A császármetszés utáni munkaindukció biztonsága és hatékonysága ballonkatéterrel vagy oxitocinnal

Bevezetés

A császármetszés (CS) aránya növekszik. Számos tényező járul hozzá a CS arányának emelkedéséhez, ezek közül a korábbi CS fontos. A “valaha császármetszés – mindig császármetszés” dogma létezett az 1970-es években, és a közegészségügyi hatóságok és a szülészeti társadalmak megpróbálták megfordítani a tendenciát a császármetszés utáni hüvelyi születés (VBAC) előmozdításával. Ezek az erőfeszítések a VBAC prevalenciájának hirtelen növekedéséhez vezettek. körülbelül 30% az USA-ban az 1990-es évek végén. Nagy retrospektív vizsgálatok azonban kismértékű, de jelentős növekedést mutattak a káros újszülöttek kimenetelében és a perinatális halálozásban a VBAC-ban az ismételt CS-hez képest. Ennek eredményeként a VBAC trend gyorsan megfordult, és a VBAC prevalenciája 10% alá csökkent az Egyesült Államokban.

E tendencia ellenére a VBAC sok nő számára biztonságos lehet, és egyéni kockázat-haszon elemzésre van szükség. Ez különösen akkor fontos, ha a munkaerő-indukciót végrehajtják, mint kb. A VBAC-ot megkísérlő nők 20% -a. Ez a vita tovább hevül, mivel a Királyi Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma, valamint az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma nem ért egyet A prosztaglandinokat alkalmazó munkaindukció biztonsága CS után. Ezért nehéz betegeinknek tanácsot adni a munkaerő-bevezetésről és a menedzsment stratégiáiról. Továbbá azoknak a betegeknek, akik megpróbálják a munka után indukálni a CS-t, nemcsak biztonságos, hanem hatékony módszert is kell kínálni. A munkaerő-indukció általában többféle megközelítéssel érhető el.

A prosztaglandinok (PGE2) hatékony eszköz a méhnyak érésére és a vajúdás kiváltására. A VBAC esetében azonban magasabb volt a méh repedési aránya, mint a vajúdás spontán megindulása, az amniotomia és / vagy az oxitocin. A misoprostol nagyon hatékony, de általában ellenjavallt a korábbi CS-ben szenvedő nőknél a magas méhtörési kockázat miatt. Tekintettel a méh nagyobb szakadási kockázatára, intézményünkben nem alkalmazzák a prosztaglandinokat a CS utáni munkaindukcióhoz.

Az oxitocin beadását biztonságos módszernek tekintik, de kedvezőtlen püspöki pontszám mellett kevésbé hatékony lehet. Alkalmas alternatíva a munka mechanikus indukciója ballonkatéterrel (egy vagy kettős ballon eszköz). Bár ezt a módszert széles körben használják, a munkaerő-indukció utáni biztonságosságról és hatékonyságról rendelkezésre álló adatok kevések. Tekintettel arra, hogy a ballonkatéterek és az oxitocin érvényes lehetőségek a munka indukciójára a VBAC-ot kipróbáló betegeknél, és alacsonyabb a méhszakadásuk kockázata, retrospektív kohorsz vizsgálatot végeztünk a CS után végzett munkaerő-indukció biztonságosságának és hatékonyságának értékelésére ballonkatéterek vagy oxitocin alkalmazásával. Tekintettel arra, hogy több tényező befolyásolhatja a VBAC sikerét, arra törekedtünk, hogy kohorszunkban is meghatározzuk az egy- és többváltozós paramétereket.

Anyag és módszerek

Retrospektív kohorsz vizsgálatot végeztünk a Berni Egyetemi Kórház felsőfokú beutaló központjában. Bevettük az összes egymást követő, 2003 januárja és 2014 decembere között szült, egyedülálló terhességet, akik 24 hetes vemhesség után VBAC és munkaindukción estek át. Kizártunk minden halálos, veleszületett rendellenességet és terhességet antepartum intrauterin magzati pusztulásban, valamint azokat a betegeket, akiknél további műtéti beavatkozások következtek be, amelyek a méh üregének megnyitásához vezettek, például myomectomia. Fontos megjegyezni, hogy a spontán szülési betegeket nem vették figyelembe.

