Amíg Új-Zélandra nem költöztem, őszintén gondoltam, hogy az ortosztatikus vitális jelek elhaltak. soha nem vette a fáradságot a bizonyítékok feltárásával, mert azt hittem, mindannyian egyetértettünk abban, hogy elég haszontalanok. Azonban a jelenlegi kórházamban a gyakornokok rendszeresen ortosztatikát végeznek, és a befogadó orvostanorvosok gyakran kérdeznek róluk. Az AHA irányelvek javasolják az ortosztatikus létfontosságú jelek mérését a szinkopos betegek értékelésében (bár sok bizonyíték nélkül). (Shen 2017)
Soha nem volt erős bizonyíték az ortosztatikus életjelek alátámasztására. tesztel egy tünetmentes, egészséges, idős betegek véletlenszerű mintáját, nagy számban talál kóros eredményeket. (Más szavakkal, az ortosztatikumok nem túl specifikusak.) Például Raiha (1995) megvizsgálta a idős betegek, és ortoszokat találtak 28% -ban, 10 év kimenetelével nincs összefüggés. Ooi (1997) 911 tünetmentes idősotthoni beteget vizsgált meg, és ortosztatikus hipotenziót talált több mint felében. Hasonló eredményeket tapasztaltak serdülőknél is. (Steart 2002) Az ortosztatikák érzékenysége még rosszabb lehet. Egy szisztematikus áttekintés szerint az ortosztatikus életfontosságú jelek érzékenysége 22% (95% CI 6-48%) a mérsékelt vérveszteségre. (McGee 1999) Korábbi sürgősségi orvosi kutatások szintén nem mutattak kapcsolatot az ortosztatikus létfontosságú jelek és a szinkopó életveszélyes okai között. (Schaffer 2018) Ami most a jelenlegi tanulmányhoz vezet, az orthostaticus életjelek megfigyelése az idős betegek szinkóppal…
A tanulmány
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. Az ortosztatikus létfontosságú jelek nem jósolják meg a 30 napos súlyos kimeneteleket idősebb sürgősségi sürgősségi osztályon szenvedő betegeknél: multicentrikus megfigyelési vizsgálat. Az amerikai sürgősségi orvosi folyóirat. 2019; PMID: 30928476
A módszerek
Ez egy multicentrikus prospektív kohorszvizsgálat másodlagos elemzése szinkopos idős betegeket vizsgálva. (Klinikai vizsgálatok: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Betegek
60 éves vagy annál idősebb betegek, akik szinkóppal vagy szinkopó közelében vannak.
- Kizárások: mámor; orvosi vagy elektromos beavatkozás a tudat helyreállítása érdekében; roham, stroke, TIA vagy hipoglikémia feltételezett diagnózisa; nem megszerzett ortosztatikus vitálok vagy dokumentumok.
Beavatkozás
Ortosztatikus létfontosságú jelek.
- Az abnormális ortosztatikus létfontosságú jelek a szisztolés vérnyomás 20 mmHg-os csökkenését határozták meg két perc állás után VAGY 10 Hgmm-t állva VAGY szédülés vagy szédülés tünetei állva.
Összehasonlítás
Nincs
Eredmény
Az elsődleges eredmény a 30 napos súlyos események nagy összetétele volt, amely jelentős aritmiát (kamrai fibrilláció, tüneti kamrai tachycardia, beteg sinus szindróma, 30 másodpercnél hosszabb sinus szünet, Mobitz II szívblokk, teljes szívblokk, tüneti supraventricularis tachycardia vagy tüneti bradycardia kevesebb, mint 40 ütés / perc), miokardiális infarktus, szívintervenció, strukturális struktúra új diagnózisa szívbetegség, stroke, tüdőembólia, aorta disszekció, subarachnoidális vérzés, kardiopulmonalis újraélesztés, transzfúziót igénylő belső vérzés / vérszegénység, visszatérő szinkop / esés, amely súlyos traumás sérülést vagy halált eredményez.
Az eredmények
Ki a 6930 jogosult beteg, ebben a vizsgálatban 1974 beteg vett részt. Az eredeti vizsgálatban részt vevő betegek csak felében mértek ortosztatikus életjeleket. Ennek a populációnak az átlagos életkora 72 év volt, a társbetegségek aránya viszonylag szokásos volt, és az érintett betegek 50% -a nő volt.
A 20 különböző nemkívánatos esemény közül 18 esetében nem volt statisztikai különbség. . A GI-vérzés és a stroke pozitív P-értékeiről számolnak be, de annyi összehasonlítással és többszörös összehasonlításra vonatkozóan nem végeztek statisztikai kiigazításokat, ezek valószínűleg csak a véletlen miatt következnek be. (Nem hinném, hogy az ortostatikában sok biológiai elfogadhatóság valószínűsíti a stroke-ot.)
