A merev ember szindrómában érintett 23 beteg áttekintése: klinikai felosztás merev törzs (férfi) szindrómába, merev végtag szindróma és progresszív merevséggel járó encephalomyelitis | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Eredmények

Összesen 23 beteget vontak be elemzés céljából a vizsgálatba. A felülvizsgálat után nyilvánvalóvá vált, hogy ezeket a betegeket két csoportra lehet osztani: merevséggel rendelkező progresszív encephalomyelitisben szenvedők, 1 éven belül halálhoz vezető akut vagy szubakut betegségben szenvedők és krónikus lefolyású betegek. A második csoportot tovább osztották azokra, akiknél a merevség és a görcsök domináltak az axiális izmokban (a nyak, a törzs és a proximális alsó végtag), és azokra, akiknél a merevség és a görcs dominált egy vagy több távoli végtagban. első értékelésük (a betegség kezdete után 3 hónaptól 4 évig). A gyakorlatban a megkülönböztetés viszonylag abszolút volt, a merev végtagokkal rendelkező 13 beteg közül csak kettőnél volt axiális merevség. Ezen betegek egyikében az axiális nehézségek több évvel késleltetve voltak, és mindkettőjükben a disztális merevség és a görcs beárnyékolta őket az első értékeléskor. Az axiális merevségű betegek teljesítették Lorish és munkatársai kritériumait a merev ember szindróma diagnosztizálásában, a kezelési válasz kivételével, amelyet nem tartunk a diagnózis abszolút előfeltételének.7 A disztális merevséggel rendelkezők állapota hasonló volt Brown és mtsai.4. Ezt nevezzük merev végtag szindrómának.

KLINIKAI JELLEMZŐK

Az axiális vagy disztális merevségű betegek nemi megoszlásában vagy életkorában nem voltak egyértelmű különbségek (Asztal 1). A betegség időtartama (1–19 év) szintén alig különbözött e két csoport között, bár a merevséggel járó, progresszív encephalomyelitisben szenvedő betegek gyorsan engedtek rendellenességének, és mindketten heteken belül elhaltak a merevség első tüneteinek kialakulása után.

E különböző rendellenességek bemutató jellemzői szinte teljes mértékben összhangban voltak a merevség differenciális eloszlásával a vizsgálat során . Így nyolcból axiális merevségű és merev férfi szindrómás betegből hét panaszkodott a hát alsó részének merevségére és fájdalmas görcseire, a proximális lábak némi érintettségével, és járó járási nehézségekkel. E csoport egyik betegnél a kezdeti tünet az egész láb merevsége volt, de az ágyéki paraspinalis és a hasi izomzat markáns érintettsége dominálta a klinikai képet első értékelése idejére. Ezzel szemben a disztális merevséggel (merev végtag szindróma) szenvedő betegek kezdeti panasza egy végtag, általában a borjú és a láb merevsége és fájdalmas görcsje volt, járási nehézségekkel. A görcsök minden csoportban lehetnek spontának, reflexesek, vagy önkéntes cselekvés által kiválthatók. Bár a görcsök rángatózó minőségűek lehetnek, különösen a distalis merevségűeknél, egyik beteg sem volt generalizált myoclonicus rángással.

Egy axiális merevségű páciens kivételével egynél túlzott volt az ágyéki lordosis, de egyiknél sem volt rendellenes rendellenesség. disztális végtag posztolása. Ezzel szemben ez utóbbi egyetemes megállapítás volt a disztális merevségűek körében. Két páciensnél a disztális kar, nem pedig a láb vett részt ebben a csoportban. A disztális merevséggel, de a csonka izomzatának korai tüneti részvételével járó páciensnél ez csak 3-4 évvel az alsó végtag klinikai bekapcsolódása után társult ágyéki hiperlordózishoz. A csonka izomzat disztális merevséggel történő érintettségének másik esetben ezek a tünetek 16 évvel a betegség megjelenése után alakultak ki. A merevséggel járó progresszív encephalomyelitis a bulbar bevonásával kezdődött. Napokon át heteken át a végtagok, majd a csonka izmok érintettek.

