Mrs. Glenn, egy 72 éves nő, orvosi-sebészeti padlón, 3 nappal ezelőtt kórházba került tüdőgyulladás miatt. Felvétele óta folyamatosan pulzoximétert alkalmaz, oxigént (2 L / perc orrkanül által) és antibiotikumokat kap. A ma korábban készített mellkasröntgen kevés változást mutatott a tüdőgyulladásában. Anamnézisében krónikus tüdőbetegség van.
A műszak elején az ápolónő hallja Mrs. Glenn pulzoximéter-hangjának alacsony riasztását, ami 89–90% -os leolvasást jelez. Értékeléskor az ápoló ébernek, orientáltnak és nyilvánvaló szorongás nélkül találja a beteget. Mrs. Glenn pulzusa 96 ütés / perc; légzési sebesség, 24 légzés / perc csökkent légzési hangokkal; vérnyomás, 124/80 Hgmm; és hőmérséklet, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Mivel az ápolónő nem ismeri Mrs. Glennt, konzultál a légzőterapeutával (RT), aki légzéskezelésre készül. Az RT biztosítja, hogy Mrs. Glenn pulzus-oximetriájának értékei mindig alacsonyak, közel az alapszinthez, 92% -hoz.
Az ápoló kíváncsi arra, hogyan értelmezzék ebben a kontextusban a beteg pulzoximetriájának értékeit. Homályosan emlékszik valamire az oxihemoglobin disszociációs görbéjéről, és kíváncsi arra, hogy a görbe jobb megértése segítene-e az értékelésében.
Az oxihemoglobin disszociációs görbe (OHDC) jelzi a kapcsolatot a hemoglobin oxigéntelítettsége (Sao2) és az artériás oxigén parciális nyomása (Pao2). Sem lineáris, sem statikus, a görbe változhat vagy elmozdulhat a különféle tényezők függvényében. A görbe és annak a betegellátásra gyakorolt következményeinek megértése azonban kihívást jelenthet.
A pulzoximetria a páciens oxigénállapotának figyelemmel kísérésének számos eszközében alapvető eszközzé vált. Indirekt módon jelzi az artériás hemoglobin telítettséget, pulzoximetriával oxigéntelítettségként mérve (Spo2). Ez a technika azonban korlátozott, mivel az oximetria az oxigenizálásnak csak egy komponensét méri. A páciens általános oxigénellátási állapotának pontosabb képe érdekében értékelnie kell a pulzus oximetria értékeit az OHDC összefüggésében. Ez a cikk dekódolja a görbét, hogy érthetőbb legyen, és tárgyalja a pulzus oximetria előnyeit és korlátait.
Kétségtelen, hogy emlékszik, hogy ápoló hallgatóként ismerte meg az OHDC-t. Szinte minden ápolói tankönyvben tárgyalják. Mindazonáltal kissé rejtélyes koncepció lehet megragadni és alkalmazni a klinikai gyakorlatban. Ennek megértéséhez gondoljon a testben bekövetkező oxigénezési folyamatra. Az életben maradás a tüdőből a test szöveteibe és sejtjeibe jutó megfelelő oxigén függvénye. Ehhez a tüdõnek, a vérnek és a testen belüli környezetnek megfelelõen kell mûködnie:
- A tüdõnek elegendõ oxigént kell kapnia ahhoz, hogy optimálisan perfundálja és szellõzze.
- Az oxigént a véren keresztül a szövetekbe kell szállítani.
A szövetekbe jutó oxigénnek csak 2–3% -a oldódik fel a plazmában; a maradék a hemoglobin molekulákhoz kapcsolódva halad a plazmában. A hemoglobin molekulákhoz kötődő (kötődő) oxigén mennyiségének legfontosabb tényezője az artériás oxigén parciális nyomása (Pao2); minél nagyobb a nyomás, annál könnyebben kombinálódik az oxigén és a vörösvérsejtek hemoglobinja. Ezt a hemoglobin-oxigén kötést oxihemoglobinnak hívják.
