BEVEZETÉS
A krónikus szívelégtelenség (CHF) a legtöbb szívbetegség közös végeredménye. Különböző okokból – az öregedő népesség, a megnövekedett túlélési arány olyan betegekben, mint például a szívkoszorúér-betegség vagy a magas vérnyomás – a CHF prevalenciája nőtt. A szívelégtelenség farmakológiai kezelése előrehaladott, és a legtöbb klinikai vizsgálat jobb prognózist mutat, de a farmakológiai kezelés hatása a CHF-ben szenvedő betegek általános populációjára szerény volt, és továbbra is magas a mortalitás és a morbiditás aránya. 1,2 Az egyik lehetséges magyarázat az, hogy a legtöbb klinikai vizsgálat a vizsgálatokban csökkent bal kamrai ejekciós frakcióval (LVEF) (szisztolés diszfunkcióval) rendelkező betegek vettek részt, míg a populációs vizsgálatokban3 és a kórházi nyilvántartásokban a CHF-ben szenvedő betegek 30–50% -a megőrizte az LVEF-t. Ezekben a betegeknél a CHF terápiában alkalmazott számos gyógyszer hatását csak nemrég értékelték. A krónikus szívelégtelenség megőrzött szisztolés funkcióval gyakoribb az idősebb betegeknél és nőknél, 3,6,7, ami részben magyarázhatja a rossz prognózist. Az elmúlt években a probléma epidemiológiai és klinikai vonatkozásaira és kezelésére egyaránt nagy figyelmet fordítottak, és e cikk célja a szakirodalom főbb eredményeinek áttekintése.
CONCEPT
Kezdetben , a szívelégtelenségben szenvedő és normális vagy majdnem normális kontraktilitású betegek osztályozására használt kifejezés a “diasztolés szívelégtelenség” volt. Ezt azonban ma ellentmondásosnak tartják, és a szerzők többsége inkább a “szívelégtelenség megőrzött szisztolés funkcióval” választja. A rutin klinikai gyakorlatban mindkét kifejezés olyan fogalmat képvisel, amely valószínűleg ugyanazokat a betegeket azonosítja, bár patofiziológiai valóságuk eltérhet. A diasztolés szívelégtelenség diagnosztizálásához megköveteli a CHF klinikai szindrómájának jelenlétét, az izolált vagy domináns diasztolés diszfunkció objektív bemutatásával együtt. Ezzel szemben a konzisztens szisztolés funkcióval rendelkező szívelégtelenséget olyan betegeknél diagnosztizálják, akiknek CHF klinikai szindróma normális vagy közel normális LVEF, anélkül, hogy bizonyítani kellene a diasztolés rendellenességeket. Tekintettel a diasztolés funkció nem invazív vizsgálatának (Doppler echokardiogramma, izotópos kamrai vizsgálata) számtalan korlátozására, valamint az ezek számszerűsítéséhez jelenleg használt paraméterek széles skálájára (az életkorral, az előterheléssel és az utóterheléssel kapcsolatos kardiális helyzet, a pulzusszám, stb.) ésszerűbbnek tűnik a “CHF fenntartott szisztolés funkcióval” kifejezés használata, anélkül, hogy ragaszkodnának a diasztolés rendellenesség objektív bemutatásához. Valójában egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a Framingham-kritériumok és az LVEF > 50% -ánál diagnosztizált CHF-es betegeknél, akik hemodinamikai vizsgálaton és Doppler-echokardiogramon mennek keresztül, 92% -uk legalább egy diasztolés rendellenességet mutat a hemodinamikai vizsgálat; 94% legalább egy diasztolés rendellenességet mutat be a Dopplerben, és 100% legalább egy diasztolés rendellenességet mutat be, amelyet e módszerek egyike vagy másik azonosít .9 Következésképpen a diasztolés funkció vizsgálata a diasztolés CHF diagnózisának megerősítésére szolgál, nem pedig annak megállapítására. .
DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK
Most összefoglaljuk a diasztolés CHF diagnózisának alakulását. Az Európai Kardiológiai Társaság diasztolés szívelégtelenséggel foglalkozó csoportja 3 kötelező kritériumot javasolt, amelyeknek egyidejűleg jelen kell lenniük10: 1) a CHF jeleinek vagy tüneteinek jelenléte; 2) normális vagy csak enyhén abnormális bal kamrai szisztolés funkció jelenléte, és 3) a bal kamra rendellenes relaxációjának, feltöltődésének, diasztolés distensibilitásának vagy diasztolés merevségének bizonyítéka. Ezek a kritériumok részesültek kritikájukban. Először is, a CHF klinikai diagnózisának (tünetek és tünetek révén) hiányzik az érzékenysége és a specifitása, ami nyilvánvalóan elengedhetetlenné teszi a Framingham-kritériumok (1. táblázat) vagy bármely más, ugyanolyan validált osztályozás teljesítését. Másodszor, a “normális” LVEF határértéke nagyban változott (40-50%); az európai vizsgálati csoport 45% -ot választott, de vitatható, hogy a 40–50% -os kilökődési frakció normálisnak tekinthető-e. Ezenkívül az ejekciós frakció attól függően változhat, hogy mikor határozzák meg. Például akut átmeneti szívizom ischaemia vagy hipertóniás krízis következtében fellépő szívelégtelenség esetén az első órákban meghatározott LVEF csökkenthető, de 24 órával ez normális. Tanulmányok azt mutatják, hogy szívelégtelenségben és kontrollálatlan magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a sürgősségi osztályon megállapított LVEF és a 72 órával mért LVEF közötti különbségek nem voltak szignifikánsak azoknál a betegeknél, akik már klinikailag stabilak voltak.11. a dekompenzáció, mivel a következő napokban kapott értékek megbízhatóak; egyetlen kivétel ez alól a szabály alól akut ischaemia szenvedhet.Az európai kritériumok harmadik kritikája a diasztolés funkció rendellenességeinek meghatározásának alacsony megbízhatóságával, érzékenységével és specifitásával kapcsolatos, amint azt korábban említettük.
Vasan és Levy12 kétféle kritériumot használ a diasztolés CHF diagnózisának 3 kategóriába sorolásához: végleges, valószínű és lehetséges (2. táblázat). Ezeknek a kritériumoknak a klinikai alkalmazása korlátozott összetettségük és az a tény miatt, hogy mindkét típus empirikus, és bizonyítható rendellenességeket igényel a diasztolés funkcióban. Következésképpen, amint azt korábban említettük, a szerzők többsége hajlamos arra, hogy elhárítsa a diasztolés funkció tanulmányozásának szükségességét, és diasztolés CHF-ként határozza meg a szívelégtelenség és az LVEF > 50% vagy > 45% 9. Még a CHARM-ban is, a CHARM (Candesartan in Heart Failes: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) vizsgálatok megmaradt szisztolés funkciókomponensével, az ejekciós frakció kritériuma 40% -ra csökkent. 13
DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK
Elszigetelt tünetek diagnosztikai alkalmazása és a szívelégtelenség klinikai jelei korlátozottak és javulnak, ha azokat a Framingham-kritériumok szerint csoportosítják. E jelek és tünetek megbízhatósága azonban a szisztolés CHF és a diasztolés CHF megkülönböztetéséhez gyenge (3. táblázat). McDermott és mtsai14 nem találtak szignifikáns különbséget a tünetek, a jelek vagy a radiológiai adatok prevalenciájában az 50% -os LVEF-ben szenvedő betegek között. A várakozások ellenére a kardiomegalia radiológiai bizonyítékai sem különböztették meg az eseteket. Hasonlóképpen, az elektrokardiogramok nem tudnak különbséget tenni a megmaradt vagy csökkent szisztolés funkcióval rendelkező CHF között, bár a normál elektrokardiogram valószínűtlenné teszi a szívelégtelenség diagnosztizálását. Ezért, amikor a klinikai kritériumok a szívelégtelenség gyanújára utalnak, elengedhetetlen a Doppler-echokardiográfia vagy a kamrai funkció alternatív vizsgálatának (izotópos kamrai vizsgálat) elvégzése az ejekciós frakció pontos meghatározása érdekében. Ezen túlmenően az echokardiográfia információt nyújt a bal kamrai hipertrófia létezéséről vagy hiányáról, és jelzéseket adhat a diasztolés funkcióról (bár, mint korábban említettük, ez nem elengedhetetlen a CHF diagnosztizálásához, tartós szisztolés funkcióval). A hemodinamikai vizsgálat, a diasztolés CHF diagnosztizálásának “arany standardja”, meghatározott esetekre vagy más indikációk fennállására van fenntartva. A jövőben az új technikák, mint például a szívmágneses rezonancia, fontos szerepet játszhatnak az anatómia és a szívműködés értékelésében (bár használatuk jelenleg korlátozott az elérhetőség hiánya miatt).