Munkaindukciót vagy transzcervikális ballon katéterrel végeztünk a nyaki éréshez, vagy oxitocint adtunk be, a Bishop-pontszámtól és a membránrepedés állapotától függően. A Bishop-pontszám egy szülészeti méhnyak-pontozási módszer, amely a digitális hüvelyi vizsgálat során a következő paramétereket értékeli: méhnyak tágulása, kiürülése, helyzete és konzisztenciája, valamint a magzati helyzet. Ez egy pontos, költséghatékony méhnyak-értékelési módszer a munka kiváltása előtt. Bishop pontszám > 6 betegeknél, ép membránnal vagy szakadt membránnal, oxitocint használtunk. 5 NE oxitocint adagoltunk 500 ml nátrium-klorid és glükóz oldatban az alábbiak szerint: kezdjük 12 ml / h-val, és 15 percenként növeljük az adagot 21 ml / h-val, amíg a rendszeres összehúzódások kialakulnak, vagy amíg el nem érjük a maximális 120 ml / dózist. h, legfeljebb 6 órán át. Bishop-pontszám < 6 és ép membránok esetén transzcervikálisan behelyeztük a ballonkatétert, és steril 0,9% -os fiziológiás sóoldattal (60 ml az egyetlen ballonos Foley-katéterben és legfeljebb 80 ml-ben) felfújtuk. egy kettős eszközű Cook® katéter minden ballonjában ml). Nem volt tapadás a katéteren.A katéter a spontán kiutasításáig vagy az aktív munka megkezdéséig a helyén maradt. Ha egyik sem történt meg, a katétert 24 óra múlva eltávolították, és oxitocint adtak be. Ha a méhnyak kedvezőtlen maradt 6 óra oxitocin infúzió után, az indukciót sikertelennek minősítették, és ezt követően CS-t hajtottak végre. A membránok mesterséges repesztését (ARM) akkor hajtották végre, amikor a műszakilag kivitelezhető volt és hiányzott a nyaki dilatáció. Az ARM-ot amnion membránperforátor alkalmazásával hajtottuk végre. Tisztában vagyunk azzal, hogy más központok eltérő belső irányelvekkel rendelkeznek, vagy különböző technikákat és protokollokat alkalmaznak a CS utáni munka kiváltására, így az eredmények korlátozott külső érvényességgel bírhatnak.

A vizsgálat elsődleges eredménye a sikeres hüvelyi szülés volt, akár spontán, akár asszisztált. A segített hüvelyi bejuttatást hüvelyi bejuttatásnak definiáltuk vákuum vagy csipesz segítségével. A későbbi statisztikai elemzés során a spontán és az asszisztált szülést is független eredményként értékelték. Másodszor értékeltük az anya és a magzat káros mellékhatásainak előfordulását, valamint az anyai tényezők hatását a szülés módjára. Megvizsgáltuk a következő anyai adatokat: anyai életkor, terhességi életkor a vajúdási indukció pillanatában, paritás, korábbi hüvelyi szülés, indikációk a munkaindukcióra és a korábbi CS-re, valamint az oxitocin infúzió szükségessége a vajúdás során. Megvizsgáltuk az anya következő káros következményeit: intrapartum fertőzés és szülés utáni vérzés, hüvelyi szülés esetén 500 ml teljes vérveszteségként definiálva és iv id teljes vérveszteségként definiálva, mint a teljes vérveszteség > = “86d4c03295”> 1000 ml CS esetén. Ezenkívül meghatároztuk a méh repedését, mint a méh tartalmát, amely eléri a hasüreget. A méh dehiszcenciáját (“hiányos” méhrepedését) akkor figyelték meg, amikor a sebész vékony vagy hiányos méhrepedést (a magzatvíz és a hashártya közötti myometrium hiányát) azonosított. A következő magzati eredményeket értékeltük: magzati súly, APGAR pontszám 5 perc múlva, artériás pH-értékek és születés utáni újszülöttkori felvétel. A korrelációkat klinikailag szignifikánsra és nem szignifikánsra osztottuk. A klinikailag nem szignifikáns összefüggéseket olyan összefüggésekként határoztuk meg, amelyek nincsenek hatással a döntési folyamatra (munkaerő indukciója CS után). “nincs perineális hasadás”, mivel ez nem a munka indukciójának elsődleges célja. Egy másik példa a magzati súly. Várható, hogy a magzati súly nagyobb, ha a szülés utáni terhesség miatt vajúdást váltunk ki.

