A pupilla reakcióinak megértése létfontosságú az alapvető neuro-szemészet megértésében. Ez a szemkárosodásban, a klinikákon és a legfontosabb talán a vizsgákon szükséges képesség. Kezdetben a pupilla az írisz központi nyílása, mérete szabályozza a retinára eső fény mennyiségét, amelynek átmérője körülbelül 1-8 mm. A pupilla mérete a szimpatikus és a parasimpatikus idegrendszer közötti kölcsönhatás eredménye, amely ellátja az írisz belső izmait, a dilator és a sphincter pupillaokat. A pupillák klinikai vizsgálata és a pupilla reflexei kulcsfontosságúak a klinikai probléma pontos diagnosztizálásához.
Normál pupilla reflexek
A pupilla összehúzódása
A pupilla összehúzódása a paraszimpatikus rendszer aktivitásának eredménye, és normális válasz kétféle ingerre; a retina fotoreceptoraira hulló fény, valamint a közeli reflex és az elhelyezkedés erőfeszítése.
Fényreflex
A pupillák fényre reagálva történő összehúzódása négy neuronkészletet foglal magában. Az afferens út a retina ganglionsejt-rétegében kezdődik, amely a látóidegeket okozza. Az optikai kiazmából kilépő rostok mindkét optikai traktusba bejutnak, és a pretectalis magokban végződnek. Mindegyik pretektális magot internuncialis neuronok kapcsolják ipsilaterális Edinger-Westphal magjához. Az kontralaterális Edinger-Westphal magot a hátsó komisszázs útján érjük el.
Ez az út közvetlen és közvetett fényreflexet eredményez, mivel az egyik látóideg bemenete mindkét Edinger-Westphal magot eléri. A ganglion előtti paraszimpatikus rostok bejutnak az okulomotoros idegbe, az ágat az alsó ferde irányba hagyják, és szinapszissá válnak a csilló ganglionban. A posztganglionos rostok a rövid ciliáris idegekben futnak be, és bejutnak az íriszbe, hogy a záróizom pupillákat juttassák el (1. ábra). : A fényreflex.
Szállás
A reflex afferens végtagja a retinától az oldalsó geniculáris testen keresztül jut el a retinától az occipitalis lebenyig. Az efferens végtag az occipitalis lebenyből a középagyba megy át, ahol egyes rostok aktiválják az Edinger-Westphal magot, valamint a retikuláris képződésben lévő vergence sejteket. A látás nem szükséges a szállás eléréséhez. Kétirányú stimuláció a 19. szakasz előtti kéregterületről az Edinger-Westphal sejtmagig ugyanezt a trükköt fogja megtenni. Ennek eredményeként három válasz adódik: a ciliáris izmok összehúzódnak, ellazítják a zónákat, aminek következtében a lencse gömbölyebbé válik, növelve a töréshatárt. Ugyanakkor a záróizom pupillae összehúzódva megszünteti a fény áthaladását a lencse perifériás, vékonyabb részén. A medialis recti tónus növekedése a két szem összefogását eredményezi.
A pupilla dilatációja
A pupilla dilatációja viszont szimpatikus aktivitás eredménye. A szimpatikus út a hátsó hipotalamusz központi idegsejtjével kezdődik, amelyet leereszkedéskor a retinális képződményből leereszkedő ipsilaterális rostok kötnek össze a pons és a medullában. A ganglion előtti idegsejt az első mellkasi ventrális ideggyökérből kerül ki, és belép a paravetebralis szimpatikus láncba, amely a felső nyaki ganglionig vezet fel. A poszt-ganglionos rostok a külső és belső nyaki artérián haladnak. A szimpatikus szálak egy része csatlakozik a trigeminus ideg szemészeti osztódásához a kavernus sinusban, majd ezt a hosszú csillóidegben hagyja, hogy ellátja a dilator pupillákat (2. ábra). Ez az út biztosítja a Muller szemhéj izomzatot és az arc verejtékmirigyeit is. Távolabbi válasz esetén, vagy szorongás, stressz vagy félelem jelenlétében a tanulók kitágulnak ezzel a szimpatikus tevékenységgel.
ábra 2: A pupilla dilatációs reflexe.