Az elmúlt években az agy natriuretikus peptidjeinek (BNP és NT-proBNP) meghatározása ) rendkívül fontossá vált a CHF diagnózisában15. Diasztolés diszfunkcióval rendelkező betegeknél a BNP koncentrációja magas, bár egyes tanulmányok szerint a peptidszint magasabb a szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél, valamint a vegyes szisztolés és diasztolés diszfunkcióval rendelkező betegeknél. A BNP szintje korrelál a rendellenességekkel a diasztolés funkció indexeiben. Más vizsgálatok azt mutatják, hogy a diagnosztikus BNP szintek hasonlóak a diasztolés CHF és a szisztolés CHF16 esetében. Nemrégiben Bay és mtsai17 azt találták, hogy az NT-proBNP izolált meghatározása CHF-ben szenvedő betegeknél a felvételkor megkülönböztetheti az LVEF > 40% és
, úgy tűnik, hogy az agy natriuretikus peptidszintjének meghatározása fontos jövőbeli szerepet játszhat a megőrzött szisztolés funkcióval rendelkező CHF vizsgálatában. Ezt már klinikai vizsgálatok során értékelik (I-Preserve).
PROGNÓZIS
Bár hagyományosan azt gondolták, hogy a CHF prognózisa szorosan összefügg az ejekciós frakcióval és a CHF-ben szenvedő betegek mortalitásával és a csökkent szisztolés funkció sokkal nagyobb volt, számos újabb tanulmány megkérdőjelezte ezt. A Senni klasszikus vizsgálatában a 3 6 éves túlélés nem különbözött szignifikánsan a CHF-ben és LVEF-ben szenvedő betegek körében, és az összes páciens 60-70% -a halt meg ebben az időszakban. Mindkét esetben a túlélés a vártnál jóval alacsonyabb volt az azonos korú és nemű általános populációban (P18 és saját csoportunk szerint5. Varela-Román és mtsai azt találták, hogy az 5 éves mortalitás 54% volt a szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél és 44% a megmaradt LVEF-ben szenvedő betegek (nem szignifikáns különbség). Vizsgálatunkban a 3 éves mortalitás 49% volt a CHF-ben szenvedő betegeknél és az LVEF 45% (P = 0,19, nem szignifikáns). A visszafogadás aránya szintén hasonló volt mindkét csoportban (48% és 50 Permanyer-Miralda és mtsai19, valamint saját tanulmányunk5 egyaránt azt találta, hogy az LVEF nem független előrejelzője a halálozásnak, és hogy az olyan tényezők, mint az életkor vagy a társbetegség, relevánsabbak a prognózis szempontjából.
Mindezek az adatok azt mutatják, hogy a megmaradt szisztolés funkcióval rendelkező CHF prognózisa valamivel kevésbé vészjósló, mint a csökkent szisztolés funkcióval rendelkező CHF prognózisa. A diasztolés CHF-ben szenvedő betegek éves mortalitása 5% -8%, szemben a szisztolés CHF-ben szenvedő betegek 10% -15% -ával. A mortalitás a CHF nélküli és hasonló korú populációban évente 1%. A koszorúér-betegség jelenléte, az életkor és az LVEF cut-off értéke fontos tényező a prognózisban. Ha az iszkémiás szívbetegségben szenvedő betegeket kizárják, a diasztolés CHF éves mortalitása 2% -3% -ra csökken. 20 A CHF-ben szenvedő > 70 éves betegeknél a halálozás nagyon hasonló, függetlenül az LVEF-től .21
Más tanulmányok azonban szignifikánsan magasabbnak találták a mortalitást és a visszafogadási arányt azoknál a betegeknél, akiknek megmaradt vagy csökkent az LVEF értéke.22 Spanyolországban Martínez-Sellés és mtsai23 nemrégiben összefüggést találtak a nem és az LVEF között a prognózis szempontjából . A CHF-ben szenvedő nőknél a túlélés nem változik az LVEF-hez képest, de szignifikánsan alacsonyabb a férfiaknál, akiknél a LVEF 30%, de a nőknél jobb, ha az LVEF 40%, meglepően alacsony volt a halálozási arány, alacsonyabb, mint az LVEF-ben szenvedő betegeknél. 13 Ezek a különbségek és a vizsgálatokban megfigyelt variabilitás összefüggésbe hozható a betegek különböző klinikai profiljaival, a kamrai funkció meghatározásához használt módszerekkel és határértékekkel, valamint az alkalmazott különböző kutatási tervekkel.5 Ezenkívül a szisztolés CHF-ben szenvedő betegeket általában a kedvező prognosztikai hatású gyógyszerek, például ACE-gátlók, spironolakton és béta-blokkolók. 5,13,18