A tanulmányt a Berni kanton Etikai Bizottsága jóváhagyta.

Az indukciós módszer hatásának kiszámításához a szállítási módra Fisher pontos tesztjét használtuk. A valódi log-odds arány konfidencia intervallumának kiszámításához kiszámoltuk a log-odds arányt 10 000 bootstrap esetén Az egyedi korrelációk (egy-egy összefüggés) kimutatására, mind a prediktív változókon belül, mind a prediktív és az eredmény változók között, minden változópárhoz egy egyszerű, általánosított lineáris modellt (glm) illesztettünk, ahol egy változó a függő és A másik a független. Különösen a glms használata lehetővé teszi mind a numerikus, mind a kategorikus változók közötti összefüggések értékelését. Mindegyik kapott modellt χ2-teszt segítségével hasonlítottuk össze egy null modellel, amely csak állandó értéket vesz fel a függő változóhoz. Benjamini-Hochberg módszerrel többszörös tesztelésre korrigáltuk. Csak a korrigált 0,01-es korrigált p-értékű korrelációs modelleket sikerült megtartani. Végül egy összetett modell segítségével határoztuk meg a prediktív va változók adták a legjobb előrejelzést az egyes eredményváltozókra. Ez az elemzés finomabb összefüggéseket tárt fel, amelyeket az egy az egyben elemzés nem választott ki. Ezt az elemzést úgy hajtottuk végre, hogy minden modellt összeillesztettünk, amelyek az egyes eredményváltozók prediktív változóinak bármilyen kombinációját tartalmazzák. A glmulti csomagot alkalmaztuk és kiértékeltük az összes lehetséges modellt. Az egyes modellek teljesítményét a korrigált Akaike információs kritérium alkalmazásával értékelték. Minden kimeneti változóhoz kiválasztották a legjobban teljesítő modellt, és kiszámították a p-értéket, összehasonlítva azt egy null-modellel, a fentiek szerint. Szükség volt az egyes modellek p-érték alkalmazásával történő értékelésére, mivel nem volt garancia arra, hogy a legjobb AICC pontszámmal rendelkező modell jobban teljesít, mint a null modell. A kapott p-értékeket ismét a Benjamini-Hochberg-módszerrel korrigáltuk, és csak azokat a modelleket tartottuk meg, amelyek korrigált p-értéke 0,01. Az eredményeket a hálózati vizualizáció segítségével mutattuk be, hogy átfogó képet kapjunk az elemzés során észlelt összes összefüggésről.

Eredmények

A betegek alapvető jellemzői

A betegek alapvető jellemzőit az 1. táblázatban foglaltuk össze.Tekintettel arra, hogy a két vizsgált betegcsoportot (oxitocinnal vagy ballonkatéterrel történő indukciót) elsősorban a Bishop-pontszám és a membránrepedés állapota határozza meg, az alapvető jellemzők tekintetében különbségeket észleltünk a két csoport között. Például a többpáros nők gyakoribbak voltak az oxitocin csoportban, mint a katéter csoportban. A katétercsoportban a születési súly magasabb volt, mint az oxitocin csoportban, mivel a katéter indukciójának fő indikációja a poszt-terminális terhesség volt. Bár e csoportok közötti közvetlen összehasonlítás nem lehetséges, a CS utáni munkaindukció biztonságossága és hatékonysága továbbra is értékelhető.

