Az otomycosis a külső hallójárat és az auricle szubakut vagy krónikus felületes gombás fertőzése. Ez a fül-, orr- és torokklinikák leggyakrabban előforduló gombás fertőzése. A klinikai entitásért felelős szervezetek általában környezeti saprotrofikus gombák, különösen az A. niger. A gombák általában olyan szövetek másodlagos betolakodói, amelyek már bakteriális fertőzések, fizikai sérülések vagy a külső hallójáratban a cerumen túlzott felhalmozódása miatt fogékonyak. Néha pusztán a külső hallójárat nem patogén gombás kolonizációja.
Történelmi perspektíva
Andral és Gavarret 1843-ban és Mayer 1844-ben először a külső hallójárat gombás fertőzéseit írta le, majd Virchow javasolta a következőket: „otomycosis” kifejezés. 1851-ben Pacini írta le elsőként az otomycosis kezelésére szolgáló készítményt (idézi Tom, 2000). A huszadik század elején további jelentések jelentek meg (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf leírta a különféle gombák viszonyát ehhez a klinikai entitáshoz (Wolf, 1947). Feltételezték, hogy a tisztítás és a szárítás a kezelés alapvető szempontjai voltak, és tüneti enyhítést nyújtottak, de továbbra is ellentmondásos, hogy szükség van-e további terápiára. Gregson és munkatársai felismerték a gombás fertőzések jelentőségét az otitis externa etiológiájában, és elhanyagolt betegségként jelölték meg (Gregson et al, 1961).
Az A. niger domináns szerepét az otomycosisban az 1960-as és az 1970-es évek (Damato és mtsai, 1964; Bezjak, 1970). Damato úgy vélte, hogy a megismétlődés akkor valószínű, ha a tisztítás és a szárítás az egyetlen kezelési rendszer, és tovább kifejtette a tolnaftát szerepét a kezelésében (Damato, 1966 & 1973). Stern és mtsai szerint az otomycosis eseteinek többsége aprólékos tisztítással és szárítással oldódna meg (Stern és mtsai, 1988). Az otomycosist klasszikusan a külső hallójárat gombás fertőzésének írták le, de Paulose és munkatársai azt javasolták, hogy ezt a kifejezést ki kell terjeszteni és újra kell definiálni a középfül gombás fertőzéseire és a nyitott mastoid üregekre (Paulose és mtsai, 1989). A rosszindulatú (invazív) exitis externát, a betegség legsúlyosabb formáját először Chandler írta le (Chandler, 1968). Haruna és mtsai frissítették az otomycosis (Harunaet al, 1994) szövettani patológiai eredményeit, amelyeket Vennewald és mtsai (2002) tovább dolgoztak.
Epidemiology
Az otitis externa gyakori és akut vagy krónikus formában nyilvánul meg. forma. Az akut forma évente 1000 emberből négyet, a krónikus forma a lakosság 3-5% -át érinti. Az akut betegség általában a baktériumok (90%) vagy a gombák (10%) túlszaporodása következménye a túlzott nedvességnek vagy helyi traumának kitett fülcsatornában (Osguthorpe és mtsai, 2006).
A gombákat összességében érintették A külső otitis eseteinek ~ 9% -a. Különböző tanulmányokban becslések szerint az externa exitis teljes eseteinek körülbelül 5-25% -a otomycosis következménye (Del Palacioet al, 1993). A betegség világszerte elterjedt. Az otomycosis gyakrabban fordul elő meleg, nedves éghajlaton, különösen az esős évszakban, összehasonlítva a száraz vagy hideg éghajlattal. Gyengébb az alacsonyabb társadalmi-gazdasági helyzetű, rossz higiénés körülmények között élő egyéneknél. Leggyakrabban az élet 2. és 3. évtizede között figyelhető meg. A penészes vagy poros környezetben dolgozókat általában ez jobban érinti. Az alultáplált gyermekeknél az otomycosis gyakorisága magasabb, mint a normál gyermekeknél (Enweani et al., 1997).