A hemoglobin négy aminosavból áll. Ha az oxigén teljesen kapcsolódik mind a négy szálhoz, a hemoglobin 100% -ban telített oxigénnel. Az elegendő oxigén szállítása a szövetekbe a megfelelő számú hemoglobin molekulától, valamint a megfelelő vérmennyiségtől és keringéstől (szívteljesítmény és vérnyomás) függ. Miután a hemoglobin oxigént szállít a szövetekbe, a test környezete meghatározza, hogy az oxigén mekkora (vagy mennyi) disszociál (kirak) a felhasználáshoz. Az oxigén disszociációját a hemoglobintól a szövetek oxigénigénye határozza meg. Itt jön be az OHDC.
Kapcsolat a Pao2 és a Sao2 között
Az OHDC képviseli a Pao2 és a Sao2 kapcsolatát. A normál Pao2 80 és 100 Hgmm között mozog. A normál Sao2 értéke körülbelül 97%, de 93% és 97% között lehet. (Lásd: A görbe: Sao2 és Pao2 viszonyítása.)
Az OHDC nem egyenes. Ehelyett S alakú. A sík felső rész, ahol a görbe vízszintesebb, a tüdő hemoglobinjára terhelő oxigént ábrázolja. A tüdőbe jutó oxigén nyomása meghaladja a tüdőbe visszatérő vér oxigénkoncentrációját. Ez lehetővé teszi az oxigén könnyebb megkötését a hemoglobinnal. Így a páciens oxigénellátási állapota jobban védett ezen a lapos részen. Például, ha a Pao2 csepp 96-70 Hgmm-re csökken, a hemoglobin-telítettség 97% -ról körülbelül 92% -ra csökken.Klinikailag ez azt jelenti, hogy ha a beteg kiegészítő oxigént kap, a Pao2 növekedni fog – de a Sao2-re kevés hatással van. A hemoglobin nem lehet telítettebb, mint 100%, de a Pao2 jelentősen 100 Hgmm fölé emelkedhet, ha a beteg magas oxigénkoncentrációt kap (mint a hiperbarikus oxigénkamrában).
A a görbe (a “térd” alatt), ahol a Pao2 40 és 60 Hgmm között mozog, a megnövekedett oxigénigény miatt az oxigén felszabadul a szöveti szinten a hemoglobinból a kapillárisokba. A görbe ezen részén a A Pao2 nagy Sao2 változáshoz vezet. Ez azt jelenti, hogy kiegészítő oxigén adása jelentősen megnöveli a beteg Sao2 értékét.
Balra vagy jobbra tolódás
Most jön a bonyolultabb rész. nem statikus vagy állandó, mert bizonyos tényezők megváltoztathatják a hemoglobin oxigén iránti affinitását. A szöveti oxigénigénytől függően az oxigén a szokásosnál könnyebben kötődik a hemoglobinhoz. Különböző tényezők okozzák a görbe balra vagy jobbra tolódását (lásd: Miért tolódik el a görbe és hogyan A 2,3-DPG befolyásolja a görbét.)
A görbe összekapcsolása pulzoximetriás leolvasásokkal
A Pao2 és a Sao2 értékek csak artériás vérgáz (ABG) mintából nyerhetők. De bár az ABG vizsgálatok az arany standardok a Pao2 és a Sao2 értékek megszerzéséhez, a gyakori ABG mintavétel nem mindig megvalósítható vagy költséghatékony. A folyamatos nyomon követés érdekében a pulzoximetria kényelmes, folyamatos és nem invazív módszert kínál a Sao2 közvetett mérésére és a páciens oxigénállapotának trendjeinek figyelemmel kísérésére.
Ügyeljen arra, hogy ellenőrizze az oximetriai értékek finom vagy hirtelen változását. Az oxigenizációs állapot változása megelőzheti a klinikai tüneteket és tüneteket. Ezeknek a változásoknak a korai észlelésével a klinikusok időben módosíthatják az ellátás tervét.
