Először Thomas Spring, ausztrál szemész írta le 1974-ben, az óriás papilláris kötőhártya-gyulladás (GPC) egy exogén szemgyulladás, amelyet gyakran látnak a kontaktlencsében viselők és szemprotézisben vagy műtét után kitett varratokban szenvedő betegek.1 A GPC gyakran környezeti allergiás reakcióként rosszul van felcímkézve, tulajdonképpen az immunoglobulin E (IgE) által közvetített túlérzékenység részeként a szem tarzális palpebralis kötőhártyájának papilláris változásainak eredménye reakció a lencse jelenlétére.
Az elmúlt években a kontaktlencsék napi ártalmatlanítása felé történő elmozdulás a kötőhártya papilláris válaszainak jelentős csökkenését eredményezte – de csak a kontaktlencsével kapcsolatos prezentációk esetében. A papilláris kötőhártya-gyulladás egyéb típusai, amelyek általában társulnak (vagy zavarosak a GPC-vel), a vernalis keratoconjunctivitis (VKC) és az atópiás keratoconjunctivitis (AKC). Ez a cikk áttekinti a sokféle allergiás reakciót, amelyek magukban foglalhatják a papilláris választ.
‘Tis the Season
A VKC egy krónikus allergiás kötőhártya-gyulladás, amely gyermekeket és fiatal felnőtteket, különösen fiúkat érint, általában éves kor között. hat és 18.2. A VKC-ben szenvedő betegeknél a családban vagy az anamnézisben gyakran szerepelnek atópiás betegségek, például szezonális allergia, asztma, rhinitis és ekcéma. A fiatal férfiaknál az atópiás betegség gyakoribb lehet. A gyakori tünetek közé tartozik a viszketés, a fotofóbia, az égés, a bőrpír, a nyálkafolyás és a könnyezés gyakran az előadás szezonális mintázatot követ, a legrosszabb tünetek tavasszal és nyár elején jelentkeznek.2 Megjegyezzük azonban, hogy a VKC nem kizárólag IgE által közvetített betegség, mivel nem társul pozitív bőrteszthez vagy RAST-hoz A betegek 42% -tól 47% -áig.2
Klinikailag a VKC eseteit limbal, palpebralis vagy kevert kategóriába sorolják. A palpebralis forma jellemzően megnagyobbodott papillákkal rendelkezik, elsősorban a felső tarsális kötőhártya mentén, felszíni keratitis és kötőhártya-hiperémia; ez utóbbi inkább rózsaszínű, mint vörös, mint a kötőhártya-gyulladás hevesebb formáiban.
Limbális formában, amelyről feltételezik, hogy az afrikai és indiai sötét bőrű egyéneknél gyakoribb, valószínűleg a forró éghajlat miatt, a palpebralis kötőhártya papilláris választ mutat óriás papillák képződése nélkül. Ehelyett a Horner-Trantas pontok, amelyek az eozinofilok gócgyűjteményei, epiteliális infiltrátumokhoz kapcsolódó limbális papillákként vannak jelen. A superior pontszerű keratopathia a betegség mindkét formájában fennáll.
Súlyos esetekben a pontszerű elváltozások a szaruhártya középső és felső harmada között elhelyezkedő, steril pajzs alakú fekélyekké, tavaszi fekélyvé válhatnak.
A vernalis keratokonjunktivitist általában kombinált szemcseppekkel kezelik, amelyek antihisztaminként és hízósejt-stabilizátorként is működnek. Ezek az antihisztamin / hízósejt-stabilizátorok szezonális allergiák esetén is felírhatók, vagy egész évben, ha a VKC évelő betegség, a hosszú távú alkalmazás mellékhatásainak kockázata nélkül. Ettől függetlenül a kezelést azonnal el kell kezdeni, amint a VKC-t észlelik, hogy a lehető leggyorsabban ellenőrizzék az állapotot.
A VKC súlyosabb eseteiben az antihisztamin / hízósejt-stabilizátorok nem képesek kezelni a betegséget, ezért lokális szteroidokra lehet szükség. Mivel a helyi szteroidok adagolása és ereje változó, gondosan kell őket megválasztani. A prednizolont, a fluorometolont és a loteprednolt összehasonlító tanulmány nem talált szignifikáns különbséget a csoportok között a tünetek és tünetek tekintetében – mind fokozatos javulást mutattak. Ugyanakkor a fluorometolon csoportban pannus képződést és a prednizolon csoportban az intraokuláris nyomás jelentős növekedését figyelték meg.3
A VKC kezelésére lokális ciklosporin is alkalmazható. Japánban 2597 betegen végzett hat hónapos prospektív vizsgálat összefüggésbe hozta a tünetek jelentős csökkenését a helyi ciklosporin alkalmazásával.4 Valójában a helyi szteroidokat használó betegek 30% -a három hónapon belül képes volt abbahagyni őket. A mellékhatásokat – a szemirritáció a leggyakoribb – a betegek 7,44% -ánál tapasztalták.
