BEVEZETÉS
A CHADS2 pontszám a stroke kockázatának klinikai előrejelzője a nonvalvularis pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, Annak meghatározása, hogy javallt-e antikoaguláns vagy antitrombocita-terápia.1 Ez egy egyszerű szabály, amelyet könnyen megjegyezhetünk és alkalmazhatunk a klinikai gyakorlatban, és számos tanulmány validálta.2,3 Ez megkönnyítette a CHADS2 széleskörű elterjedését és támogatását annak alkalmazásában. Spanyolország és más nagy tudományos társaságok körében.4–6 A jelenlegi európai irányelvek további stroke kockázati tényezőket is beépítettek a pontszámba az „alacsony kockázatú” betegek azonosításának javítása érdekében (CHA2DS2-VASc) .7
Annak ellenére, hogy a CHADS2 pontszám és az egyéb kockázati rétegződési megközelítések bizonyított haszna nonvalvularis pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, a legtöbb ischaemiás stroke (85%) ismert pitvarfibrilláció nélküli egyéneknél fordul elő.8 Ezenkívül epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a hipertónia a legimpportosabb A stroke kockázatának meghatározó tényezője, és hogy a CHADS2 pontszám minden komponense függetlenül kapcsolódik a cerebrovascularis eseményekhez az általános populációban.9 Mindazonáltal, tudomásunk szerint, nincsenek olyan tanulmányok, amelyek megvizsgálnák ennek a pontszámnak a hasznát az agyi érrendszeri esemény kockázatának becsléséhez hipertóniás betegeknél ismert pitvarfibrilláció nélkül. A tanulmány célja a CHADS2 pontszám szerepének elemzése volt a stroke kockázatának becslésében egy 65 éves vagy annál idősebb, sinus ritmusban szenvedő magas vérnyomású betegek mintájában, akik több mediterrán térség központjában jártak.
MÓDSZEREK
A FAPRES nyilvántartás egy megfigyelési, többközpontú, epidemiológiai vizsgálat, amelyet klinikai ellátás keretében végeztek, és amelynek célja a pitvarfibrilláció prevalenciájára vonatkozó információk megszerzése a 65 éves és annál idősebb, magas vérnyomás klinikai diagnózisú betegeknél, akik a spanyol Valencia-közösségben élnek. Alicante, Castellón és Valencia alapellátási központjaiból és kórházi magas vérnyomás-osztályainak hatvankilenc nyomozója vett részt a vizsgálatban, százalékos arányban, összhangban a három tartomány népsűrűségével. A vizsgálat részletes leírásáról és a változók meghatározásáról korábban beszámoltunk.10 Összesen 1028 beteget vontak be a kiindulási vizsgálatba. A kutatókat felkérték, hogy végezzék el a betegek 2 éves klinikai nyomon követését, összegyűjtve a legfontosabb kardiovaszkuláris eseményekkel kapcsolatos információkat. Minden beteg tájékozott, írásos beleegyezését adta a részvételhez, és a vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat elveinek megfelelően végezték el. A vizsgálati protokollt a General Universitario de Castellón Kórház klinikai kutatások etikai bizottsága hagyta jóvá. antikoaguláns terápia, és akiknek orvosi adatai nem mutattak pitvarfibrillációt. A betegek kardiovaszkuláris kórtörténetét és kockázati tényezőit standardizált kérdőíven rögzítették. Azok a betegek, akik valamilyen típusú dohányt (cigaretta, pipadohány, szivar vagy füst nélküli dohány) legalább az előző hónapban fogyasztottak, dohányosnak számítottak, 11 míg azokat, akik legalább egy évvel korábban abbahagyták a dohányzást, korábbi dohányosoknak tekintették. Azokat a betegeket, akik napi legalább 30 percet aktívan jártak, vagy valamilyen sporttevékenységet folytattak, legalább heti 3 napon át, fizikai testmozgásnak tekintették. 12 Feljegyeztük a betegek által az orvosi látogatás idején alkalmazott gyógyszeres terápiát, különösképpen vérnyomáscsökkentőket. valamint a kardioembóliás stroke megelőző kezelése (antikoaguláns és antiagregáns gyógyszerek).
