Kivonat
Bevezetés. Az eltemetett pénisz nehéz kezelhető állapot gyermekeknél és felnőtteknél, és jelentős fizikai és pszichológiai megbetegedést közvetít. A műtét gyakran csökken a kóros elhízás miatt, és arra kényszeríti a betegeket, hogy évekig diszharmóniában éljenek, amíg a kívánt súlycsökkenést el nem érik. Egyetlen operációs technika sem felel meg mindenkinek. Bemutatjuk tapasztalatainkat és sebészeti megközelítésünket, amelynek eredményeként továbbfejlesztett algoritmus egyesíti a felnőttek és a gyermekek kezelését. Mód. Retrospektív elemzést végeztünk a betemetett pénisz miatt kezelt betegekről 2011 és 2012 között. Valamennyi betegen átesett a pénisz deglovációja és a bazális lehorgonyzás. A péniszszár fedését bőroltásokkal érték el. Szuprapubikus lipectomiákat végeztünk felnőtt betegeknél. Eredmények. Kilenc beteget azonosítottak: négy gyermeket és öt elhízott felnőttet. Az átlagos posztoperatív tartózkodás gyermekeknél három nap, felnőtteknél öt nap volt. Három felnőttet visszafogtak felszínes sebproblémákkal. Az egyik gyermeknek kisebb volt a bőr megszakadása. Minden beteg elégedett volt kimenetelével. Következtetés. Az eltemetett pénisz összetett állapot, és a rekonstrukció minden aspektusával foglalkozó szolgálatoknak kezelést kell nyújtaniuk. Az elhízás önmagában nem késleltetheti a műtéti beavatkozást. A helyi és regionális tudatosság elengedhetetlen az elvárások kezeléséhez ezekben a kihívásokkal küzdő betegeknél, akik mind esztétikai, mind funkcionális eredményekre vágynak.
1. Bevezetés
Az eltemetett péniszt széles körben olyan állapotnak tekintik, amelyet nehéz kezelni mind a gyermekek, mind a felnőttek körében. Az eltemetett péniszt először Keyes írta le 1919-ben a következőképpen: “A pénisz hiánya akkor áll fenn, amikor a pénisz a bőr megfelelő burkolatának hiányában a has, a comb vagy a herezacskó alatt helyezkedik el.” a gyermekpopuláció vonatkozásában, veleszületett és iatrogén etiológiákkal azonosítva. A felnőtteknél eltemetett pénisz bizonyos esetekben veleszületett komponenssel rendelkezhet, de nagyrészt elhízás, nyiroködéma, pénisz trauma (beleértve a körülmetélést is) következményeként szerzett állapotnak tekintik, és tartós fertőzés, általában cukorbetegség jelenlétében.
A gyermekeknél az előadást gyakran a vizelet tüneteivel és a pénisz méretével kapcsolatos szülői aggályok okozzák. A felnőtt betegek olyan tünetekkel rendelkeznek, amelyek mély hatással vannak az életükre. panaszkodhat arra, hogy állva – és néha ülve is – nem vizelhet ki vizeletet szennyeződés nélkül, visszatérő pénisz- és húgyúti fertőzései vannak, kényelmetlen és antiszociális, vagy képtelen fájdalom nélkül elérni az erekciót, vagy sikeres hüvelyi behatolást elérni a sérült kapcsolatok következményeivel és az önértékelés csökkenésével. Ezeknek a tüneteknek azonnali felismerése és kezelése mind a felnőttek, mind a gyermekek esetében elengedhetetlen a normálisabb megjelenés és működés helyreállításához. az egyénre szabva. Az irodalomban valóban nem írtak le egyetlen operatív technikát, amely kielégítené a betegek összes igényét. Algoritmusokat javasoltak az eltemetett péniszes felnőttek kezelésére, hogy figyelembe vegyék a probléma különböző sebészeti megközelítéseit. Bemutatjuk a betemetett pénisz kezelésének tapasztalatait felnőtteknél és gyermekeknél, egyetlen műtéti technika alkalmazásával, amely magában foglalja az eltemetett pénisz etiológiájának megértését a két populációban (1. ábra), egységesíti a kezelést, és egyszerűsíti gyakorlatunkat egy módosított kezelési algoritmussá.