Vizsgálat
A pupillák vizsgálata
1. lépés – Hasonlítsa össze a pupillák méretét fényben és sötétben. A tanulókat fényben, majd sötétben kell megvizsgálni. A tanulók méretének, szimmetriájának és alakjának összehasonlítása mindkét szem szempontjából kulcsfontosságú. Kezdje a beteggel, hogy egy távoli pontra szegezze a szemét, majd oldalsó megvilágításon keresztül figyelje meg a tanulókat.
Az anisocoria egyenlőtlenség a pupillák méretében. A fiziológiai anisocoria az egyének körülbelül 25% -ában fordul elő, de a méretbeli különbség nem lehet nagyobb, mint 1 mm. Ennél nagyobb különbség a kóros anisocoria. A kóros pupilla hiányos reaktivitással rendelkezik – vagy nem szűkül össze jól a fénnyel, vagy rosszul tágul a sötétben. Így a fény legnagyobb vagy a sötétben a legkisebb pupillának kell lennie az elsődleges gyanúsított annak meghatározásában, hogy melyik rendellenes pupilla.
2. lépés – Közvetlen és konszenzusos fényreflexek.A normál fényreflex mindkét pupilla összeszűkülését eredményezi (közvetlen és konszenzuális reflex). Először tesztelje a közvetlen fényreflexet – egy normál pupilla összehúzódik, amikor a fény rá irányul. Figyelje meg azonban a másik szemet – a másik tanuló még a fénynek való kitettség nélkül is összehúzódik (konszenzusos fényreflex). Ilyen módon a fényreflex afferens vagy efferens útvonalának hibái állapíthatók meg.
3. lépés – Lengő zseblámpa teszt / relatív afferens pupilla hiba. Ezt a tesztet egy afferens hiba kimutatására használják. Amikor a fény a normál oldalon világít, a pupilla összehúzódik, de amikor a fény gyorsan a rendellenes oldalra tolódik, az a pupilla kitágul. Amikor a fény ismét visszakerül a normál pupillához, az a pupilla újra rekonstruálódik, mivel a rendellenes pupillától nem volt konszenzusos reflex. Ez a klinikai tünet relatív afferens pupilladefektusként (RAPD) ismert.
Még kétoldalú látóideg-betegség jelenlétében is kimutatható RAPD, mivel a legtöbb esetben a kár nem lesz egyenlő: így a nagyobb károsodással járó látóideg RAPD-ben fog megnyilvánulni. Kivételes esetekben, amikor mindkét látóideg károsodásának mértéke nagyon hasonló, mindkét pupilla lassú reakciókat mutat a fényre. A RAPD okai a következők: látóideg-rendellenességek (látóideg-kompresszió, látóideg-gyulladás), chiasm-tömörítés, retina leválás, nagy egyoldalú makula elváltozás vagy előrehaladott egyoldalú glaukóma.
4. lépés – Szállás. Végül a szállást úgy tesztelhetjük, hogy megkérjük a beteget, hogy rögzítsen egy távoli pontot, majd megkéri, hogy fókuszát gyorsan egy közeli tárgyra helyezze át. Normális esetben a pupillák összehúzódnak, és a szemek összemennek, miközben egy közeli tárgyra rögzülnek. A vizsgákon, de a való életben biztosan nem, azokat a tanulókat, akik a szálláson, de nem a közvetlen fénystimuláción keresztül szűkülnek össze, ha a neurosyphilis okozza őket, Argyll Robertson növendékeknek nevezik. Garantálom, hogy soha nem fog ilyen esetet látni a teljes karrierje során, de a vizsgáztatók megbüntetik, ha nem tudja.
Kóros pupilla nagyságú állapotok:
Egyetlen nagy tanuló
Adie tónusos pupillája
Az Adie tónusos pupillája egy anisocoria, ahol a rendellenes pupilla nagyobb, és nem szűkül össze a fénypel, hanem lassan összehúzódik az elhelyezkedéssel (3. ábra).
3. ábra: Adie bal oldali pupillájú beteg.