A fizikális vizsgálat során antropometriai adatokat (súly, magasság és derék kerülete) és vérnyomás értékeket rögzítettek. A vérnyomásmérés betartotta a klinikai gyakorlati irányelvek13 ajánlásait: a vérnyomást kalibrált, automatizált eszközökkel mértük, a beteg ülve, és 5 perces pihenést követően 2 alkalommal, 2 perc különbséggel. Ezután kiszámítottuk a kapott 2 érték átlagát. Analitikai információkat kértek a részt vevő laboratóriumtól, vagy a betegek orvosi nyilvántartásából nyerték, amikor az előző 6 hónap adatai rendelkezésre álltak. A glomeruláris szűrési sebességet az MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) képlettel számítottuk ki. A klinikai előzmények kérdőívét egy CRO-nak (szerződéses kutatószervezet) küldték meg automatikus adatfeldolgozás céljából. Az összes betegen végzett elektrokardiográfiai vizsgálat eredményeit rendes postai úton elküldtük egy referencia központba, ahol 2 tapasztalt kardiológus egymástól függetlenül elemezte a betegek klinikai adatait.Az olvasók a pitvarfibrilláció és a bal kamrai hipertrófia jelenlétét értékelték a Sokolov-kritériumok, a Cornell-kritériumok vagy a kamrai túlterhelés alkalmazásával. A kérdőívek 10% -ának randomizált külső auditját végeztük a benne szereplő adatok megbízhatóságának igazolása érdekében.
A CHADS2 pontszámot minden betegnél meghatározták a stroke kockázatának (pangásos szívelégtelenség, magas vérnyomás, ≥ 75 év) év, és a cukorbetegség, egyenként 1 pont, valamint a korábbi stroke vagy átmeneti ischaemiás roham, 2 pont), 2 és a betegeket 4 csoportba osztották a pontszám szerint: 1, 2, 3 vagy ≥ 4 pont. A betegeket klinikai nyomon követték a stroke vagy a TIA kórházi kezelésének feljegyzésével.
Statisztikai elemzés
A tanulmányban összeállított adatokat a központi tendencia, a diszperzió mértéke és a relatív gyakoriságok formájában fejezik ki. A kvantitatív változókat összehasonlítottuk a csoportok között a Student t teszttel vagy az ANOVA-val, a kategorikus változókat pedig a chi-square teszttel. Az esemény nélküli túlélést (stroke / TIA) a CHADS2 pontszám szerint Kaplan-Meier módszerrel számoltuk. Többváltozós logisztikus regresszióanalízist alkalmaztunk a változók meghatározására, függetlenül az agyi érrendszeri események gyakoriságától a követés során. A logisztikai regresszió magában foglalta az összes változót, amely az egyváltozós elemzés során szignifikáns volt, az elismert klinikai jelentőségű változókat és a CHADS2 pontszámot. A vevő működési karakterisztikájának (ROC) görbéjét szerkesztettük, és kiszámítottuk a görbe alatti területet, hogy elemezzük a CHADS2 pontszám érvényességét a stroke / TIA kockázat becsléséhez. Ezenkívül létrehoztak egy kombinált változót, amely magában foglalta a CHADS2-t és a többváltozós elemzés során kapott szignifikáns változókat, és ismét kiszámították a ROC görbét a stroke / TIA kockázatának előrejelzésére. A 0,05 alatti P értéket szignifikánsnak tekintettük. A statisztikai elemzésekhez az SPSS 21. verzióját használtuk.