2. Módszerek
Retrospektív elemzést végeztek minden olyan betegnél, akiket 2011 és 2012 között a James Cook Egyetemi Kórházban kezeltek egy eltemetett pénisz kezelésén. Minden beteget egyetlen sebész kezelt.
Általános érzéstelenítésben, antibiotikus burkolattal (Co-amoxiclav) a pénisz a környező szövetek deglovingjával jön létre. Ha szükséges, a húgycső katétere behelyezhető a pénisz szabályozásának és a ventrális húgycső bizonyos fokú védelmének lehetővé tétele érdekében a disszekció során. 4-0 nylon öltést helyeznek a hüvelybe, hogy további irányítást biztosítson és lehetővé tegye a pénisz tapadását. A pénisz tengelyét egy disztális koronális bemetszéstől kerületi irányban levágják, 1 cm subkoronális mandzsettát hagyva a subdartos sík mentén a pénisz alapjáig, lehetővé téve a felmerült chordee felszabadulását és a hátsó neurovaszkuláris köteg megőrzését (2. ábra). A fertőzött vagy heges szövetet szükség szerint eltávolítják és laboratóriumi elemzésre küldik.A penopubus és a penoscrotal szöget a tunica albuginea és a pénisz alján lévő dartos fascia és dermis közötti 3-0 PDS varratok segítségével rekonstruáljuk, a 12, 7 és 4 órás helyzetbe helyezve.
Felnőtteknél, akik mind elhízottak a lakosságunkban, a eljárás magában foglalja a suprapubicus lipectomiát. A műtét előtt operációval suprapubicus lipectomia van, “W” alakú bemetszésen alapuló, 2-3 cm-es koponyán át a pénisz alapjáig (3. ábra) .Ha bőrre van szükség a tengely és / vagy a hüvely újbóli felszínre lépéséhez, akkor a bőrt ebből a régióból kell kinyerni. dermatomát (12. beállítás) lapgraftként. A felesleges szövetet lemérjük, és a sebet Scarpa fasciájával és kétrétegű bőrvarratokkal PDS-sel és monokrillal lezárjuk. Egy vagy két szívócsatornát helyezünk be és selyemmel rögzítünk.
A pénisz bőrét szükség szerint újratervezik natív bőr, elsőbbséget a pénisz proximális végének adva, mivel ez megkönnyíti a pénisz rögzítését. A bőr a hasi felületen van összekötve, hogy utánozza a ventrális raphe-t. Ahol a bőrt eltávolították vagy a natív bőr inuffi A penis lefedése teljes vastagságú bőroltásokkal történik, amelyeket gyermekeknél előnyösen az ágyékból gyűjtöttek be, vagy felnőtteknél a kivágott suprapubusos bőrből vagy a combból származó hasított bőroltások (3. ábra). Az oltványokat 5-0 vicryl Rapide kerületi és foltvarró varratokkal tartják a helyükön (2. ábra). A disztális koronális bemetszést kerület mentén egy megszakított 5-0 vicryl rapide varrattal zárjuk le. A péniszkötést nem tapadó, vazelinnel impregnált Jelonet kötszerekkel érik el, amelyeket proflavinnal átitatott géztartó kötszer borít. A has sterisztisztákkal és tapadó kötéssel van ellátva. Egy hétre antibiotikum-kúrát írnak elő, és a sebeket a műtétet követő harmadik napon vizsgálják meg, ha otthon mozgatják, ha jól mobilizálódnak, majd egy hét múlva visszatérnek graft ellenőrzésre és katéter eltávolításra. A betegeket járóbetegként követik hat héten belül, hat hónapon belül, és legalább egy évig felülvizsgálat alatt állnak.