KEZELÉS
Eddig csak egy nagyszabású, monitorozott randomizált klinikai vizsgálat összehasonlították a CHF-ben szenvedő betegek és a konzisztens szisztolés funkcióval rendelkező betegek (a CHARM-tanulmány “konzervált” komponense) és a placebo-adagolás összehasonlításával. 13 Ez a vizsgálat a napi 32 mg kandezartán és a placebo hatékonyságát hasonlította össze 3023 CHF-ben és LVEF-ben szenvedő beteg > 40%. A 36,6 hónapos átlagos követés után az elsődleges kombinált kimenetel (kardiovaszkuláris okok miatt bekövetkezett halál vagy CHF-bejutás) gyakorisága mindkét csoportban hasonló volt, a kandezartán mellett hajlamosak a CHF-felvételek jelentős csökkenésének rovására (16%). ; P = .047). A kardiovaszkuláris mortalitás adatai nagyon hasonlóak voltak. Az éves mortalitás és a kardiovaszkuláris események aránya csökkent, amint azt korábban említettük, és a kardiovaszkuláris halálozás vagy a CHF-bejutás éves előfordulási gyakorisága csak 8,1% volt a kandeszartán csoportban és 9,1% a placebo csoportban, ami kétségeket ébreszt ezen eredmények betegpopulációkban való alkalmazhatóságával kapcsolatban. nagyobb az események kockázata. 5,18
Az angiotenzin receptor antagonisták (az irbezartán I-Preserve vizsgálata), az ACE-gátlók (a perindopril PEP-CHF vizsgálata) vagy a béta-blokkolók egyéb vizsgálata jelenleg folyamatban van. A beiratkozott betegek száma és a hosszú utánkövetés miatt az I-Preserve a legfontosabb ezek közül. Ez a tanulmány összehasonlítja az irbezartán 300 mg / nap dózisának hatékonyságát a placebóval szemben 3600 CHF-ben és LVEF-ben szenvedő betegnél > 45% 24. Amíg nem állnak rendelkezésre randomizált klinikai vizsgálatok adatai, a diasztolés CHF vagy a CHF kezelése konzisztens szisztolés funkcióval egyszerűen tüneti és etiológiai, bár a kandezartánnak a CHARM tanulmány13 által mutatott előnye a visszafogások csökkentésében nem hagyható figyelmen kívül. A diasztolés CHF-kezelés irányelvei és általános célkitűzései a 4. táblázatban találhatók. A CHF-kezelésre vonatkozó európai és észak-amerikai iránymutatások az 5.25. Táblázatban szereplő elvekre összpontosítanak. Fontos a vérnyomás és a kamrai gyakoriság monitorozása, valamint a bal kamrai hipertrófia regressziója és a szívizom monitorozása. ischaemia. Következésképpen az ajánlott gyógyszerek megegyezhetnek a szisztolés diszfunkció esetén alkalmazott gyógyszerekkel, annak ellenére, hogy alkalmazásuk patofiziológiai céljai eltérnek. Vizsgálatok kimutatták, hogy a béta-blokkolók, a kalcium-antagonisták és az angiotenzin-antagonisták pozitívan hatnak a diasztolés CHF-ben szenvedő betegek tüneteire és funkcionális képességére. 27,28 A digitalis hatása sinus ritmusban szenvedő betegekre kétséges; ischaemia esetén negatív lehet és kalcium túlterhelést okozhat a diasztolé során, bár a DIG vizsgálatban az LVEF > 45% -kal kezelt betegeknél, akiket digitalisban kaptak, kevesebb volt a befogadásuk és kevesebb volt a tünetük, mint azoknál, akik nem voltak27,28. A diuretikumok fontosak a torlódások csökkentése és a tünetek javítása érdekében, de körültekintéssel és alacsony dózisban kell alkalmazni őket a hipotenzió és az alacsony szívteljesítmény egyéb tüneteinek elkerülése érdekében. Az antikoagulációra és a vérlemezke-gátlók beadására vonatkozó indikációk megegyeznek a szisztolés CHF-ben szenvedő betegekével.26
A nincsenek új eredmények a jelenlegi klinikai vizsgálatokból, és követik az irányelveket (4. és 5. táblázat), a diuretikumok, a “bradicardizáló” vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (béta-blokkolók vagy kalcium-antagonisták) és az angiotenzin-antagonisták kombinációja tűnik a legjobb farmakológiai stratégiának ezeknél a betegeknél26-28 az alapul szolgáló folyamatok azonosításával és helyes kezelésével (amelyek közül a leggyakoribb a miokardiális ischaemia és a magas vérnyomás). >
Szekció a Laboratorio Dr. Esteve támogatásával