A természettörténet más volt a három csoportban. Az axiális merevségben (merev ember szindróma) szenvedő betegek előrehaladni látszottak, majd hónapok és évek után stabilizálódtak. Ezzel szemben hét disztális merevségű (merev végtag-szindróma) beteg folytatott egy relapszusos és remitáló folyamatot. A legtöbb betegnél több évig izolált merevség és görcs alakult ki az alsó végtagokban, de idővel a betegek körülbelül háromnegyedénél jelentkezett a felső végtag, felüknél enyhe záróizomzavar (vizelési gyakoriság, sürgősség és alkalmi sürgető inkontinencia) és csaknem 40% -ánál jelentkeztek az agytörzsi zavar tünetei vagy jelei (gyakran átmeneti). A felső végtagok, a záróizmok vagy az agytörzs érintettsége előtti átlagos időszak 3, 5, illetve 2 év volt. A disztális merevséggel rendelkező betegek az idő múlásával fogyatékossággal élnek, hat beteg pedig a kezelés ellenére átlagosan 3,5 év után kerekesszékhez kötött.Ezzel szemben a krónikus axiális merevségben (merev ember szindrómában) szenvedő betegek egyike sem került kerekesszékhez. Az axiális vagy disztális merevségű betegek közül egyikben sem alakult ki mögöttes rosszindulatú daganat jele.

Vizsgálati eredmények

A rutin hematológiai és biokémiai vérvizsgálatokban nem volt szignifikáns különbség, kivéve három axiális merevségű betegnél a diabetes mellitus jelenlétéről (merev férfi szindróma; 2. táblázat). Az axiális merevségben szenvedő betegek egy kivételével mindegyiknek volt antitestje a glutaminsav-dekarboxiláz (GAD) ellen a szérumban, számos más autoantitesttel együtt (beleértve az islet-szigetsejtet, a pajzsmirigy mikroszómáját, a gyomor parietális sejtjét és a simaizom antitesteket). A disztális merevségben (stiff végtag szindróma) szenvedő betegek többsége viszont anti-GAD antitest negatív volt. A két beteget, akiknél anti-GAD antitestek voltak, különben nem lehetett megkülönböztetni a többi distalis merevségű pácienstől. A disztális merevséggel rendelkező betegeknél más autoantitestek előfordulási gyakorisága is sokkal alacsonyabb volt.

Csak az axiális merevségben (merev ember szindróma) szenvedő betegek több mint felének oligoklonális sávjai voltak a CSF-hez szorítva, míg a disztális merevségben (merev végtag szindróma) szenvedő betegek csak 17% -ánál voltak ilyen sávok a CSF-ben. A merev, progresszív encephalomyelitisben szenvedő indexes betegnek merev szindrómája kezdetétől kóros volt a CSF-je, és a betegség előrehaladtával a CSF rendellenességei is növekedő limfocitózissal és tartós oligoklonális sávokkal, megemelkedett fehérjekoncentrációval.

A betegek túlnyomó részében nem találtak rendellenességeket az MRI-n. A fennmaradó betegek agyi rendellenességei egy vagy néhány nem specifikus fehérállományi elváltozásból (n = 3), mezialis temporális szklerózisból álltak egy epilepsziában szenvedő fiatal betegben6 és globális atrófiában (n = 1). Az egyetlen rendellenes gerinc MRI egy 37 éves, disztális merevségű nőnél volt, akinél szétszórt fehérállományi elváltozások voltak a nyaki vezetéken belül. Ezeknek a rendellenességeknek a természete nem volt világos, de a központi motorvezetési ideje és a végtag szomatoszenzoros kiváltott potenciálja (SEP) normális volt.

A rutin perifériás neurofiziológia nem mutatott bizonyítékot neuropathiára vagy neuromuscularis problémára; konkrétan egyik betegnek sem volt semmilyen bizonyítéka a neuromyotoniára. A merev, progresszív encephalomyelitisben szenvedő indexes beteg mind a négy végtagban bőségesen denervált. A központi motorvezetési idő, az alsó végtagok SEP-je és a vizuálisan kiváltott válaszok csak egy betegnél voltak rendellenesek.

