Az összes gonosz „gyökere”: A bizonyítékok a meniszkuláris gyökérkönnyek javítását támogatják

Mikor nem szabad kijavítani

2019-es szisztematikus áttekintés annak megállapítására, hogy mely tényezők befolyásolják a betegek eredményeit a meniszkuláris gyökér helyreállítása azt találta, hogy azoknál a betegeknél, akiknél korábban fennállt a magas fokú porcbontás, valamint az öt foknál nagyobb varus összehangolás, nagyobb volt az esélyük a rossz eredményre. Egyes tanulmányok azt is sugallják, hogy a BMI > 30 kg / m2 és a subchondralis összeomlás már meglévő bizonyítékai viszonylagos ellenjavallatok lehetnek a műtét számára. A műtétre nem jelölt betegeknek nem operatív kezelést kell kapniuk. Az egészséges ízületi felületekkel rendelkező, akut meniszki gyökérszakadással járó műtéti jelölteknek artroszkópos meniszkuláris gyökérjavításon kell átesniük. Azok a betegek, akiknél krónikus meniszkuláris gyökérszakadás van az articuláris porc kevés vagy egyáltalán nem kopott állapotában (Outerbridge 1. vagy 2. fokozat), a meniszkuláris gyökér helyreállítására, míg a tüneti tünetekkel járó könnyek, amelyeknél előrehaladott degeneratív változások vannak (Outerbridge 3. vagy 4. fokozat), artroszkópos meniscectomia. A túlzott varus deformitású betegeket is fel kell mérni az esetleges fokozatos vagy egyidejűleg fellépő magas tibialis osteotomia szempontjából.

Hogyan lehet ezeket orvosolni?

A sérülések helyrehozásának technikái hosszú utat jártak be. Kezdetben a javítást nyílt megközelítéssel végezték a térd hátsó részén, de úgy fejlődött, hogy a meniszkusz gyökre specifikus eszközöket használja az artroszkópos helyreállításhoz. A legutóbb elismert technikák a varratok rögzítése és a transtibialis kihúzás javítása. Csak egy tanulmányban hasonlították össze a technikák eredményeit a szakadás csökkentése, a rés távolságok és a gyógyulási arányok tekintetében. Összesen 22 beteg volt mindegyik csoportban, és átlagosan 25 hónapig követték őket. A tanulmány hasonló eredményeket figyelt meg a két javítási típus esetében; azonban sok sebész inkább a transtibialis kihúzási technikát részesíti előnyben, a varrathorgony technika technikai nehézségei alapján.

A javítást úgy végezzük, hogy a beteget fekvő helyzetben helyezzük a műtőasztalra. Az anesztézia alatt végzett vizsgálatot bármilyen egyidejű szalagos instabilitás érdekében végezzük. Tournettet helyeznek az operatív lábra, amelyet egy lábtartóba helyeznek, az ellenoldali lábat pedig egy elrabló kengyelbe helyezik. A patellaris ín szomszédságában szokásos anterolaterális és anteromedial portálok készülnek. Az ízületet normál sóoldattal töltjük meg, és 30 fokos artroszkópos kamerát használunk. Mivel ezeket a könnyeket operáció előtt nehéz azonosítani, a sebésznek mindig fel kell készülnie az intraoperatív módon azonosított gyökérszakadások kijavítására.

A könny azonosítása után a figyelem a tibialis hüvely előkészítésére irányul. A foglalatot egy gyökérspecifikus transtibialis vezetővel hozzák létre, amelyet az ipsilaterális portálon keresztül helyeznek el, és középpontjában a mediális lábnyom áll (3a. Ábra). A proximális mediális sípcsont éppen mediálisan a sípcsigolyához vezetõ metszésén keresztül vezetõ csapot vezetünk be, amelyet egy flip-cutter típusú fúró követ egy sípcsont-foglalat létrehozásához (3b. És 3c. Ábra). A foglalat előkészítését követően a flip vágót szálpálcára cserélik a varrat jövőbeli áthaladásához (3d. Ábra). A meniszkusz rögzítéséhez egy szabad, nem abszorbens varratot vezetnek át a szakadt meniszkuszon, egyszerű cinch konfigurációban, egy önkiváló varratátvivő eszközzel. Két-három varratot helyeznek el és feszítenek a sípcsont-foglalaton keresztül, hogy a meniszkusz gyökere visszanyúljon a natív gyökérrögzítéshez (4. ábra). A sípcsont rögzítését kortikális gombbal vagy horgonnyal érhetjük el, a térd 90 fokos hajlítással történik. Ezután a meniszkuszt megvizsgálják, hogy biztosítsák a gyökér kielégítő csökkentését és rögzítését.