3. Eredmények
Összesen kilenc beteget kezeltek eltemetett pénisz miatt 2011 és 2012 között (1. táblázat). Öt beteg felnőtt férfi volt, átlagéletkoruk 51 év (28–76 tartomány). Az öt felnőtt átlagos BMI-értéke 45 volt. A felnőttek csoportjának előadása számos olyan tünetből állt, amelyek minden esetben multifaktoriálisak voltak, beleértve a vizeletürítés nehézségeit () és az ismétlődő vizeletfertőzéseket (), a szexuális diszfunkciót, beleértve az erekció során fellépő fájdalmat és lehetetlen behatolás (), esztétikai aggályok () és maga a pénisz visszatérő fertőzései, ideértve a visszatérő phimosist és a lichen sclerosis et atrophicus (balanitis xerotica obliterans, BXO) () és a Fournier gangrénáját (). Négy betegnél volt korábbi körülmetélés, és ugyanazok a betegek cukorbetegek voltak, de nem dohányoztak.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A fennmaradó négy beteg 6 éves átlagos életkorú gyermek volt (8. tartomány) hónap – 12 év). Egyik sem volt elhízott, vagy korábban nem végeztek péniszműtétet; valóban különben fittek, jól voltak és normálisan fejlődtek. Mind a négyen rosszul ellenőrzött vizeletárammal rendelkeztek, és a szülőket egységesen aggasztotta gyermekük péniszének mérete. A társbetegségek között szerepelt a hipogonadizmus (), a mirigyes hypospadia () és a phimosis ().
Valamennyi betegnél volt pénisz degloving és péniszrögzítés, és a legfiatalabb gyermek kivételével mindegyiknek szüksége volt bőrátültetésre a pénisz tengelyének lefedéséhez. A felnőttek közül négynél suprapubicus lipectomia történt, átlagosan körülbelül egy kilogramm szövetet távolítottak el. A műtét során a felnőtteknél végzett további eljárások közé tartozott a részleges glansectomia () az ismétlődő BXO-t követően, és a szuszpenziós szalag felszabadulása egy másik számára a funkcionális tengelyhossz elérése érdekében. A gyermekek további intraoperatív eljárásai közé tartozott a frenuloplasztika (), az egylépcsős Snodgrass hypospadias javítás () és a megaprepucectomia ().
Az operatív időtartam lipectomia nélkül átlagosan 2,6 óra volt, míg az átlagos műtét a lipectomiát szenvedők 3,8 óra voltak. A gyermekek átlagosan 3 napig maradtak kórházban, a felnőttek pedig 5,5 napig. A Fournier-féle gangrénában szenvedő beteg akut betegsége miatt hosszabb kórházi tartózkodás (14 nap) volt. Három felnőttet visszafogtak: kettőt a testfelszíni higiénia miatt felszínes sebfertőzés okozott, a harmadikat pedig némi sebhiány tapasztalta megerőltetése során. A gyermeknek, akinek nem oltottak be bőrt, a hasi tengely bőrvesztése másodlagos szándékkal gyógyult meg (2. táblázat).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Valamennyi beteget 6-30 hónapos időközönként követtük nyomon; a rövidebb követés a rossz választ követő betegválasztásnak tudható be (3. táblázat). Valamennyi beteg számottevően javította a vizelet működését, különös tekintettel az álló vizeletürítésre, amelyet a műtétet követően képesnek éreztek teljesíteni. A graftok szenzációja jelentősen változott. Egyik sem számolt be húgyúti fertőzésekről vagy a BXO megismétlődéséről. A tinédzserek és felnőttek fájdalommentes, hatékony erekcióról számoltak be, és azok a kevesek, akik szexuálisan aktívak voltak, fájdalommentes, hatékony hüvelyi behatolást tudtak elérni (4. és 5. ábra). Egyetlen eltemetett pénisz sem ismétlődött, és minden beteg kijelentette, hogy elégedett vagy nagyon elégedett az eredményével.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Megbeszélés
Az eltemetett péniszkezelés szemléletének egyértelműségét gátolja a felcserélhető terminológia zavaros használata az állapot leírására. A pénisz nevezhető eltemetettnek, hálóba ágyazottnak, rejtettnek, nem feltűnőnek vagy befogottnak. A mikropénisz teljesen különálló állapot, különálló etiológiai és anatómiai jellemzőkkel, és ügyelni kell a különböző patológiák tévesztésére. A hipotalamusz-hipofízis-gonád tengely változásain kívül a mikropéniszes betegeknél hiányzik a normális coroporális hosszúság, amelyet az eltemetett pénisznél láthatunk. Maizels et al. széles körben emlegetik, különösen a gyermekekkel eltemetett pénisz vonatkozásában, és az eltemetett péniszt a rejtett pénisz három alcsoportjának egyikeként azonosítja, hálóval és csapdába esve. Az eltemetett pénisz normális méretű pénisz, amely a szeméremszövetben rejtőzik a pénisz tövénél lévő bőr rögzítésének hiánya miatt.Ezzel szemben a csapdába esett pénisz másodlagos a péniszműtétet, például a körülmetélést követő hegesedés szempontjából, és a hálós pénisz a penoscrotalis szög eltűnésének következménye, amely a herezacskó bőr rendellenesen disztális kiterjesztése miatt a pénisz hasi felületén történik. Az idősebb tisztázza az eltemetett pénisz (a rejtett péniszzel helyettesíthető módon) definícióját gyermekeknél, mivel azt csecsemőkorban a dartos fascia rugalmatlansága, idősebb gyermekeknél pedig a hasfalon található rengeteg zsír okozza. Oh és mtsai. további különbséget tenni a rejtett és eltemetett pénisz között, kijelentve, hogy a rejtett pénisz etiológiája a pénisz bőrének hiányában vagy a dartos fascia rugalmatlanságában rejlik. Az eltemetett pénisz ezzel szemben másodlagos a péniszbőr rossz rögzítésénél a pénisz tövénél vagy a túlzott suprapubus zsír. Átfogó konszenzus az, hogy a gyermekkorban eltemetett pénisz főként veleszületett állapot, amely a körülmetélés utáni hegeknél is megfigyelhető.