Az otomycosisnak számos helyi hajlamosító tényezője van, például krónikus fülfertőzés, olajok használata, fülcseppek, szteroidok, úszás és másutt gombás fertőzés, például hüvelygyulladás vagy onychomycosis, stb. bizonyítékai. A bakteriális otitisben megfigyelt helyi elváltozások kedvező feltételeket teremtenek a gombák szaporodásához a külső és a középfülben, valamint a műtét utáni üregekben , különösen nyílt típusú műtétek esetén. A külső hallójárat tartós nedvessége hajlamosít a gombás fertőzésre.
Az orvosoknak magas fokú gyanúval kell rendelkezniük az otomycosisról, mint a tartós otorrhoea okozójáról, különösen a helyi antibiotikus cseppekkel történő kezelést követően. Az ofloxacin továbbra is kiváló választás a bakteriális otorrhea kezelésében, de úgy tűnik, hogy növeli az otomycosis előfordulását (Jackman és mtsai, 2005). Az utóbbi években nőtt az otomycosis előfordulása, ami valószínűleg az antibakteriális fülcseppek széleskörű használatához kapcsolódik.
Mikológia
Az otomycosis körülbelül 75% -ában egyedül az Aspergillus nemzetség a kórokozó. Az A. niger a leggyakoribb ok, esetenként A. flavus és A. fumigatus okozta eseteket (Than és mtsai, 1980; Mugliston és mtsai, 1985; Paulose és mtsai, 1989; Lucente, 1993). Egy másik vizsgálatban az Aspergillus volt a gomba túlsúlya, amelyek az otomycosis eseteitől elkülönítve 92% -ban A-t tartalmaztak.niger a teljes izolált gomba 71% -ában vesz részt (Yehia és mtsai, 1990).
Klinikai jellemzők
Az otomycosis általában viszketést, irritációt, kényelmetlenséget, fájdalmat és gyenge váladékot mutat be az érintettekből fül. A fül hallásának eldugulása is tapasztalható a törmelékanyag külső hallójáratba történő összegyűjtése miatt. Az irritáció a gombákban markánsabb, mint a bakteriális otitis externa.
A viszketés és a váladék a leggyakoribb tünet, a vörösödő epidermisz és a dobüreg bélése gyakori (Kurnatowski et al, 2001). Ezek a megnyilvánulások általában egyoldalúak, de ritkán kétoldalú részvétel is tapasztalható. Ha a dobhártya egyidejűleg perforálódik, és különösen az otalgia kiemelkedő jellemző, akkor figyelembe kell venni az Aspergillus vagy más gombák által okozott gennyes középfülgyulladást (Tiwari et al, 1995; Ibekwe et al, 1997). Gombás fertőzést kell gyanítani minden olyan krónikus otitis externa esetén, amely nem reagál a hagyományos helyi antibakteriális terápiára. Zöldes vagy fekete fuzzy növekedés tapasztalható a cerumenen vagy a nedves „blotpapírra” emlékeztető törmeléken, amelyek kitölthetik az egész húst. Enyhe vezetési süketség lehet a külső hallójárat mechanikus elzáródása miatt is. A helyi terület hiperémiás lehet, és néha vérzés is megfigyelhető. Immunhiányos betegeknél, különösen cukorbetegeknél, az Aspergillus lokálisan behatolhat a szomszédos anatómiai helyekre, például a mastoid csontba vagy akár az agyba is. súlyos és potenciálisan életveszélyes betegség (Carfrae és mtsai, 2008). Ez összefüggésbe hozható immunhiányos helyzettel, diabetes mellitusszal vagy hemodialízisben részesülő beteggel, amely magas mortalitással jár. Az invazív otitis externát gyakrabban az A. fumigatus okozza, mint az A. niger (Reiss és mtsai, 1991; Strauss és mtsai, 1991; Yates és mtsai, 1997; Munoz és mtsai, 1998; Chen és mtsai, 1999; Rutt és mtsai, 2008). Ezen túlmenően invazív Aspergillus tympanomastoiditisszel is találkozhatunk immunkompetens betegeknél is (Bryce és mtsai, 1997). Nemrégiben felülvizsgálták az Aspergillus által okozott invazív otitis externa napi kétszer 200 mg vorikonazollal végzett gombaellenes terápiájának hatékonyságát (Parize és mtsai, 2008).