EREDMÉNYEK
Az alap FAPRES vizsgálatba bevont 1028 hipertóniás beteg közül 922 ismert pitvarfibrilláció nélküli beteget választottunk ki, akik nem részesültek antikoaguláns terápiában; Közülük 887-en teljesítették a nyomon követést (96,2%) 804 (723-895) napos mediánban. A populáció átlagéletkora 72,5 (SD, 5,7) év volt, és 46,6% volt férfi. A releváns háttér a hiperkoleszterinémia 47,8% -ában, a diabetes mellitus 27,8% -ában és a dohányzás 8,6% -ban volt. Ezenkívül 62 betegnél (7%) volt korábbi stroke, 31-nél (3,5%) a szívelégtelenség diagnózisa és 115 (13%) ischaemiás szívbetegség volt. a betegek (48,5%) pontszáma 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 és 39 (4,4%) ≥ 4. A vizsgálati populáció fő jellemzői a CHADS2 pontszám szerint Az 1. táblázatban a magasabb pontszámmal rendelkező betegek idősebbek voltak, nagyobb volt a kockázati tényezők és a megállapított szív- és érrendszeri betegségek (különösen az ischaemiás szívbetegség és a bal kamrai hipertrófia) előfordulása, és hosszabb ideig voltak magas vérnyomásban, mint az alacsonyabb pontszámúak. A plazma nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin koncentrációja és glomeruláris szűrési aránya a legalacsonyabb volt a legmagasabb CHADS2 pontszámmal rendelkező csoportban. Ami a kezelést illeti, a CHADS2 ≥ 4-es betegek angiotenzin II-receptor blokkolókat, kalciumcsatorna-blokkolókat, sztatinokat és antiagregánsellenes terápiát szedtek gyakrabban, mint a többi beteg. A 4 csoport között nem volt különbség az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok, béta-blokkolók vagy diuretikumok alkalmazásában.
A nyomon követés során 40 (4,5%) beteg szorult kórházi kezelésre stroke / TIA miatt, és az incidencia magasabb volt a magasabb CHADS2 pontszámú betegeknél: a CHADS2 1 2,8% -a, a CHADS2 2 4,2% -a, a CHADS2 3 7,2% -a és a ≥ 4 CHADS2 17,9% -a volt. Az 1. ábrán látható Kaplan-Meier görbe gyengébb eredményt mutat a magasabb CHADS2 pontszámok. Az agyi érrendszeri eseményben szenvedő betegeknél nagyobb volt a dohányzás és a korábbi stroke előfordulása, és magasabb volt a CHADS2 pontszám (2,3 vs 1,7; P 2. táblázat). Nem voltak különbségek az életkorban, a diabetes mellitus vagy a hiperkoleszterinémia prevalenciájában a követés alatt álló eseményekkel és anélkül. Továbbá a stroke-ban / TIA-ban szenvedő betegek gyakrabban szedtek antiagregáns gyógyszereket (35% vs. 19,2%; P
Többváltozós elemzés során a stroke / TIA előfordulásával járó tényezők a dohányzás és a CHADS2 pontszám voltak , nagyobb kockázattal a 3 vagy annál nagyobb értékű betegeknél (3. táblázat). Ezzel szemben a fizikai testmozgás alacsonyabb stroke / TIA kockázatával járt. A stroke kockázatának CHADS2 pontszám ROC görbe alatti területe / A TIA 0,64 volt (95% konfidencia intervallum, 0,55-0,74; P 2A ábra). Ezen eredmények fényében kiszámítottuk a szignifikáns változók összesített pontszámának ROC görbéjét is a többváltozós elemzésben (CHADS2 + dohányzás + ülő életmód) a stroke / TIA kockázatára, amely 0,71 görbe alatti területet eredményezett (95% CI, 0,62-0,79; P 2B ábra).
ROC görbe a stroke / átmeneti iszkémiás roham kockázatának előrejelzéséhez a CHADS2 pontszám (A) vagy a CHADS2 + dohányzás + ülő életmód kombinációja alapján (B).