Bár nincs széles körben elfogadott posztoperatív protokoll, a betegek általában a súlyukat nem érintő vagy lefelé tartó terhelésre korlátozódnak a térdnél. teljes meghosszabbítás hat hétre. Engedélyezik a térd mozgatását, de a térdhajlítás 90 fokosra korlátozódik. A műtét után hat héttel a merevítő megszűnik, és lehetővé teszik számukra, hogy korlátlan mozgástérrel haladjanak a súlyuk viselésében. Korlátozva vannak a térd terhelése a hajlítás 90 fokánál a műtét után négy hónapig, és általában három hónap után térnek vissza a tevékenységekhez. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, három-négy hétig előnyben részesíti a nemsúlyozást egyenes merevítéssel, majd a részleges súlyt a közepes tehermentesítő merevítőben a hétig, majd a súlyviselés előrehaladását a tehermentesítő merevítő, amint a kényelem megengedi, fájdalom nélkül. Mivel sok betegnél stressz túlterhelés jelentkezik a rekeszben, sőt a fennsík stressz-elégtelenségi törései is fennállnak, a betegeknek a műtét után négy hónapig folytatniuk kell a tehermentesítő merevítő használatát, majd a műtét után egy évig szükség szerint össze kell kapcsolniuk az ütközési tevékenységekre.

Jövőbeli irányok

Mivel ez a téma nemrégiben figyelemre méltó volt a sportirodalomban, még mindig számos irányt kell felfedezni.A mai napig egyetlen prospektív tanulmány sem hasonlította össze a meniszki javulást a meniszektómiával vagy a konzervatív kezeléssel. Még nincs nagy idővonalunk, hogy meghatározzuk az akut versus krónikus könnyeket, és hogy ez hogyan befolyásolhatja megítélésünket a menedzsment szempontjából. Korlátozott klinikai vizsgálatok összehasonlították a két fő javítási technikát az eredmények szempontjából, ezért további kutatásokra van szükség. Emellett nincs igazolásunk a rehabilitációs protokolljaink irányítására, és nincs a meniszkusz gyökérjavítására vonatkozó rehabilitációs protokoll. Ezek csak szakértői véleményen alapulnak.

Következtetés

A meniszkusz gyökérszakadásai különböznek a meniszkusz egyéb fajtáitól. A klinikusoknak nagy a gyanújuk ezekre a sérülésekre, mivel kihívást jelentenek a klinikai diagnózis felállítása, még MRI-vel is. A megfelelő betegeknél rögzíteni kell a meniszkulum gyökérszakadását, mivel a konzervatív kezelés hozzájárulhat a progresszív ízületi gyulladás kialakulásához. Számos bizonyíték van arra, hogy a meniszkusz gyökérszakadásának javítása nagy előnyökkel jár, javított szubjektív és radiográfiai eredmények mellett.

Logan Petit, MD, a Yale New Haven Health ortopédiai lakója. New Hampshire-ben nevelkedett Dr. Petit a Tulane Egyetemen végzett orvosi egyetemen. Dr. Petit azt tervezi, hogy ortopéd rezidenciájának befejeztével a sportorvos munkatársa lesz.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, sportorvoslatokra és artroszkópos műtétekre szakosodott, és az AAOS-on dolgozik Szerkesztőbizottság. Korábbi tagja volt az AAOS Kommunikációs Kabinetjének és a Kutatási és Minőségügyi Bizottságnak. Dr. Reznik a Connecticuti Ortopédia főorvosa, a Yale Egyetem Orvostudományi Egyetem ortopédiai adjunktusa és tanácsadó.

1. Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF: A medialis meniscus extrudálása . Arthroscopy 1991; 7: 297-300.
2. Cinque ME, Chahla J, Moatshe G és munkatársai: Meniska gyökérszakadások: néma járvány. Br J Sports Med 2018; 52: 872-6.
3. Krych AJ, Hevesi M, Leland DP és munkatársai: Meniska gyökér sérülések. J Am Acad Orthop Surg 2019
   LaPrade RF, Ho CP, James E és mtsai: A 3,0 T mágneses rezonancia képalkotás diagnosztikai pontossága a meniszkusz hátsó gyökér patológiájának kimutatására. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 152-7.
4. Johannsen AM, Civitarese DM, Padalecki JR és mtsai: A mediális és laterális menisci hátsó gyökérmellékleteinek kvalitatív és kvantitatív anatómiai elemzése. Am J Sport Med 2012; 40: 2342-7.
5. Johnson DL, Swenson TM, Livesay GA és munkatársai: Az emberi meniszkuszok behelyezési helyének anatómiája: alap, durva, artroszkópos és topográfiai anatómia meniszkuláris transzplantációhoz. Arthroscopy 1995; 11: 386-94.
6. Choi SH, Bae S, Ji SK és munkatársai: A medialis meniscus meniszkuláris gyökérszakadásának MRI-eredményei: a koronális, sagittális és axiális képek hangsúlyozása. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 2098-103.
7. Harper, KW, Helms, CA, Lambert, HS és mtsai: Radiális meniszkuláris könnyek: jelentőség, előfordulás és MR megjelenés. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1429-34.
8. LaPrade CM, James EW, Cram TR és munkatársai: Meniszkuláris gyökérszakadások: könnymorfológián alapuló osztályozási rendszer. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
9. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L és mtsai: A mediális meniszkusz hátsó gyökérszakadásának biomechanikai következményei. Hasonló a teljes meniscectomiához. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-31.
10. LaPrade CM, Foad A, Smith SD és munkatársai: Nem anatómiai posterior medialis meniszkuláris gyökérjavítás biomechanikai következményei. Am J Sports Med 2015; 43: 912-20.
11. Chung KS, Ha JK, Yeom CH és munkatársai: A klinikai és radiológiai eredmények összehasonlítása a parciális meniscectomia és a medialis meniscus hátsó gyökérszakadások refixálása között: a minimum 5 éves utánkövetés. Arthroscopy 2015; 31: 1941-50.
12. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ és mtsai: Medialis meniscus posterior gyökér könnykezelés: a nem operatív kezelés, a parciális meniscectomia és a javítás egyeztetett kohorsz összehasonlítása. Am J Sports Med 2020; 48: 128-32.
13. Chung KS, Noh JM, Ha JK és mtsai: Survivorship analysis and transtibial pullout repair for medial meniscus posterior root arms: a 5- 10 éves utóvizsgálat. Arthroscopy 2018; 34: 530-5.
14. Jiang EX, Abouljoud MM, Everhart JS és munkatársai: A sikeres meniszkuláris gyökérjavítással járó klinikai tényezők: szisztematikus áttekintés. Térd 2019; 26: 285-91.
15. Kim JH, Chung JH, Lee DH és munkatársai: Arthroscopic varrathorgony-javítás versus kihúzódó varratjavítás a medialis meniscus hátsó gyökérszakadásában: prospektív összehasonlító tanulmány. Arthroscopy 2011; 27: 1644-53.

Könnyosztályozás

• Azonosítást követően a könnyeket a sérülési mintázatuk alapján osztályozzák:
• Az I. típusú könnyek részleges könnyek és stabilak.
• A II. Típusú könnyek a leggyakoribbak, és teljes radiális könnyként fordulnak elő a meniszkuláris gyökér csatlakozásától számított 9 mm-en belül.
• Típus A III könnyek vödörfogású könnyek, teljes gyökérelválasztással.
• A IV-es típusú könnyek összetett ferde vagy hosszanti szakadások gyökérelválasztással.
• Az V. típusú könnyek a gyökér-kötődés csontos megdöntései.
  Forrás: LaPrade CM, James EW, Cram TR és munkatársai: Meniszkuláris gyökérszakadások: a könnymorfológián alapuló osztályozási rendszer. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

A gyökérszakadás MRI-diagnosztikája

1. A gyökér függőleges lineáris hibája a koronális képalkotáson (2a. ábra)
2. Bizonyíték a > 3 mm meniszkusz extrudálására a koronális szekvenáláson (2b. Ábra)
3. A gyök sugárirányú szakadása axiális képalkotáson (2c. Ábra)
4. A “szellemjel” a meniszkusz egyértelmű megjelenése a szagittális képalkotáson, amely a későbbi vágások során eltűnik. (A hiba közelében néha volumenátlagoló hatás jelentkezik, és a normál sötét meniszkusz háromszöget világosabb szürke követi. egy, egy szellemszerű meniszkusz, majd egy hiányzó háromszög a csont rögzítési helye előtt.) (2d. ábra)