Az összes axiális merevségű (merev férfi szindrómás) beteg folyamatos motoros aktivitást mutatott az ágyéki paraspinalis izmokban. felének további folyamatos motoros aktivitása van a proximális alsó végtagokban. Ezzel szemben csak négy, disztális merevségben (merev végtag szindróma) szenvedő betegnél volt folyamatos motoros aktivitás a paraspinalis izmokban, míg a folyamatos motoros egység aktivitását distalisan rögzítették az érintett lábon vagy karon minden betegnél. A disztális merevségű betegek felében a folyamatos motoros aktivitás általában szegmentálódott. A bokánál a tibialis ideg kutánomuszkuláris reflexei gyakorlatilag mindig rendellenesek voltak mindkét csoportban, krónikus merevséggel. Hasonlóképpen, a csoportok körülbelül kétharmadánál minden csoport reflexgörcsöt észlelt a váratlan hallási ingerekre. Az akció és a reflex által kiváltott görcsök során rögzített EMG aktivitás jellege azonban a két csoport megkülönböztetésére szolgált (1. ábra). Az axiális merevségben (merev ember szindróma) szenvedő betegeknél az EMG kisülés nem volt megkülönböztethető a normális interferencia mintától, de a disztális merevségben (merev végtag szindróma) szenvedő betegek háromnegyedében az EMG rendellenesen szegmentált volt, amely számos motoros csoportosított kisülésből állt. egységek (gyakran a nyugalmi kisülési mintázat súlyosbodása). Az ismétlődő EMG-törések mindhárom kivételével szabálytalanok voltak.

VÁLASZ A TERÁPIÁRA

A progresszív encephalomyelitisben szenvedő, merevséggel rendelkező indexes beteg nem mutatott választ a nagy dózisú baklofenre és diazepam, valamint nagy dózisú intravénás metilprednizolon, intravénás immunglobulin és plazmacsere. A másik betegnek diamorfinra volt szüksége fájdalmas görcseinek kezelésére.

A merevség és a görcsök a baklofen és a diazepám kombinációjára reagáltak, az egyik kivételével axiális merevségű (merev férfi szindróma) betegeknél, kivéve a negatív anti-GAD antitestekkel rendelkező beteg. A betegek felében javult a mobilitás, és a kezelési hatások az idők folyamán fennmaradtak. Ezzel szemben két disztális merevségű (merev végtag-szindróma) beteg nem reagál egyik vagy mindkét gyógyszerre, hétnek csak részleges válasza van. A mobilitás csak a disztális merevségű betegek negyedében javult.

Az immunszuppresszió szerepe kevésbé volt egyértelmű. Öt disztális merevségű (stiff végtag szindróma) beteget orális vagy intravénás szteroidokkal kezeltek, és csak egy számolt be enyhe előnyökről, egy másik beteg pedig határozott romlást írt le. A szteroidokkal kezelt két axiális merevségű beteg közül az egyik enyhe előnnyel járt, a másik szerint állapotában nem történt jelentős változás. A plazmacserével kezelt két axiális merevségű (stiff man szindróma) beteg nem számolt be előnyről, míg egy intravénás immunglobulinnal kezelt beteg drámai válaszokat adott.5 Ezeket a kezeléseket nem próbálták ki distalis merevségben (merev végtag szindróma) szenvedőknél.