Egy külön, Olaszországban végzett vizsgálatban 156 VKC-s gyermeknek naponta kétszer-négyszer 1 vagy 2% -os ciklosporin-koncentrációt adtak, és két-hét éven keresztül monitorozták őket. Összességében az okuláris objektív pontszámok jelentősen javultak, ami azt sugallja, hogy a ciklosporin szemcseppek mindkét koncentrációja biztonságos és hatékony a VKC hosszú távú kezelésében.
Az AKC felismerése
AKC, erről 1952-ben számolt be először Michael Hogan, Az MD egy viszonylag ritka, de potenciálisan vakító állapot, amely az atópiás dermatitiszben szenvedők 20-40% -ában fordul elő.Az AKC szorosan összefügg az egyidejű ekcémával (95%) és az asztmával (87%), és gyakoribb a férfiaknál, mint a nőknél, kezdete a késői tinédzserektől az 50 éves korig terjed. 7
AKC-ben , mind az I. típusú (azonnali), mind a IV. típusú (késleltetett) túlérzékenységi reakciók hozzájárulnak a kötőhártya és a szaruhártya gyulladásos változásaihoz. Az exacerbációk során a betegeknél megemelkedik a könny és a szérum IgE szintje, megemelkedik a keringő B-sejtek és a depressziós T-sejtek szintje. Így az AKC gyakori szemtünetei (kevés vagy egyáltalán nem szezonális eltéréssel) viszketés, könnyezés, ropy kisülés, égés, fotofóbia és csökkent látás.
Az AKC ekcémás hatással lehet a szemhéj bőrére is (pl. dermatitis és keratinizáció). Ezenkívül blepharitis és meibomiás mirigy diszfunkció jelen lehet, valamint a kötőhártya kemózisa egy papilláris reakcióval, amely a VKC-vel ellentétben hangsúlyosabb az alsó tarsális kötőhártyában. A Horner-Trantas pontok azonban ritkán vannak jelen. Krónikus gyulladás esetén a kötőhártya fibrózisa vagy hegesedése symblepharont eredményezhet. Az AKC korai szakaszában szaruhártyafestés lehet jelen; az AKC előrehaladtával szaruhártya neovaszkularizációja, stroma hegesedése és fekélyesedése fordulhat elő.
Szoros összefüggés van a herpes simplex keratitis és az AKC között is. Ezenkívül a keratoconus társulhat az AKC-hez, amely krónikus szemdörzsöléssel járhat.
Az AKC végső soron a szaruhártya szövődményei által okozott végleges látásromlást vagy vakságot is eredményezheti, ideértve: krónikus felületes pontszerű keratitist, tartós hámhibákat, szaruhártya hegesedését vagy elvékonyodását és keratoconusát.8 Katarakták és symblepharonok is előfordulhatnak.
A VKC-hez hasonlóan az AKC kezelési lehetőségei közé tartoznak a helyi antihisztamin / hízósejt-stabilizátorok, a helyi szteroidok, a helyi ciklosporin és más immunszuppresszánsok, mint a takrolimusz és a pimecrolimus. 9,10 Ezen túlmenően, az orális antihisztaminok és szteroidok is segíthetnek azonnali tünetek kialakulásában megkönnyebbülés.
Mi a GPC?
A kontaktlencse által kiváltott papilláris kötőhártya-gyulladás (CLPC) néven is ismert, ez az állapot mechanikai traumával kombinált immunológiai válaszból származik. Jellemzően a szemhéj mozgása idézi elő egy idegen tárgyat, például egy kontaktlencsét, amely alatt virágpor, baktérium vagy más allergén lehet.
A CLPC-ben nem specifikus papilláris gyulladás lép fel a felső tarsális kötőhártyán. A papillák méretének növekedése és súlyosságának előrehaladása a betegség előrehaladtával a jellegzetes nagyméretű papillákra (átmérőjük meghaladja a 0,3 mm-t) a tarsális kötőhártyán.12 Esetenként előfordulhat a bulbar kötőhártya gyulladása, és a szaruhártyán pontszerű foltok jelentkezhetnek. .