Ehrlich és Alter azt javasolja, hogy a felnőtteknek eltemetett pénisz kifejezés olyan pénisz tengelyre utal, amely a prepubus bőr felszíne alá temetkezik, és egy olyan péniszig, amelyet részben vagy teljesen elhomályosít az elhízás vagy a szándékos körülmetélés. A felnőttek eltemetett péniszét nagyrészt olyan szerzett állapotnak tekintik, amelynek kórélettana eltér a gyermekekétől, bár egyes szerzők úgy vélik, hogy a dysgenikus dartos fasical bandák enyhébb formái csak felnőttkorban lehetnek jelen, ami némileg elhomályosítja a különbséget. Warren azt állítja, hogy míg a fiúknál a zsírfelesleg csak a pénisz behatolásához járul hozzá, a férfiaknál ez okozati tényező. A férfi súlygyarapodás elsősorban a hasi és a suprapubus régiót foglalja magában, és ezt a zsírt, ha már jelen van, nehéz fogyni diétázás vagy testmozgás révén. A szeméremhez való pénisz rögzítése látszólagos hosszvesztést eredményez, mivel a suprapubicus zsírpárna mérete megnő. Ez a burkoló zsír ösztönzi a baktériumok szaporodásához ideális nedves környezetet, amely fertőzések körforgását eredményezi, amely nemcsak a disztális péniszt körülvevő bőr kontraktúráját eredményezi, hanem a prepubicus bőr toborzását is a tengely behatolására, körkörös heget hozva létre, amely csapdába ejti a péniszt. A fertőzéseket tovább súlyosbítja a cukorbetegség és annak következményei. A környező szövetek genitális lymphoedema által okozott gyulladása és traumából vagy körülmetélésből eredő hegesedés az ilyen folyamatok előmozdítását és fenntartását szolgálja.
Úgy tűnik, hogy jelenleg nincsenek megbízható adatok az eltemetett pénisz felnőtteknél való előfordulásáról. valószínű, hogy az ilyen állapotú betegek száma jóval nagyobb, mint a kórházba érkező népesség száma. Nincs konkrét BMI-érték a temetett pénisz valószínűségéhez. Mivel az elhízás egyre inkább elterjed az egész világon, ez az állapot elkerülhetetlenül gyakrabban jelentkezik a kezelés során. Természetesen a vizeletfolyás irányíthatatlan irányának, a súlyos szexuális diszfunkciónak fájdalmas erekcióval és a hüvelyi behatolás elérésének képtelensége tünetei azon túl, hogy képtelenek még az alapvető higiéniát is fenntartani vagy a péniszét vizualizálni, valószínűleg komplex pszichológiai társbetegségeket is eredményeznek. A műtéti beavatkozást azonban körültekintően kell megkezdeni: megállapítást nyert, hogy az elhízott betegeknél magas a szövődmények kockázata, különösen cukorbetegség esetén, sebek lebomlásával, fertőzéssel és szisztémás műtét utáni szövődményekkel. Óriási a preoperatív tanácsadás szerepe ennek az állapotnak a pszichés következményeinek kezelésében és a betegek felkészítésében a posztoperatív beavatkozásokra. Nem szabad figyelmen kívül hagyni.