Általánosságban elmondható, hogy a 95% vagy annál magasabb pulzusoximetriás érték klinikailag elfogadható, míg a 90% vagy annál alacsonyabb érték egy piros zászló. Az OHDC-n a 90% -os Sao2-érték korrelál a 60 Hgmm Pao2-szinttel. A Pao2 kitolja vagy betölti az oxigént a hemoglobinra. Tehát ha ez a szint nem megfelelő, gyanítsa, hogy a beteg általános oxigénellátása rendellenesen alacsony.
Amit a pulzoximetria értékei nem tudnak megmondani
A pulzusoximetria nem tudja megmondani a betegnek hemoglobinszintet, vagy azonosítsa a nem funkcionális hemoglobint. Vérszegény betegeknél a hemoglobin lehet teljesen telített, és a Spo2 normális lehet – mégis a beteg hipoxiás lehet, mivel a szövetek oxigénjének szállításához rendelkezésre álló hemoglobin hiányzik.
Hasonlóképpen, a hemoglobin is lehet teljesen telített, de diszfunkcionális szálakkal, például karboxihemoglobin vagy methemoglobin szálakkal. A hemoglobin sokkal könnyebben kötődik a szén-monoxidhoz, mint az oxigénhez. A hemoglobin lehet teljesen telített, és a pulzus-oximetria értéke 98% lehet, a hemoglobin azonban oxigén helyett szén-monoxiddal lehet telített. A dohányzóknál a karboxihemoglobin szintje megemelkedik. Methemoglobinemia fordulhat elő nitrát- vagy lidokain-terápiában részesülő betegeknél.
A pulzoximetria sem mutat semmit az artériás szén-dioxid (Paco2) parciális nyomásáról vagy a lélegeztetés állapotáról. Tegyük fel például, hogy a beteg a műtét után több órán át nagy mennyiségű kiegészítő oxigént kap arcmaszkkal. Ha a beteg túl nyugodt ahhoz, hogy hatékonyan lélegezzen, a Paco2 veszélyes szintre emelkedhet, annak ellenére, hogy a Sao2 a normálistól megközelíti a kiegészítő oxigént. Tehát mindenképpen szerezze be az ABG kiindulási értékeket, és periodikusan ellenőrizze azokat.
Olyan tényezők, amelyek csökkenthetik a pulzus oximetria pontosságát
Bizonyos technikai és betegváltozók csökkenthetik a pulzus oximetria pontosságát.
- Műszaki változók: A mozgási tárgy, a környezeti fény, a sötét körömlakk, a helytelenül elhelyezett érzékelők és a beteg mozgása pontatlan leolvasást okozhat. A klinikusoknak a lehető legnagyobb mértékben meg kell próbálniuk kontrollálni ezeket a változókat.
- Betegváltozók: A pulzoximetria kevésbé pontos, ha a Spo2 értékek 70% alatt vannak, korlátozva annak hatékonyságát súlyosan hipoxiás betegeknél. Az értékek változhatnak azoknál a betegeknél is, akiknek gyenge a perfúziója (például aritmiák, hipotenzió vagy szívelégtelenség) vagy vazokonstriktív állapotokban (például sarlósejtes vérszegénység, hipotermia, dohányzás vagy bizonyos gyógyszerek). Annak megállapításához, hogy az alacsony perfúzió zavarja-e az oximetriás leolvasásokat, hasonlítsa össze az oximéteren megjelenített pulzusszámot egy jó elektrokardiográfiai hullámformával, amely korrelál a tapintott pulzussal.
Pulzoximetriás értékek a görbe
A pulzus oximetria használatának megértése a beteg OHDC-jével összefüggésben javíthatja az eredményeket. Helyesen használva a pulzus oximetria átfogó jelzést ad a beteg oxigénellátási állapotáról, és elősegíti a korai beavatkozást a magas kockázatú betegek számára. Ez lehetővé teszi azoknak a feltételeknek a korai felismerését is, amelyek növelik a szövetek oxigénigényét, hozzájárulva a beteg oxigénellátásának (hemoglobin-telítettség) kielégítéséhez.
Tartsa szem előtt a következő alapelveket, amikor olyan betegeket gondoz, mint Mrs. Glenn – akik tüdőbetegségben szenvednek, és akut légúti sértést szenvedtek, ami veszélyezteti őket a káros gázcsere veszélye.