A kontaktlencse kopásából eredő GPC-t leggyakrabban annak tulajdonítják, hogy a szemlencse pereme villogás közben gyakran mozog a szem ellen. A fiatal férfiak átlagosan 9600-szor villognak naponta, míg a fiatal nők 15 000-szer. Az életkor előrehaladtával a pislogási arány napi 22 000-szeresére nő.16 Ez időnként krónikus irritációhoz vezethet, amely gyulladást eredményez.
A kontaktlencsén lévő biofilm egy másik tényező, amely befolyásolja a GPC fejlődését. A kontaktlencse polimerjének cseréje GPC-ben szenvedő betegeknél csökkentheti a GPC megismétlődésének esélyét, mivel a kontaktlencse felületén lévő lerakódások a lencse típusától függenek.17 Például a magasabb víztartalmú kontaktlencséknél több lerakódás alakul ki, mint a lencséknél alacsonyabb víztartalommal.21 A fehérje lerakódások konkrétan a polimer tartalmától, szerkezetétől és töltésétől függenek. 22,23 Tanulmányok dokumentálták, hogy mind a magas víztartalmú, mind az ionos tulajdonságú lencséknél van a legnagyobb mennyiségű fehérje lerakódás. 21,24,25
Rendszeres asztigmatizmussal és normális szaruhártyával rendelkező betegeknél lehetséges lehet a lencse anyagának megváltoztatása. Azoknál a betegeknél, akiknek szabálytalan astigmatizmusa van, például keratoconus vagy post-penetrating keratoplasztika, előfordulhat, hogy nem lehetséges az anyag cseréje. Ezekben az esetekben a peroxid fertőtlenítő oldatok hasznosak lehetnek. Ezenkívül hatékony lehet egy alkoholalapú tisztítószer napi 30 másodpercig történő használata (Miraflow, Novartis) vagy egy kétkomponensű tisztítószer nátrium-hipoklorittal és kálium-bromiddal (Progent, Menicon) heti egy-két alkalommal.
A GPC bemutatása
A kontaktlencsékkel társított GPC néhány héttől több évig bármikor megjelenhet, miután megkezdte a lencse viselését. Tipikusan kétoldalú, de aszimmetrikus lehet. A GPC tünetei minden típusú kontaktlencséhez társulnak (azaz GP, hidrogél, szilikon hidrogél, háton, szklerális, protetikus); mindazonáltal a napi eldobható lencsék lehetnek a legjobb lencseválasztási lehetőségek, mivel a növekvő kontaktlencse-helyettesítési gyakoriság csökkentheti a GPC előfordulását is. csökkent a kontaktlencse viselési ideje.13,15 A pajzsfekélyek hiányoznak, ellentétben a VKC-vel.
A viszketés, amely a valódi allergiás betegség jele, szintén jellemzően nincs jelen a GPC-ben. Az allergiák azonban szerepet játszanak: a Donshik által készített tanulmányban a GPC-ben szenvedő betegek több mint 26% -ánál egyidejű allergia volt jelen, és az allergiás betegségben szenvedőknél súlyosabb tünetek és tünetek jelentkeztek, mint a nem allergiás betegeknél. 14
A legújabb kutatások sok gyulladás-mediátort világítanak meg a GPC-ben. Kimutatták, hogy a betegeknél magas a kemokinek és a citokinek szintje, mint például az IL-8, IL-6, IL-11; makrofág gyulladásos fehérje-delta; metalloproteináz-2 makrofág-kolónia stimuláló faktor szöveti inhibitora; és monokin által indukált gamma-interferon, eotaxin, pulmonális és aktivációval szabályozott CC kemokinek.18 Ezenkívül a membrán hámsejtek (M-sejtek) és a B-limfociták szerepet játszanak a CLPC patogenezisében az antigén és a kórokozó megkötésében és transzlokációjában. 19
Kezelés és megelőzés
Mivel a GPC patofiziológiája összetett, mind immun, mind mechanikus mechanizmusok kombinációjával, ezeknek a mechanizmusoknak a megértése fontos a GPC kezelésében és megelőzésében egyaránt.17 A GPC kezelése jelenleg , körültekintő a megelőzésre összpontosítani; így az ok azonosítása és eltávolítása, például a gyulladásos reakcióhoz hozzájáruló lencselerakódások, alapvetőek a GPC feloldásában. Továbbá, mivel a puha kontaktlencsékkel társított GPC gyakoribb, mint a gázáteresztő lencse kopásából eredő GPC, a GP anyagra való áttérés segíthet kiküszöbölni a GPC-t.14 A kontaktlencse élének módosítása szintén segíthet a GPC megelőzésében vagy megszüntetésében. A betegeket figyelmeztetni kell a lencsék megfelelő ápolási szokásaira és a kézhigiéniára is, mivel ezek segíthetnek megakadályozni a kontaktlencsék felületi törmelékeit, amelyek GPC-hez vezethetnek.