Az eltemetett pénisz kezelésének az esztétikai és funkcionális pénisz helyreállításának kell lennie. A probléma kijavításának sokféle megközelítése tükrözi az etiológia eltérő felfogását. Eredményeink és módszereink áttekintése után retrospektíven adaptáltuk a kialakult kezelési algoritmusokat, hogy egyetlen közös utat hozzunk létre az eltemetett pénisz számára gyermekeknél és felnőtteknél (1. ábra). A jelenlegi szakirodalommal összehasonlítva az egyes szakaszok logikusan követik az eltemetett pénisz mögöttes kórképeket. A dartos és Buck fasciájának boncolását a chordee megosztásával általában elvégzik, bár a boncolás megközelítése változó, egyes klinikusok inkább a penopubicus vagy a penoscrotaliság kereszteződésénél metszéseket végeznek disszisszióval disztektálva a tengely felszabadítása érdekében, egyesek proximalisan, mások pedig kombináció segítségével. Tapasztalataink szerint a disztálisról a proximálisra történő felszabadulás lehetővé teszi a boncolási sík, valamint a neurovaszkuláris struktúrák, az adhéziók és a chordee világos és biztonságos megjelenítését. Egyes klinikusok mesterséges erekciót sóoldattal indukálnak az adhéziók felszabadulásának megfelelőségének meghatározása érdekében, de ezt még nem vettük át a gyakorlatba.
Borsellino fenntartja, hogy a korrekció kulcsa a rendellenes dartos-kötődések felszabadulása és a pénisz bőrének rögzítése Buck fasciájához. A penoscrotalis és a penopubus szögben történő megerősítést széles körben használják, bár a megközelítés (szúrás vagy metszés útján), a varratok száma (2-től 4-ig) és a varratok elhelyezése (90 fok, 120 fok és 180 fok egymástól) klinikusok. Három varrás 120 fokos szögben történő elhelyezését elegendőnek találjuk a pénisz megtámasztásához és pozícionálásához.
A felesleges zsír kivágása nagyrészt felnőtt betegek számára van fenntartva. Míg a zsírleszívást és a szemérem lipektómiát írták le a gyermekkorban eltemetett pénisz kezelésében, úgy érezzük, hogy a gyermekek zsíreltávolítása nagyrészt felesleges, mivel fiatal korban az elhízás megfontolt testmozgással és étrendi tanácsokkal önmagában korrigálható. Joseph azt állítja, hogy a suprapubikus zsír kivágása a gyermekeknél nem eredményez kielégítő eredményeket, mert a test testének rendellenes helyzete megmarad, míg mások egyszerűen azt állítják, hogy az eltávolítás felesleges, és csúnya párkányt okozhat a gyermekeknél. Annak megértése, hogy a felesleges suprapubicus és a hasi zsír jelentős okozó és örökítő tényező a felnőttek eltemetett péniszében, legalább egy zsír eltávolítása kulcsfontosságú a sikeres kimenetelhez. A gyakorlat a zsírleszívástól – amelyet önmagában viszonylag hatástalannak tartanak – a kivágásos mons lipectomiától, suprapubicus lipectomiától, panniculectomiától és abdominoplasztikától függ, sokféle megközelítés útján. A bezárás a rectus fascia lehorgonyzásától a szemérem periosteumig, a szuszpenziós szalagig terjed, a pénisz fascia felszíni alapjának felfüggesztésétől a mély hasi fasciáig. Megállapítottuk, hogy a suprapubicus lipectomia után az egyszerű réteges lezárás megszünteti a pénisz hátsó részét közvetlenül felborító zsírt, lehetővé teszi a szövetek jelentős tömegének eltávolítását, és lehetővé teszi a bőr feszültségmentes bezárását a seb lebomlásának kockázatának csökkentése érdekében. Hasonlóan a többi orvoshoz, a “W” metszés használata is fontos, hogy elkerülje a hasi seb központi feszültségvonalát.