- Miután felmérte a beteg légzési állapotát és megállapította, hogy a pulzus oximéter megfelelően működik, vizualizálja azt a foltot az OHDC-n, ahol a Spo2 érték egybeesik a Pao2 értékkel. Ez a pont a görbe lapos részén vagy meredek részén van?
- Amikor a pulzoximéter alacsony riasztása kialszik, ne feltételezzük, hogy el kell kezdenetek oxigént adni, vagy növelni kell az oxigén áramlását. Ne a gépet, hanem a beteget értékelje: A beteg légzési nehézségekben szenved? Ellenőrizze az oxigénellátást: Megszakadt az oxigéncső? Megfelelően alkalmazzák az oximétert? Van-e olyan betegsége vagy állapota, amely növeli az oxigénigényt, például láz, acidózis vagy fertőzés? Ha igen, a csökkenő Spo2-értékek azt jelezhetik, hogy az oxigénáramlás növelése mellett további megrendelésekhez kell fordulni az orvossal.
- Ha a pulzus-oximetria értéke normál tartományon belül van, ne feltételezzük, hogy a beteg megfelelően oxigénes. Ehelyett értékelje a légzési állapotot, különösen, ha a beteg kiegészítő oxigént kap. Megfelelően lélegzik a beteg? A kompenzációs mechanizmusok miatt a jó Spo2-értékek hamis megnyugvást adhatnak a beteg légzési állapotának romlása ellenére. Például a közeli légzési elégtelenségben szenvedő betegek hiperventilálódhatnak, ami légzési alkalózist eredményezhet. Ez az OHDC balra tolódását okozza, több hemoglobin lóg az oxigénen, ahelyett, hogy felszabadítaná azt a szöveti szinten, ahol arra szükség van.
- A hasonló Spo2 értékű betegeknél nem feltétlenül azonos az összes oxigén tartalma a vérükben. Tegyük fel, hogy például Mr. M és R úr Spo2 értéke 97%, M úr hemoglobin értéke azonban 15 g / dl, míg Mr. R hemoglobin értéke 8 g / dl. Ebben az esetben az oxigénszállító képesség nagyobb M úrnál, mint R úrnál, aki hipoxia jeleit mutathatja.
- Értelmezze az értékeket a beteg általános állapotának fényében. Krónikus betegségben, például krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegek az alacsonyabb Spo2-értékek ellenére is megfelelően működhetnek. Ügyeljen arra, hogy ellenőrizze a beteg kiindulási ABG és pulzus oximetria értékeit, figyelve a trendeket. Ne feledje, hogy a Pao2 értékek általában az életkor előrehaladtával csökkennek. Az idős betegek általában megpróbálják kompenzálni az alacsony Pao2-értéket a görbe jobbra tolásával. De ez a váltás nem kompenzálja teljesen az öregedéssel járó hipoxiás változásokat és hiperkapniát. Ennek eredményeként sok idősebb felnőttnél csökkent az aktivitási tolerancia.
- Együttműködés a beteg gondozásában részt vevő más szakemberekkel. Tekintse át az orvos utasításait, hogy meghatározza a szükséges monitorozás típusát és a követendő specifikus protokollokat. Konzultáljon a légzőterapeutával a pulzus oximetria megfelelő riasztási beállításairól és a készülék helyes használatáról. Győződjön meg róla, hogy ismeri a pulzus oximetria használatával kapcsolatos bizonyítékokon alapuló gyakorlati irányelveket, például az Amerikai Kritikus Gondozónői Szövetség és az Amerikai Légzőgondozó Szövetség útmutatásait.
Klinikai forgatókönyv áttekintve
Mrs. Glenn pulzoximetriai értékei továbbra is alacsonyak, a felső 80% -os tartományban vannak. Életjegyei változatlanok. Az orvos megbízásokkal hívja fel a vizeletkultúrát és indítson újabb I.V. antibiotikum. Az ápoló szorítja a katétert a tenyészet megszerzéséhez, de amikor visszatér, hogy összegyűjtse a kultúrát, látja, hogy csak kevés vizelet gyűlt össze.