Ezt fényközeli disszociációnak nevezzük. . A pupilla általában lassú összehúzódást mutat hosszú ideig tartó közeli erőfeszítéssel, és lassú a dilatáció a távolságig. Ennek oka a paraszimpatikus út poszt-ganglionos rostjainak károsodása. A betegek 90% -ában kezdetben egyoldalúan jelentkezik, de gyakran kétoldalúvá válik. Végül a pupilla idővel tónusossá válik, sőt miotikussá válik, az úgynevezett „kis öreg Adie pupillája”. Ez az állapot általában a nőstényeket érinti, és vírusfertőzés, cukorbetegség vagy trauma okozhatja, de gyakran idiopátiás. Ha csökkent ínreflexek vannak, akkor ezt Holmes Adie-szindrómának nevezik. A diagnózist a gyenge kolinerg szerekre (0,125% pilokarpin) kifejtett denervációs túlérzékenység igazolja, a rendellenes pupilla összehúzódik, míg a normális pupillát ez nem érinti.
Akut szögzáró glaukóma
Ez akkor történik, amikor az elülső kamra szögét mechanikusan zárja a perifériás írisz tolódása, amikor a pupilla félig kitágul. Ennek oka lehet intraokuláris daganat, elülső vagy hátsó szinhémiák kialakulása az uveitis vagy rubeotikus glaukóma következtében, amelyet a retina ischaemia miatt másodlagos kamraszögben fellépő fibrovaszkuláris proliferáció (cukorbetegség és klasszikus retina vénák elzáródása) okoz. Ez az állapot egy szemészeti vészhelyzet, amelyet gyakran csak az előzmények alapján feltételeznek, de réslámpa-vizsgálattal meg kell erősíteni. Az ilyen betegségben szenvedő beteget azonnal szemészhez kell irányítani. A szemnyomás csökkentésére intraokuláris nyomást csökkentő gyógyszereket, helyi miotikumokat és glaukóma cseppeket használnak, és ezeket a betegeket iridotomiára vagy perifériás iridectomiára lehet felsorolni.
Harmadik idegbénulás
Harmadik ideg a bénulás lehet teljes vagy részleges. A teljes harmadik idegbénulást egy teljesen kitágult pupilla, teljesen elrabolt „le és ki” szem, a teljes ptosis mutatja, és nem szűkül össze sem a fény, sem a szállás. Megerősítheti, hogy az elváltozás az efferens úton van, ha fényt világít az adott szembe, és megjegyzi, hogy a pupilla nem szűkül, de az ellentétes pupillában a konszenzusos fényreflex ép. Ennek oka lehet mikrovaszkuláris infarktus – a vaza nervorum elzáródása (kockázatok: magas vérnyomás cukorbetegség, érelmeszesedés), kompressziós elváltozás (aneurizma, daganat) vagy trauma következtében. Részleges harmadik idegbénulás esetén a tünetek nem annyira súlyosak, de a közelgő vészhelyzet jele lehet.Az akut extraduralis vagy subduralis haematoma következtében gyorsan növekvő koponyaűri nyomás gyakran a harmadik ideget összenyomja a peterusos temporális csont csúcsán. A paraszimpatikus rostok felszínesen helyezkednek el, ezért szenvednek elsőként, ami a pupilla fokozatos kitágulását okozza az érintett oldalon. A pupilla dilatációja sürgős javallat az agy műtéti dekompressziójához, és szinte mindig javallt egy intrakraniális aneurizmákat kereső számítógépes tomográfia (CT) angiogram.
Egyetlen kis pupilla
Horner-szindróma
A Horner-szindróma olyan állapot, amely befolyásolja az arcot és a szemet ellátó szimpatikus utat. Ez enyhe ptosist eredményez, egy szabályos miotikus pupilla pupilla dilatációs késleltetéssel, anhydrosis és pseudoenoftalmiával (a ptosis és a kisebb palpebralis repedés miatt – lásd 4. ábra).
4. ábra: Bal oldali Horner-szindrómás beteg.
Ellenőrizze, hogy az arc ugyanazon az oldalán nem sérült-e meg az izzadás (könnyebb lehet ezt az információt megismerni az előzményekből). Vizsgálja meg az írisz színét. Az írisz világosabb színű heterochromiája az érintett oldalon egy veleszületett Horner-szindrómára utal. A gyermekkorban tapasztalható hiányos szimpatikus stimuláció a melanociták károsodott melanin-lerakódását eredményezi az írisz felszínes stromájában.