Végül a pénisz fedését különböző kombinációk és permutációk révén sikerült elérni. rendellenesnek minősül, lehetséges a közvetlen bezáródás .. Sorozatunkban az egyetlen közvetlen bezárásra alkalmas beteg sebtörést tapasztalt, ami arra utal, hogy az érintett személyek péniszbőre még akkor is egészségtelen lehet, ha makroszkopikus szinten normálisnak tűnik. felhasználhatók, különösen a penoscrotalis hálók korrekciójára, valamint a helyi szövetek és flappok toborzása. A kontraktúrával és a szövődményekkel kapcsolatos aggályok ellenére a bőr átültetése egyre inkább előnyben részesül. Nincs egyetértés abban, hogy javulnak-e az eredmények a hasított vastagságú bőr átültetésével vagy teljes vastagságú bőroltványokat, vagy spirális vagy nonspirális módon kell-e alkalmazni az oltás elősegítése érdekében. hibák, főként gyermekeknél, közvetlenül nem spirituális módon a pénisz ventrális felületén, és nem észleltek graftvesztést, és a betegek nem számoltak be funkcionális korlátozásról. Nagyobb területeken történő kézi fenestrált hasított vastagságú lemezgraft alkalmazása jól és esztétikailag gyógyult a középvonalú raphe anatómiai kikapcsolódásával. A kézfeszítés nem mindig szükséges, mivel a belső sín részét képező több foltvarrás lehetővé teszi a folyadékelvezetést. A proflavin gyapjú kötések, a fibrin ragasztó, a negatív nyomású rendszerek és a hab használata azt sugallja, hogy hasznos az a kötés, amely nyomást gyakorol az oltványra vagy a kicserélt bőrre. Tapasztalataink a proflavinnal átitatott gyapjú-átkötésekről az egész test oltványaiban erősen pozitívak és elfogadhatóak a betegek számára a posztoperatív időszakban. A katéter jobb utókezelést tesz lehetővé a posztoperatív időszakban, a Co-amoxiclav a mi előnyben részesített antibiotikum-borításunk.
5. Következtetés
Az eltemetett pénisz olyan állapot, amelyet nehéz kezelni gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt. Az eltemetett pénisz osztályozása zavaró, mert a diszgenikus rostos sávok miatt a gyermekeket érintő veleszületett állapotra ugyanaz a kifejezés vonatkozik, mint az elhízásban gyökerező felnőttek szerzett állapotára. Létezik azonban egy spektrum, amely összekapcsolja ezeket a pólusokat a körülmetéléssel, ami okozó tényező mind a felnőttek, mind a gyermekek számára, és annak lehetősége, hogy enyhe veleszületett deformitások csak felnőttkorban jelentkezhetnek, amikor más tényezők, például elhízás, trauma vagy fertőzés jelentkezhetnek, és összetehetik az állapotot . Az elhízottabb betegpopuláció növekvő kilátásaival a plasztikai, gyermek- és urológiai sebészek valószínűleg gyakrabban találkoznak ezzel a nem mindennapi betegséggel.Ha nincs egyetértés abban az esetben, amikor az eltemetett péniszt gyermekkorban korrigálni kell, és a felnőttek műtéti kezelésének általánosan elfogadott paradigmája nélkül, további munkára van szükség ahhoz, hogy megértsük ezt a jelentős fizikai és pszichológiai megbetegedést hordozó állapotot. Bemutatunk egy módosított kezelési algoritmust, amely egységesíti és korszerűsíti a gyakorlatot mind a felnőttek, mind a gyermekek körében.
Az eltemetett pénisz korai felismerése minden bizonnyal a gyors kezelés kulcsa, csakúgy, mint a rekonstrukciós szolgáltatások nyújtásának helyi és regionális tudatossága. Ezeket a betegeket gyakran hagyják elveszíteni kívánt súlyukat, hogy lássák a bőr zsugorodásának és a biztonságos érzéstelenítésnek a hatását, ami azt eredményezheti, hogy a betegek évekig várnak a kezelésre, így súlyosbítva a meglévő panaszokat. Nagyon valószínű, hogy a rekonstruktív szolgáltatásokat kínáló egységeknek olyan anesztéziás állapotban lévő betegeket kell kezelniük, akik még mindig kórosan elhízottak, hogy érettségileg alkalmasak legyenek a funkcióval és formával kapcsolatos jelentős problémáik megoldására.
Érdekkonfliktus
A szerzők kijelentik, hogy a cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.