseményekre. A pitvari septum aneurysma jelenléte növeli a stroke valószínűségét a PFO-ban szenvedő betegeknél, és tényező lehet a sorozatunk 2 olyan betegében, akiket kizárólag TEE nélkül vizsgáltak. 3 betegnél azonban nem számoltak be aneurysmáról az echokardiográfián. A sönt méretét olyan anatómiai tulajdonságként javasolták, amely hajlamos lehet a paradox agyi iszkémiára10; pácienseinknél azonban a söntméretek nem voltak különösebben nagyok. Ezenkívül egy nemrégiben készült tanulmány megkérdőjelezte a sönt méretének szerepét az ismétlődő stroke-ban. 11 Az is lehetséges, hogy az operátorok nem korlátozták az agitált sóoldat térfogatának injektálását, miután a Doppler színes segítségével nyilvánvalóan közepes vagy nagy intracardialis söntet észleltek. az echokardiográfia során.

Azt állíthatjuk, hogy a szívbetegségek hozzájárulnak a mikrobuborék-aggregációhoz, amelyről azt gondolják, hogy ez a mechanikus szeleppel rendelkező betegek körében keringő gáznemű mikrobuborékok kialakulásának alapja. mikrobuborékok, az infúziós mikrobuborékok aggregációjának és megnagyobbodásának kockázatát is jelentheti. Jelentős szívbetegséget azonban nem azonosítottak betegeinknél.

További szempont, hogy fiziológiai tényezők járulhattak hozzá az agy iszkémiás eseményeinek kialakulásához. Minden páciensünk nő volt, és 3-nál korábban migrénes fejfájás volt. A PFO és a migrén között szoros összefüggést írtak le. 13 Mind a PFO, mind a migrén a stroke-hoz kapcsolódik. 14 Az agyba történő mikrobuborék transzport által kiváltott migrénes (fejfájás nélküli) érgörcs ischaemiás eseményekhez vezethet. A mikrobuborékok és az érgörcsök kofaktorok lennének ebben a forgatókönyvben. A kortikális terjedés depresszióját kísérleti vizsgálatokkal igazolták a mikrobuborékok injektálása után.15 Ebből a szempontból érdekes az a beteg, akinek stroke hiánya megegyezik a migrénes vizuális aurájával. Ismételten azonban az erre vonatkozó előzetes jelentések hiánya valószínűtlenné teszi ezt. Egyéb, a betegekkel kapcsolatos fiziológiai tényezőket nem azonosítottak ezeknek az eseményeknek a kialakulásában.

Úgy tűnik, hogy maga a BS teljesítménye volt az agyi ischaemiás események valószínű oka ezeknél a betegeknél. Az iszkémiás események minden esetben azonnal vagy az injekció beadásától számított perceken belül jelentkeztek. Az eljárás technikai megfontolásai kapcsolódhatnak az eseményekhez. Az eljárás egyik aspektusa, amely hajlamosíthat a tüneti embolizációra, olyan nagy buborékok létrehozása és folytatása, amelyek összesülnek és képesek elzárni az agy kis artériáit.Ilyen buborékok keletkezhetnek, ha a levegő-sóoldat keveréket nem megfelelően keverik a 2 fecskendő közötti elzárócsonkon keresztül az injekció beadása előtt; ha a használt tű túl nagy volt; vagy ha a fecskendőt, amelyből a végső injekciót készítik, az injekció helyéhez képest függőlegesnél kisebb szögben tartják.

A nagyobb tűméretet fontosnak tartják a mikrobuborékok gyors, még mielőtt szétesnek. Paradox módon a nagyobb tűméret nagyobb buborékok továbbadását is lehetővé teheti, amelyek egyesülhetnek és potenciálisan elzáródhatnak. . A nagyobb, fenntartható mikrobuborékok kevésbé jutnak el a keringésbe, ha az injekciót függőlegesen tartott fecskendővel végzik. Ebben a helyzetben nagyobb buborékok emelkednek a fecskendő tetejére, és a technológus visszatarthatja a végső 0,5–1,0 ml folyadékot, hogy megakadályozza ezeknek a buborékoknak a keringésbe kerülését.

BS ismeretlen. Intézményeinkben alacsony előfordulási arányt találtunk, tekintve az évi BS gyakoriságát. Az incidencia megállapításának képességét azonban rontja a betegek jelentésének bizonytalansága, a vizsgálatok során alkalmazott nyugtatók (különösen a TEE), valamint a klinikusok tudatossága a legutóbbi és a korábbi stroke óta jelentős hiányokkal küzdő betegek kisebb változásairól.

Eseteink azt is szemléltetik, hogy a BS-t nem csak fiatal betegeknél végzik. Sorozatunkban 2 idősebb beteg vett részt, jelezve, hogy az életkor nem meghatározó tényező a BS értékelésre való jogosultságban. A bizonytalan etiológiájú stroke-ban szenvedő betegek bármely életkorban előfordulhatnak.

Csak egyetlen konszenzusos protokollról van szó a söntök BS segítségével történő kimutatására vagy képzésére vonatkozóan. Ezt csak a TCD-re fejlesztették ki. 16 Több orvos felmérési adatai azt mutatták, hogy a megközelítések jelentősen eltérnek a buborékok létrehozásának és felhasználásának módjától, ami azt jelenti, hogy szabványosításra van szükség az ultrahangos képalkotáshoz iránymutatást és felügyeletet biztosító szervezetek számára. Ez a jelentés kiemeli az elektronikus források használatának előnyeit az orvosok közötti kommunikáció fokozásához, ami különösen fontos az olyan eljárásokkal kapcsolatos nem gyakori szövődmények felderítéséhez, mint a BS-hez kapcsolódó stroke. Sajnos a lista digitális csevegőszobaként szolgált funkcióinkat használta, és nem engedi meg, hogy meghatározzuk a feltett kérdést megtekintő tagok számát. Ez a korlátozás aluljelentésekhez vezet, mivel a nem megfelelõ résztvevõk száma nem ismert.

Vizsgálatunk egyedüli gyengesége a kis mintaméret, ami a vitát és a következtetéseket spekulatívvá teszi. A mű értéke azonban az, hogy figyelmezteti az olvasókat a BS fontos kockázatára. A BS előnyeinek és kockázatainak magyarázatához szükség lehet a “stroke” megemlítésére a gyanított alacsony, de ismeretlen valódi előfordulás ellenére.

Következtetés

Paradoxonból eredő stroke-kockázat A mikrobuborék embolizáció létezik és klinikailag jelentős lehet. Bár feltételezzük, hogy a mikrobuborékok kis mérete és elmúló integritása kockázatmentessé teszi őket, ez nyilvánvalóan nem garantálható.

Mivel nem tudjuk meghatározni a pontos alapot Az itt ismertetett betegek agyi iszkémiás eseményeiről tapasztalataink szerint az ellátás fontos minőségére van szükség, egy nyilvántartás létrehozására, amely további adatok összegyűjtésére szolgál, amelyek lehetővé teszik a mikrobuborék infúzióval járó stroke előfordulásának és mechanizmusának azonosítását. A nyilvántartás segíthet a buborékvizsgálatokhoz használt különféle protokollok hozamának megállapításában, amelyek várhatóan megkönnyítik ezen eljárások végrehajtásának egységes, optimális megközelítésének kialakítását.

Lábjegyzetek