“Ne felejtse el külön kérni a szem, beleértve a műtéti traumát is. A szem tompa erővel az elülső uvea strukturális és / vagy funkcionális károsodást okozhat. ”
A Horner-szindróma a kokain teszttel igazolható. . A helyi kokain tíz százaléka tágítja a normál pupillát, mivel megakadályozza a norepinefrin újrafelvételét a poszt-ganglionikus szinapszisból, ami túlzott stimulációt eredményez a szinapszisban és a pupilla dilatációjában. Horner-szindrómában a noradrenalin-hiány a szinapszisban az érintett pupilla gyenge tágulata. A 0,8 mm-nél nagyobb kokain utáni anisocoria megerősíti a Horner pupilláját a kisebb pupilla oldalán. A Horner-szindróma legtöbb esete ártalmatlan, de egyes esetekben baljós, például thyroi d carcinoma, a tüdő csúcsának bronchogén carcinoma (Pancoast tumor), carotis carotis aneurysma, carotis carcinoma boncolása, limfoproliferatív rendellenességek vagy brachialis plexus sérülés. A gyakorlatban szinte lehetetlen megszerezni a kokaint, ezért hasznos alternatíva az „iopidin-teszt”, amely apraclonidint használ, egy gyenge adrenerg agonistát, amely a denervációs túlérzékenységen keresztül visszafordítja a Horner-szindróma okozta anisocoriát.
Elülső uveitis
Az a beteg, akinek egyoldalú vörös, fájdalmas szeme van, látássérülése és kicsi szabálytalan pupillája, valószínűleg elülső uveitisben szenved. A diagnózis könnyedén felállítható réslámpás vizsgálaton: egy akut epizódban a ciliáris injekció, az endotheliális porozás, a vizes sejtek, az elülső üvegtest sejtjei, valamint súlyos esetekben a hypopyon és a posterior synechiae látható. Az elülső uveitis visszatérő epizódjai fájdalommentes szabálytalan mitotikus pupillát eredményeznek, amely a sötétben nem tágul. Réslámpa vizsgálat során pigment lerakódások láthatók a lencsén, keratoprecipitátok, és egyes esetekben írisz csomók és atrófia is jelen lehet.
Kétoldali kis pupillák
Iatrogén
A szemcseppek használatát mindig mérlegelni kell, ha kétoldali összehúzott vagy kitágult pupillákkal mutatják be. Például miotikumok, például pilokarpin lehetnek a glaukóma kezelésében. A rövid hatású mydriatikákat a lencse, az üvegtest és a fundus vizsgálatának fokozására használják. A hidratikus szereket az akut uveitis, különösen az iridocyclitis és a súlyos szaruhártya-hámhibák kezelésében is használják, hogy enyhítsék a csillóizom és az írisz záróizom görcsét, és megbontsák / megakadályozzák a hátsó synechia kialakulását. Az alábbiakban felsoroljuk a leggyakoribb helyi gyógyszereket:
Midriatikumok:
– Kolinerg antagonisták
- Atropin
- Ciklopentolát
- Tropikamid
– Adrenerg agonista
- Fenilefrin
Miotikumok:
– Kolinerg
- Pilokarpin
– Antikolinészteráz
- Fizosztigmin
- Neosztigmin
Trauma
Ha anamnézist vesz el pupilla rendellenességektől szenvedő páciensektől, ne felejtsen el konkrétan kérni a szembetegség minden kórtörténetét, beleértve a műtéti traumát is. A szem tompa ereje okozhatja az elülső uvea strukturális és / vagy funkcionális károsodását. Az írisz súlyos anteroposterior erővel átmenetileg összenyomódhat a lencse elülső felületén, aminek eredményeként a pigment benyomódhat a pupilla pereméről. Átmeneti miózis kíséri a tömörítést.
Bármilyen trauma, amely az írisz záróizom károsodását okozza, traumás mydriasishoz vezethet, amely lehet átmeneti vagy tartós – a tanuló lassan vagy egyáltalán nem reagál a fényre vagy a szállásra, de a másikban a konszenzusos reflex szem jelen lesz. Az iridodialízis az írisz dehiszcenciája gyökerében a csilló testből. A kapott pupilla tipikusan D alakú, és a dialízist sötét domború területnek tekintik a limbus közelében.
Következtetés
A pupilla és a pupilla reflexjeinek vizsgálata kulcsfontosságú a pontos diagnózis eléréséhez. szemészeti probléma és sok más szisztémás állapot. Ez egy viszonylag egyszerű vizsgálat, amelyet a legtöbb beteg ágyánál el lehet végezni, és ez olyan képesség, amellyel az orvosoknak rendelkezniük kell. ul>