Az indukciós módszer hatása a szülés módjára

Vizsgálatunk fő célja a hüvelyi szülés sikerességének meghatározása volt a vajúdás (ballonkatéter vagy oxitocin) kiváltása után nőkben heges méh. A másodlagos cél olyan tényezők felderítése volt, amelyek befolyásolhatják a szülés módját, valamint az anya és az újszülött kimenetelével kapcsolatos több paramétert.

Egyenkénti összefüggések és a bejuttatás módja

Annak további felderítése érdekében, hogy mely tényezők járulnak hozzá a hüvelyi szülés sikerességéhez, kerestünk egy-egy összefüggést. Számos olyan nyilvánvaló és klinikailag nem szignifikáns összefüggést észleltünk, mint a magzati súly és a terhességi életkor, vagy a terhességi életkor és a terhesség utáni terhesség (2. táblázat és 1. ábra folytonos vonalak). A membrán idő előtti repedése (PROM) a munkaindukció indikációjaként pozitív korrelációt mutat az oxitocinnal, mint indukciós módszerrel. Fontos, hogy két klinikailag szignifikáns összefüggést észleltünk: a korábbi hüvelyi születést, mint a hüvelyi szállítás egyetlen prediktív tényezőjét (függetlenül az indukciós módszertől), és az indukciós módszert (oxitocin), mint negatív prediktív tényezőt az újszülöttek felvételénél (lásd az 1. ábrát teljes sorokkal). Összetett modellt használtunk annak a további boncolgatására, hogy mely változók (többszörösek) jósolják a hüvelyi születési sikerességet és az eredmények hatását (újszülött és anya).

teljes képernyős

Többszörös összefüggések és anya-magzati eredmények

A 2. ábra (szaggatott vonalak) összefoglalja a kohorszunk összes észlelt és szignifikáns többszörös összefüggését . Az adatok klinikai gyakorlatra gyakorolt hatásának megértése érdekében felosztottuk klinikailag szignifikáns (3. táblázat) és klinikailag nem szignifikáns összefüggésekre (az 1. függelék S1 kiegészítő táblázata). Nevezetesen, az együttható a változók pozitív vagy negatív hatását írja le. Valójában a hüvelyi szállítás sikere nagyobb volt, ha korábbi hüvelyi bejuttatást figyeltek meg, és az oxitocint használták indukciós módszerként. Ezenkívül a poszt-terminális terhesség a munkaindukció indikációjaként és a korábbi CS egyéb okai miatt csökkentette a hüvelyi szülés sikerének valószínűségét. Érdekes, hogy a hüvelyi operatív szülés nagyobb valószínűséggel történt, ha a korábbi CS-t rendellenes munkafolyamat vagy szülési dystocia miatt hajtották végre, míg az oxitocin mint indukciós módszer és a korábbi hüvelyi születés csökkentette ezt a valószínűséget. Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a korábbi hüvelyi születési folyamat hatással van a hüvelyi sikerességre a jelenlegi terhességben.

teljes képernyős

Egyetlen és több tényezőt azonosítottunk, amelyek befolyásolják a VBAC sikerességi hányadát. A korábbi hüvelyi bejuttatás és az oxitocin, mint indukciós módszer a legkiemelkedőbb.