MEGBESZÉLÉS
Ez az egyik az első vizsgálatokból, amelyek a CHADS2 pontszám prognosztikai értékét értékelték, hogy megbecsüljék a cerebrovaszkuláris esemény kockázatát olyan hipertóniás betegek egy csoportjában, amelyek nem ismertek pitvarfibrillációt egy mediterrán térségből. Az eredmények azt mutatják, hogy a CHADS2 jó előrejelzője a stroke / TIA-nak, így a 3 vagy annál magasabb pontszámmal rendelkező betegeknél nagyobb a kockázata annak, hogy középtávon szív- és érrendszeri eseményeket tapasztaljanak.
Ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegségek, különösen agyi érrendszeri betegségek, az egyik legfőbb oka a korai halálozásnak és fogyatékosságnak az iparosodott országokban.9 Az érelmeszesedés kialakulása és előrehaladása gyakran alattomos, és előrehaladott stádiumokban jelentkezhet korábbi figyelmeztető tünetek nélkül. Ezért fontos megállapítani a stroke kockázatát és megfelelő orvosi kezelést biztosítani az e betegségek által az egészségügyi rendszerre nehezedő magas gazdasági teher csökkentése érdekében. Az elmúlt években a CHADS2 pontszám használata meghaladta a pitvarfibrilláció eredeti forgatókönyvét (14,15), és bizonyos előnyöket mutatott más módszerekkel szemben (SCORE vagy Framingham kritériumok), például az idősebb betegek bevonása és a könnyebb használata a napi gyakorlatban. Henriksson és mtsai ezt a pontszámot alkalmazták a svéd stroke-nyilvántartásba felvett stroke-túlélők nagy sorozatára, és arról számoltak be, hogy az agyi esemény következtében bekövetkező halálozás kockázata 5 éven belül mindkét esetben progresszív, lineáris növekedést mutatott a CHADS2 pontszámmal párhuzamosan pitvarfibrillációval és sinus ritmusban szenvedőkkel.16 Ezeket az adatokat nemrégiben megerősítették más tanulmányokban, amelyek magasabb mortalitás, visszatérő stroke és kardiovaszkuláris események előfordulását mutatják a 2 vagy annál magasabb CHADS2 pontszámmal rendelkező stroke-os betegeknél, függetlenül attól, hogy pitvari volt-e fibrilláció.17,18
A CHADS2 szerepét ischaemiás szívbetegségekben is vizsgálták. Egy 916 olyan beteg bevonásával végzett vizsgálatban, akik nem kaptak antikoagulánsokat, stabil koszorúér-betegségben és pitvarfibrilláció nélkül, a köztes (2-3) vagy magas (4-6) CHADS2 pontszámmal rendelkező betegeknél magasabb volt a stroke / TIA kockázata, mint azoknál, akiknél alacsony (0-1) pontszám, miután elvégezték az egyéb kockázati tényezők kiigazítását.19 Ezenkívül az 5-nél magasabb pontszámú iszkémiás betegeknél a stroke előfordulása hasonló volt a pitvarfibrillációban és a CHADS2 1 vagy 2 pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél jelentett gyakorisággal , olyan populáció, amelyről ismert, hogy előnyös a stroke megelőzésében, például antikoagulációban. 20 A pontszám prognosztikai értéke akut koronária szindrómában szenvedő és pitvarfibrillációval nem rendelkező betegeknél is bebizonyosodott. A kórházi felvétel során a magas CHADS2 pontszámok a stroke miatt a kórházi kezelés magasabb kockázatával és a nyomon követés során bekövetkezett nagyobb halálozással jártak együtt.21 A közelmúltban a CHADS2 pontszám azt mutatta, hogy képes előrejelezni a stroke-ot azoknál a betegeknél, akiknél szívritmus-szabályozó beültetésen esett át sinuscsomó-betegség miatt. 22
Jelen tanulmányban kiterjesztettük ezt a pontszámot a hipertónia területére, amely a stroke kockázatának legfontosabb tényezője. Összefüggést találtunk a CHADS2 eredmények és a stroke átélésének középtávú kockázata között a 65 éves vagy annál idősebb hipertóniás betegek mintájában. A kockázat a CHADS2-értékkel párhuzamosan fokozatosan nőtt, így a 4-es vagy annál magasabb pontszámú betegeknél 9-szer nagyobb volt az agyi érrendszeri esemény kockázata, mint az 1-es pontszámmal. Úgy gondoljuk, hogy ezek az új eredmények ebben a magas A kockázati populáció értékes támogatást nyújthat ezen egyszerű, könnyen alkalmazható prediktív séma használatához a környezetünkben.