Differenciáldiagnózis
Az otomycosist meg kell különböztetni a hasonló kinézettel olyan klinikai entitások, mint a bakteriális otitis externa, a seborrheás dermatitis, az impetigo, a furunculosis és a kontakt dermatitis.
Laboratóriumi diagnózis
Az otomycosis klinikai diagnózisát ki kell egészíteni mikroszkóppal és a külső részről kivett törmelék tenyésztésével. hallójárat vagy mastoid terület, mint a kolesteatoma. A gombás szerkezetek jelenléte kálium-hidroxidban (KOH), kalcifluor fehér vagy blankofor nedves tartókban látható. A mikroszkópos vizsgálat diszkrét hifacsomókat mutat konidioforokkal. Az A. niger által okozott exitis externában septate hifák, sporuláló vezikulák és bőséges fekete spórák láthatók. Az immunfluoreszcens mikroszkópiát gomba-specifikus monoklonális antitestek felhasználásával gyors, pontos és érzékeny diagnosztikai technikaként hajtották végre (Gurr et al., 1997).
Ha dobhártya perforáció figyelhető meg, A. fumigatus tenyésztett, helyi az invázió klinikailag nyilvánvaló vagy a beteg immunhiányos, invazív otitis externa gyanúja merül fel. Radiológiai technikákat, például CT-vizsgálatot vagy MRI-t végeznek a szomszédos anatómiai helyek esetleges érintettségének meghatározására. Ha úgy tűnik, hogy a fertőzés magában foglalja a középfült és az mastoidot, biopsziát kell végezni az invazív gombás fertőzés és a gombakultúra közvetlen kimutatására.
Kezelés
A külső hallójárat gondos szárítása és tisztítása az első a kezelés lépése, amelyet előnyösen szívóelvezetéssel végeznek (Patow, 1995). Kerülni kell a külső hallójárat fecskendezését, mivel ez néha a fertőzés fellángolásához vezethet mélyebb anatómiai helyeken, különösen akkor, ha a dobhártya perforált és nem látható a rajta lévő törmelék miatt. Ha a kiszívási lehetőségek nem állnak rendelkezésre, a fecskendezést minden aszeptikus körülmények között, normál sóoldattal, gombaellenes porral elegyítve kell végezni. A fület a fecskendezést követően teljesen szárazra kell szedni, mivel a nedvesség támogatja a gombák folyamatos növekedését. Bár kissé fájdalmas, metilezett szeszesital használható a fül felmosására.
Helyi terápia
Az otomycosis gombaellenes kezelése a betegség természetétől függ, különösen attól, hogy komplikáció nélküli vagy bonyolult-e, ha a fenék a a külső hallójárat felülete. Szükség van továbbá a helyi kezelésre gombaellenes vagy más antimikrobiális szerekkel.Hatékony választás lehet az amfotericin B (3%), a flucitozin (10%), az ekonazol krém (1%), a klotrimazol krém, a por vagy az oldat (1%), a tiomersal (mertiolát) vagy a krezil-acetát oldat. A szalicilsav, a griseofulvin és a ketokonazol kevésbé hatékonyak. Az ekonazol (1%) oldat nagyon hatékony in vivo az otomycosis kezelésében 1-3 héten belül (Bassiouny és mtsai, 1986). Ez értékes lehet kevert otitis externa esetén, mivel a széles spektrumú gombaellenes aktivitás, mint otomycosis választott kezelési módja, biztonságosan alkalmazható fülcseppként. Ha a dobhártya perforált, az ototoxicitás megelőzése érdekében 1% tolnaftát oldatot (Tinactin) kell használni.