Megbeszélés

Beszámolunk arról, hogy kohorszunkban az oxitocinnal történő munka kiváltása biztonságos módszernek tűnik. Úgy tűnik, hogy ez egy hatékony módszer azoknak a nőknek is, akiknek korábbi CS-je van, és potenciális alternatívája az ismételt CS-nek. Az oxitocin alkalmazásakor 63,9% -os VBAC sikerességi arányt észleltünk, ami összhangban áll a korábbi jelentésekkel. Továbbá úgy tűnik, hogy a ballonkatéterrel történő indukció is biztonságos, de alacsonyabb, csak 45,8% -os hüvelyi bejuttatási sikerességgel jár. Betegeink csaknem fele hüvelyi úton szült. A beteg preferenciájától függően ez érvényes alapot nyújt az ismételt CS-re. Mivel számos egészségügyi szolgáltató kínál elsődleges CS-t a kedvezőtlen Bishop-pontszámmal rendelkező betegek számára, és emiatt szükségtelenül növeli a CS-arányt, tanulmányunk alátámasztja, hogy oxitocin vagy ballonkatéterrel történő indukció lehetséges. Tudjuk, hogy a csoportok közötti közvetlen összehasonlítás korlátozott a különböző felvételi kritériumok miatt. A VBAC-ot megkísérlő betegeket azonban a munka indukciója előtt tanácsokkal kell ellátni az előnyökről és hátrányokról. Gyakran a méhnyak érési pontszáma nem áll rendelkezésre a kezdeti tanácsadás időpontjában, de minden lehetséges opciót és sikerességet meg kell oldani. Tisztában vagyunk azzal, hogy más központok eltérő belső irányelvekkel rendelkeznek, vagy különböző technikákat és protokollokat alkalmaznak a CS utáni munka kiváltására, így az eredmények korlátozott külső érvényességgel bírhatnak.

Vizsgálatunkban egy váratlan megállapítás az volt, hogy a hüvelyi szállítás sikere a katétercsoportban alacsonyabb volt a korábbi vizsgálatokhoz képest. Mindazonáltal egy nemrégiben végzett vizsgálat szerint a katéter indukciója után a hüvelyi szülés sikerességi aránya kedvezőtlen méhnyakkal rendelkező nőknél körülbelül 50% volt, ami összhangban áll eredményeinkkel. Ezek a különböző sikerességi mutatók arra utalnak, hogy a munkaerő-indukció előtt több tényezőt kell figyelembe venni. Azok a tényezők, amelyek befolyásolhatják a VBAC sikerességi arányát, a magzati súly, az anya életkora, a korábbi CS indikációja vagy a korábbi hüvelyi szülés. Kohorszunkban a korábbi hüvelyi szülésnek volt a legnagyobb hatása a hüvelyi szülés sikerességére (1. ábra: egy-egy összefüggés folytonos vonal és 2. ábra: több összefüggés szaggatott vonallal). Ez összhangban van a korábbi jelentésekkel, amelyek azt mutatják, hogy a korábbi hüvelyi bejuttatás a VBAC siker legfontosabb előrejelzője, míg a vajúdási dystocia, mint korábbi CS indikáció, negatív előrejelzési tényezőt jelent. Érdekes, hogy a kóros munkaerő-előrehaladás és a munkaerő-disztócia, mint a korábbi CS indikációi, nem befolyásolták a CS-arányt a kohorszunkban, sokkal inkább megnövelték a segített hüvelyi operatív szállítás sebességét (1. ábra és 3. táblázat). Feltételezzük, hogy ennek oka lehet az intézmények közötti eltérő szülészeti gyakorlat. A korábbi hüvelyi bejuttatás mellett az oxitocin mint indukciós módszer növeli a hüvelyi szállítás valószínűségét is. Arra a kérdésre, hogy az oxitocint csak kedvező méhnyakra szabad-e alkalmazni, egyelőre nincs megválaszolva, mivel egy nemrégiben végzett tanulmány magasabb hüvelyi szülés sikerarányról számolt be a katéteres eszközökhöz képest. További prospektív és multicentrikus vizsgálatokra van szükség, különösen azért, mert az anya morbiditásáról, például a méh repedéséről számoltak be oxitocin alkalmazása után.

Mind az anya, mind az újszülött biztonsága a fő cél azoknál a betegeknél, akik VBAC-t és munkaerő-indukciót próbálnak elérni. Kohortunkban az újszülöttek befogadásának nagyobb gyakoriságát figyeltük meg oxitocin alkalmazásával végzett vajúdási indukció után. Az újszülöttek felvételét (8/10) azonban a membrán idő előtti repedése (PROM), egy a magzati szorongás, egy pedig a 21-es trisomia és a magzati szorongás okozta, ami megmagyarázza a különbségeket. Nevezetesen, nem figyeltek meg hosszú távú szövődményeket. Az újszülöttek befogadási aránya együttesen megerősíti a megfelelően felszerelt perinatális egységek fontosságát, amikor a vajúdás a korábbi CS után következik be. Nemcsak kiképzett szülészorvosokat foglal magában, hanem az újszülöttorvos időben történő rendelkezésre állását is.