Gondolataim
Bár úgy gondolom, hogy az eredmények helyesek és megfelelnek minden másnak, amit az ortosztatikáról tudunk létfontosságú jelek, ezeknek az adatoknak számos korlátja van. A legnagyobb gyakorlati kérdés egyszerűen az lehet, hogy az ortosztatikus létfontosságú jelek mérése következetlen, a méréseket különböző helyzetben és különböző időpontokban végzik. Bár a vizsgálat kifejezetten rendelleneset határozott meg, nem lehetünk biztosak abban, hogy az egyes helyeken mennyire mértük a vitalitást.
Az összetett eredmények mindig aggasztanak, és ez az összetett eredmény nagyon sokféle változatot tartalmazott. Ez egyrészt jó, mert nem akarunk figyelmen kívül hagyni minden fontos nemkívánatos eseményt.Másrészről, a nagy összetett események összemosódnak, amelyek egyértelműen egészen különbözőek, és ennek eredményeként figyelmen kívül hagyhatjuk az ortosztatikus életjelek és egy konkrét diagnózis közötti összefüggést. Ezenkívül a tanulmány komplexummal történő ellátása azt jelenti, hogy az egyes összetevők közül sok nagyon ritkán fordult elő, és a kísérlet valószínűleg alulteljesebb volt az egyes nemkívánatos események fontos különbségeinek felderítésére.
A szelekciós torzítás szintén nagy kérdés, mivel az eredeti vizsgálatban nagyszámú kizárás volt, és a beiratkozottak közül csak felüknél mérték és rögzítették az ortosztatikus életjeleket. Az, hogy ez hogyan befolyásolja az eredményeket, nagyban függ attól, hogy a betegek miért nem kapták meg az ortosztatikus vitálokat. Azt hiszem, ez mindkét irányba mehet. Az ortosztatikát lehetetlen elvégezni igazán beteg betegeknél (akik nem bírnak kiállni), és nincs ok azok elvégzésére olyan betegeknél, akiket már úgy döntött, hogy felvesz a kórházba. Másrészt az orvosok valószínűleg kihagyják az ortosztatikát az igazán jól kezelhető betegekről is. Reálisan az eredmények valószínűleg meglehetősen reprezentatívak arra nézve, hogy az ortostatikákat hogyan használják a való világban.
A tesztek általában rosszabbul teljesítenek, ha válogatás nélkül alkalmazzák őket. Ez a tanulmány az ortosztatikus létfontosságú jelek rutinszerű mérését vizsgálta, és nem talált hasznot. Ez azonban nem zárja ki a betegek egy részének előnyét. Nagyszámú olyan beteg bevonása, akiknél a klinikusok tudták, hogy az ortosztatikumok nem lesznek előnyösek, csak akkor mossák ki az előnyöket, ha léteznek, abban a kisebb csoportban, ahol a klinikusok fontosnak tartják őket. Tehát bár ez a tanulmány azt mondja nekünk, hogy nem szabad rutinosan rendelni az ortosztatikus létfontosságú jeleket (és azt hiszem, ezt már tudtuk), ez nem bizonyítja, hogy haszontalanok.
Alsó sor
Az AHA ajánlása ellenére ez további bizonyíték arra, hogy a rutinos ortosztatikus létfontosságú jeleknek nincs szerepük az ED szinkopos betegek értékelésében.
(Amint azt már korábban tárgyaltam, olyan irányelvek, amelyek nem tárgyalják az A bizonyítékok minősége, az előnyök nagyságának mellőzése, valamint a bizonyítékokon alapuló ajánlások és a szakértői vélemények keverése jelentik a modern orvostudomány jelentőségét.)
Egyéb habosítottak
REBELEM: ( Az ortostatikumok dis) hasznossága a kötet kimerülésében
REBEL EM: Még mindig értéktelen – ortosztatikus életerők és 30 napos eredmények
Élvezi ezeket a sürgősségi orvosi EBM-frissítéseket? Feltétlenül iratkozzon fel, hogy soha ne hagyjon ki egy bejegyzést:
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Az ortosztatikus vérnyomás változása és a klinikai összefüggés van egy törékeny, idős populációban. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A és mtsai. A posturális hipotenzió prevalenciája, hajlamosító tényezői és prognosztikai jelentősége. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Van-e haszna az ortosztatikus vitális jeleknek a szinkóp értékelésében? A sürgősségi orvosi folyóirat. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG és mtsai. 2017. évi ACC / AHA / HRS iránymutatás az American College of Cardiology szinkóppal rendelkező betegek értékeléséhez és kezeléséhez. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. Átmeneti ortosztatikus hipotenzió gyakori serdülőknél. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955