Számos potenciális mechanizmus magyarázhatja a CHADS2 képességét a pitvarfibrilláció nélküli hipertóniás betegek stroke-kockázatának előrejelzésére. Először is, a magasabb CHADS2 pontszámmal rendelkező betegeknél nagyobb a pitvari aritmia kockázata. Egy megfigyelés alatt álló kórházi ischaemiás stroke-os betegek körében végzett vizsgálat az okkult pitvarfibrilláció epizódjainak gyakoribb előfordulását mutatta magasabb CHADS2 pontszámmal rendelkezőknél. 23 Másodszor, a CHADS2-t tartalmazó különféle kockázati tényezők önmagukban növelhetik a stroke kockázatát, függetlenül a szívritmus. Szívelégtelenségben24 és diabetes mellitusban szenvedő betegeknél a hiperkoaguláció és az endothel diszfunkció 25 plazma markere megemelkedik, és ezek a mechanizmusok szerepet játszanak a pitvarfibrillációban szenvedő betegek thrombus kialakulásában és stroke-ban. 26 Végül a CHADS2 pontszám különböző komponensei közvetlenül hozzájárulhatnak a bal pitvarok átalakulása, a pitvari dilatáció és a mechanikai diszfunkció jellemzi ezt a folyamatot.27 Ez a vér stasisához és a szívritmustól függetlenül megnövekedett tromboembóliás kockázathoz vezethet.28 Ebben a sorban egy nemrégiben 970 szívkoszorúér betegségben szenvedő beteg összefüggésében számolt be a CHADS2 pontszám és a bal pitvari diszfunkció echokardiográfiai paramétere közötti összefüggésről, még pitvarfibrilláció nélküli betegeknél is, megnyitva a bal pitvari diszfunkció szerepét. kardioembóliás stroke-ban.29
Korlátozások
A tanulmány egyik korlátja a szelekciós torzítás. A beiratkozott betegek spontán orvosi látogatáson vettek részt; ezért a tanulmány következtetéseit nem lehet extrapolálni más beállításokra. Továbbá, mivel az események a kórházi felvételek elemzéséből származnak, az elemzés során nem határoztak meg olyan TIA-betegeket, akik nem konzultáltak. A stroke-ot és a TIA-t globális módon elemezték, és nem tettek különbséget ezen állapotok különféle okai között (embolikus, aterotrombotikus, lacunáris stb.). Végül a tanulmányból hiányzik egy második, független kohorsz a mintában kapott prediktív eredmények validálásához.
KÖVETKEZTETÉSEK
Megállapításaink azt mutatják, hogy a CHADS2 pontszámnak, egy gyors, egyszerű és könnyen használható eszköznek lehet egy szerep az agyi érrendszeri esemény kockázatának becslésében hipertóniás betegeknél, ismert pitvarfibrilláció nélkül. Ezenkívül adataink felvetik azt a kérdést, hogy a magasabb CHADS2 pontszámmal rendelkező betegek részesülhetnek-e előnyben olyan megelőző terápiákban, mint antikoaguláció, mert nagyobb a néma pitvarfibrilláció30 vagy a szívritmustól független tromboembóliás mechanizmus kockázata. Az ezt a lehetőséget vizsgáló tanulmányok indokoltak lehetnek.
ÉRDEKLŐDÉSEK
Nincsenek bejelentve.