A kezelés másik módja a gombaellenes kenőcs felvitele a külső hallójáratba. A por és a kenőcs egyetlen hátránya, hogy a beteg maga sem tudja megfelelően alkalmazni, és meg kell látogatnia az otológust. A legegyszerűbb módszer a külső csatornában lévő kezdeti kis pamut / nyomtávú becézés után történik, és rendszeres időközönként folyamatosan gombaellenes cseppeket önt rá. Alternatív megoldásként egyszerűen megkérjük a beteget, hogy tegyen 4-6 cseppet, és 10-15 percig fekvő fekvő helyzetben feküdjön, az érintett füllel felfelé. A beteget egy hét elteltével vizsgálják meg a nyomon követés érdekében.
A merkurokrómot, egy vízoldható szerves higanyvegyületet, általában antibakteriális szerként alkalmazzák, és helyi alkalmazás esetén is ismert, hogy gombaellenes tulajdonságokkal rendelkezik. Gyakran használják 1-2% -os oldatként (Chander és mtsai, 1996), és kifejezetten nedves környezettel rendelkező esetekben alkalmazzák, ahol a jelentett hatékonysági tartomány 96% és 100% között van (Mgbor et al, 2001; Mishra et al, 2004 ). Az FDA azonban már nem hagyja jóvá, mivel higanyt tartalmaz.
Néhány fejlődő ország vidéki területein az emberek hagyományosan különféle olajokat tesznek külső hallójáratukba. Számos tanulmány azonban kimutatta, hogy ezek az olajok gombaellenes jellegűek, megerősítve az ilyen hagyomány terápiás jelentőségét. A nem specifikus aktivitású keratolitikus szereket, például a bórsavat széles körben használják. A 4% -os bórsavoldat alkoholos adagolása és a hallójárat gyakori szívótisztítása költséghatékony kezelést jelenthet az otomycosis számára, mivel a betegek 77% -át ilyen módon hatékonyan kezelték (del Palacio és mtsai, 2002). Az otitis externa kezelésének randomizált, kontrollált vizsgálata szerint az 1% ezüst-nitrát gél a betegek 92% -ában volt hasznos (van Hasselt et al, 2004).
Gombaellenes cseppek, naponta háromszor vagy négyszer adva öt-hét nap, általában megfelelőek a teljes kezeléshez. Mivel a fertőzés tünetmentesen is fennmaradhat, a kúrát a kezelés végén újra kell értékelni. Ekkor további tisztítás elvégezhető szükség szerint. Az Aspergillus-fertőzések rezisztensek lehetnek a klotrimazollal szemben, és orális itrakonazol alkalmazását igényelhetik.
Szisztémás gombaellenes kezelés
A szisztémás gombaellenes kezelés csak akkor szükséges, ha a betegek nem kezdenek helyi kezelést, vagy invazív külső otitisük van. Az itrakonazol alkalmazható felületes középfülgyulladás esetén, de minden inváziót, beleértve a dobhártya perforációját is, vorikonazollal kell kezelni. Tympanoplasztikára lehet szükség, ha a perforációk nem gyógyulnak meg spontán módon (Wang és mtsai, 2005).
Az A. fumigatus és az A. niger itrakonazolrezisztenciáját otomycosist okozó izolátumoknál írják le (Kaya et al, 2007), valamint szélesebb körben (Snelders et al., 2008). Nem ismert, hogy ezek az izolátumok rezisztensek-e az ekonazollal szemben, de ez valószínű. Néhányan rezisztensek lehetnek a vorikonazollal és a posakonazollal szemben.
Jagdish Chander professzor, Mikrobiológiai Tanszék, Kormányzati Orvosi Főiskola Kórháza,
Sector 32, Chandigarh, India – 160030.
2009. február