Mrs. Glenn éber marad, de kissé nyugtalannak tűnik. A nővér segít a széknél vacsorázni. Húsz perccel később elmegy mellette, és látja, hogy Mrs. Glenn lesüllyedt a székén, és nem válaszolt. Segítséget kér, hogy visszatérhessen az ágyába. Bár az ápoló megkísérli a szájon át történő elszívást, a beteg továbbra sem reagál.
Mivel Mrs. Glenn “nem újraélesztette” a megrendeléseket, további beavatkozások nem történnek. Az ápoló felhívja a beteg férjét. Amikor 30 perc múlva megérkezik , azt mondja az ápolónőnek: “Tudom, hogy jól gondoztad, és valószínűleg nem tudtad, hogy meg fog halni, de szívesen itt lennék, amikor megtörtént.”
Később a nővér elmélkedik Mrs. Glennnel szerzett tapasztalatairól. Rájön, hogy hiányzott vagy figyelmen kívül hagyta a gyorsan kialakuló hipoxia nyomát. Bár Mrs. Glenn COPD-s beteg volt, és ezért pulzus-oximetriás értékei a normálnál alacsonyabbak voltak, a nővér nem vizsgálta át alaposan az ABG-értékeit és a korábbi pulzus-oximetriás értékeit. Ha ezeket áttekintette az OHDC tükrében, rájöhetett, hogy a Spo2 91% -ról 88% -ra történő csökkenése Mrs. Glennt a görbe meredek részéhez helyezte. Becslése szerint a Pao2 alacsonyabb lett volna, mint 60 Hgmm. Ahogy a Pao2 tovább csökkent, a Spo2 értéke gyorsan csökkent volna. Felkelt enni megnövelte oxigénigényét és hozzájárult a Spo2 további csökkenéséhez.Megnövekedett pulzus- és légzési gyakorisága, csökkent vérnyomása és vizeletmennyisége szintén súlyosbodó hypoxiára utal.
A pulzoximetriát az ellátás széles körében alkalmazzák az oxigénellátás állapotának felmérésére. De teljes összefüggésben kell lennie az OHDC-vel, hogy teljes képet kapjon a beteg állapotáról. A Spo2-nek a Pao2-értékekkel való korrelálása értékes nyomokat ad az oxigénellátás és -kereslet egyensúlyáról. Ügyes értékeléssel kombinálva a kapcsolat megértése az oxigénellátási problémák korábbi felismeréséhez vezethet, és lehetővé teszi azonnali beavatkozást. A Spo2 és a Pao2 kapcsolatának figyelmen kívül hagyása vagy téves értelmezése katasztrofális következményekkel járhat a sérülékeny betegek számára, például Mrs. Glenn számára. mérő? Nurs N Z. 2011; 17 (3): 24-9.
Elliott M, Coventry A. Kritikus gondozás: a betegfigyelés nyolc létfontosságú jele. Br J Nurs. 2012; 21 (10): 621-5.
McCance KL, Huether SE. Kórélettan: A felnőttek és gyermekek betegségének biológiai alapjai. 7. kiadás St. Louis: Mosby; 2014.
Morton PG, Fontaine DK. Kritikus gondozású ápolás: Holisztikus megközelítés. 10. kiadás Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Pruitt B. Az ABG-k értelmezése: belső nézet a páciens állapotáról. Gondozás. 2010; 40 (7): 31-36.
Tortora GJ, Derrickson, BH. Az anatómia és az élettan alapelvei. 12. kiadás Danvers, MA: Wiley; 2012.
Valdez-Lowe C, Ghareeb SA, Artinian NT. Pulzus oximetria felnőtteknél. Am J Nurs. 2009; 109 (6): 52-60.
Wagner KD, Hardin-Pierce MG. Nagy pontosságú ápolás. 6. kiadás Boston: Prentice-Hall; 2013.
Julia Hooley az Ohio, Canton városában, a Malone Egyetemi Ápolási és Egészségtudományi Egyetem Tanulmányi és Tesztelési Központjának igazgatója.