A kontaktlencsék, különösen a napi egyszer használatos kontaktlencsék gyakoribb cseréje szintén csökkentheti a GPC előfordulását. Egy 1999-ben közzétett, 47 kontaktlencse viselőt értékelő tanulmányban a GPC azon betegek 36% -ában volt jelen, akiknél a kontaktlencse-csereprogram meghaladta a négy hetet, szemben azoknak a 4,5% -ával, akik kontaktlencsét gyakrabban cseréltek, mint négyhetente20. A GPC azonban még mindig korlátozza egyes betegek kontaktlencsék viselésének képességét, annak ellenére, hogy gyakoribbak a cserék és az új lencsék.
A probléma kezelése
A kontaktlencse viselésének ideiglenes leállítása 1-3 hétre elegendő lehet a GPC tüneteinek csökkenése, bár a papillák feloldása hónapokba telhet. A gyakrabban cserélt kontaktlencsére való áttérés segít a GPC előfordulásának minimalizálásában, amint a beteg újra kezeli a kontaktlencse kopását.
Helyi szteroidok, például Lotemax (loteprednol etabonate, Bausch + Lomb) alkalmazhatók a súlyosabb GPC-vel társuló gyulladás kezelésére. A helyi szteroidok hosszú távú alkalmazásának azonban lehetnek olyan mellékhatásai, mint az emelkedett intraokuláris nyomás, a glaukóma és a szürkehályog. Antihisztamin / hízósejt-stabilizátorok is alkalmazhatók; ezek azonban korlátozottan hasznosak, mivel a GPC elsősorban nem hízósejtek által közvetített válasz, mint például a szezonális allergiás kötőhártya-gyulladás. Első és legfontosabb azonban, hogy a GPC javulásáig abba kell hagyni a kontaktlencse viselését. 20 Ha a lencse kopását nem lehet teljesen leállítani, például olyan esetekben, mint a keratoconus, a lencse viselési idejét a lehető legnagyobb mértékben csökkenteni kell a GPC-ig. javul.
Varratokkal kapcsolatos GPC és scleralis csat expozíció esetén a GPC lokalizált GPC-területe a sértő varratot felölelő felső tarsal conjuctiván diagnosztizálható. A nyálkahártya-ürítés a laza, szabadon álló varratokhoz kapcsolódhat. A varratokkal kapcsolatos GPC kezelése a kitett varratok eltávolítása.
A protézisekkel kapcsolatos GPC az I. és IV. típusú túlérzékenység kombinációja, a pislogás során a felső tarsális kötőhártya krónikus traumája mellett. A protézis eszközén nyálkabevonat képződhet. A GPC-ben a protézisekkel kapcsolatos kezelési megközelítés a protézis eszköz eltávolításának, tisztításának és polírozásának gyakoriságának növelése. Antihisztamin / hízósejt-stabilizátorok szintén alkalmazhatók, ha szükséges, de nem ezek lehetnek az elsődleges kezelések.
Most, hogy megértettük, hogy a GPC gyulladásos állapot, amely ismétlődő mechanikai irritáció következménye, nem pedig hagyományos allergia, a klinikai gyakorlatban felhasználhatjuk eszközeinket a GPC jobb diagnosztizálására és megelőzésére.
Dr. Barnett az UC Davis Medical Center egyik fő optometristája, ahol az elülső szegmens betegségére és a speciális kontaktlencsékre szakosodott. Számos előadást tart és publikál a szemszárazságról, az elülső szegmens betegségéről, a kontaktlencsékről, a kollagén térhálósításáról és az egészséges egyensúly megteremtéséről a nők számára a munka és az otthoni élet között az optometriában. A Women of Vision, a Gázáteresztő Lencse Intézet és a Scleral Lens Oktatási Társaság igazgatótanácsában dolgozik.