Az anya legsúlyosabb szövődménye a heges méhben történő vajúdás kiváltása után a méh megrepedése. Tekintettel a méh dehiszcenciájának és / vagy a vese alsó méh szegmensének fokozott tudatosságára a CS után, meghatároztuk a méh repedését és a méh dehiszcenciáját a jelenlegi szabványok szerint. Noha elemzéseink nem találtak a méh megrepedésével kapcsolatos előrejelző tényezőket, vitatott vita folytatódik a méh szakadásának előfordulásáról a vajúdás kiváltása és a spontán születés után. A VBAC megkísérlésekor mindig kis a méhszakadás veszélye. A spontán szülés kezdete esetén a kockázat kb. 0,5–0,7%, munkaerő-indukció esetén pedig kb. 0,8% prosztaglandinok nélkül és 2,7% prosztaglandinokkal szemben az ismételt CS-hez képest.Hogy az oxitocin vagy a ballonkatéter a legbiztonságosabb választás, a jelen tanulmány továbbra sem válaszol, elsősorban ennek az eseménynek a ritka előfordulása miatt. Ebben a tekintetben fontos probléma, hogy a “vékony méhszegmens” vagy a méh dehiszcenciájának meghatározása nincs szabványosítva. Kohorszunkban a méhszakadás előfordulása ritka volt és összehasonlítható a korábbi vizsgálatokkal. Ugyanakkor a vékony méhszegmens gyakoribb (1. táblázat). Tudomásul kell vennünk, hogy ezt a tanulmányt nem az ilyen típusú változások felderítésére tervezték. Retrospektív kialakítása mellett a beteg befogadására vonatkozó idővonal a vizsgálat fő korlátja. Például a vizsgált idő alatt megváltoztatta belső irányelveinket egyetlen eszközről kettős eszközű katéterre, ami torzíthatja a megállapítások belső érvényességét, továbbá a kettős léggömb katéter használatával kiváltott betegek száma nem volt elég nagy ahhoz, hogy kimutassák az egy- és kettős léggömb katéteres eszközök közötti különbségeket. Szükség van olyan vizsgálatokra, amelyek összehasonlítják ezt a két katétert. További korlátozások adódnak tanulmányunk retrospektív kialakítása miatt. Például bizonyos tényezők, amelyek többváltozós elemzésünkben nem voltak jelen. Ezek közé tartozik a testtömeg-index, az etnikum és a pontos Bishop-pontszám a 24 órás katéter indukció után. Másrészt vizsgálatunk előnyei a nagyszámú beteget bevonják, a spontán terhességben szenvedő betegek kizárása, valamint a VBAC sikeréhez hozzájáruló tényezők egyetlen és több változatú értékelése. Vizsgálatunk együtt fontos információkat nyújt a betegek megfelelő tanácsadásához.

A munkaerő-bevezetés előtt együttesen a betegeket széles körű tanácsokkal kell ellátni, és be kell vonni őket a döntéshozatali folyamatba. Ismételten, mint a hüvelyi szülés sikerességének esetében, a betegpopulációt is figyelembe kell venni, és további tényezőket kell értékelni. Ide tartoznak a korábbi CS-ek, a korábbi hüvelyi születés, az anyai életkor vagy az alsó méhszegmens ultrahanggal mért vastagsága. Fontos, hogy a betegeknek nemcsak a VBAC kockázataival, hanem a CS-sel kapcsolatos kórképekkel kapcsolatban is tanácsot kell adni. Ide tartoznak a fertőzések, a fokozott vérveszteség, az intraoperatív elváltozások, a tromboembóliás események és a kóros placentációs kockázat a következő terhességek során.