PATOLÓGIAI MEGÁLLAPÍTÁSOK PROGRESSZÍV ENCEPHALOMYELITISZEL FOGLALKOZÓ BETEGBEN, MEGBÍZHATÓSÁGgal

Csak egy beteg érkezett a halálozás után. Mindkét tüdőben foltos bazális konszolidáció volt, ami megerősítette, hogy a bronchopneumonia a halál közvetlen oka. Az alapos vizsgálat nem mutatott ki okkult rosszindulatú daganatot. Az agy súlya 1490 g volt, atrófiája vagy szerkezeti rendellenessége nem volt. Szövettanilag krónikus leptomeningitis volt, különösen súlyos az agytörzset és a gerincvelőt borító leptomeningekben. Bizonyítottak továbbá egy szivárványos szubakut polioencephalitisre is, amely gyakran érett perivaszkuláris limfociták (vegyes T és B sejtek), plazma sejtek és makrofágok mandzsettáival, valamint neuronophagia, mikroglialis csomók és diffúz mikroglialis aktivációval jár, markáns asztrogliózis kíséretében (2. ábra). . Ennek eredményeként változó idegsejtvesztés volt tapasztalható az érintett területeken. Az agyféltekében az encephalitikus folyamat a legsúlyosabb volt a mediális temporális lebeny szürkeállományában, beleértve a hippocampust és az amygdalát, az elülső cingulumot és az inzuláris kéreget, és hasonló, bár kevésbé súlyos változások voltak jelen a thalamus szürkeállományában subthalamus, hipotalamus, beleértve a mamilláris testeket, putameneket, globus pallidusokat és Meynert magját. Az agytörzs kiterjedt érintettséget mutatott: a periaqueductalis szürkeállomány, a harmadik idegmag, a vörös mag és a substantia nigra érintett volt a középagyban, és a periaqueductalis szürkeállomány, a loci coerulei, a nucleus centralis superior, a nucleus centralis oralis, a processus griseum pontis érintettsége supralemniscalis, és a griseum pontis látszott a ponson. A velőmag azon anatómiai területek között volt, amelyek a leginkább érintettek voltak, és úgy látták, hogy mind a mikroglia csomók, mind a perivaszkuláris limfociták mandzsettája nagymértékben befolyásolja a negyedik kamra mögött álló szürkeállományt. Az érintett struktúrák magukban foglalták a hipoglosszális magot, a 10. agyideg hátsó motoros magját, a mediális vestibularis magot és az oldalsó cuneate magot. Ezenkívül a medulláris retikuláris képződést és az alsóbbrendű olajbogyót is érintette. Az alsó velőben a hipoglosszális mag viszonylag enyhén érintett, ugyanúgy, mint a gracile és a cuneate mag, valamint a nucleus tractus spinalis trigemini. A kisagy mérsékelt Purkinje sejtvesztést mutatott kosársejtek megőrzésével, gliózisával és a molekuláris réteg mikrogliózisával. A kisagy fogazott magjában mikroglia csomókat figyeltek meg.

A nyaki, mellkasi, ágyéki, és a szakrális zsinórt vizsgálták. A gerincvelő valamennyi fő területén jelentős növekedést mutattak a szürkeállomány mikroglia sejtjei, gyakran kialakultak mikroglia csomók.Az elülső szarvsejtek általában enyhe kimerülést mutattak, és az intermediolaterális sejtoszlopok részt vettek bizonyos szinteken. Clarke oszlopának idegsejtjei megmaradtak. Gyakori, meglehetősen vastag perivaszkuláris limfocita mandzsetta volt jelen az oldalsó és a hátsó oszlopokban minden szinten, az elülső oszlopban pedig a vizsgált zsinór egyes szintjein. A fehér anyag minden vizsgált szinten jól mielinezett volt. A baktériumok és gombák speciális foltjai negatívak voltak, csakúgy, mint a herpes simplex vírus, a citomegalovírus és a Toxoplasma gondii immunfestékei. sejtek a ganglionokban, főleg perivascularis és subcapsularis helyeken. Az infiltrátumok limfocitákból, plazma sejtekből és makrofágokból álltak. Ez a gyulladásos folyamat különösen markánsnak tűnt a cöliákia ganglionokban, ahol makrofágok diffúz infiltrátumai voltak jelen, amelyek fokális neuronophagia körüli ganglion sejteket vettek körül. A nyaki és mellkasi szintű háti gyökér ganglionok enyhébb, de hasonló gyulladásos képet tártak fel. Nehéz volt felmérni az idegsejt veszteség mértékét ezekben a perifériás ganglionokban, de a Nageotte csomópontjait fokozott számban figyelték meg, ami fokális kimerülésre utal. A háti gyökerek azonban nem mutattak jelentős myelinezett rostok kimerülését. A középső ideg fokális limfocita infiltrátumokat mutatott az endoneuriumban degeneráció nélkül.