Bár enyhébb, mint az equinus spaszticitás okozta esetei, korlátozott bokája A nem neurológiai populációban bekövetkező dorsiflexiót egyre inkább felismerik a láb túlzott megterhelésének forrásaként és számos lábfejlődési állapot kialakulásának tényezőjeként.
Nicholas V. DiMassa és Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS
Az Equinus-t a szakirodalomban alaposan megvizsgálták, és leírható, hogy nem képes a bokaízületet eléggé dorsiflexizálni ahhoz, hogy lehetővé tegye a normális fájdalommentes ambulációt. A lábfenék a leggyakoribb deformitás a spasztikus agyi bénulásban szenvedő gyermekeknél, és már az 1920-as években Nils Silfverskiöld svéd ortopéd sebész szorgalmazta a gastrocnemius recesszió alkalmazását az agyi bénulásos betegek kezelésének módjaként, akik a hátulsó borjúizmok.1,2 A gyakorlók azonban kezdik hangsúlyozni a lágyrész equinus egy olyan formáját, amely az egészséges felnőtt populációban a gastrocnemius izom izolált kontraktúrájának eredményeként jelentkezik.3-5
Bár enyhébb, mint az equinus spasztikus neuro-indukálta esetei, a gasztroknemiusz-kontraktúrát a nem neurológiai szempontból károsodott populációban kiemelik, mint a deformitás forrását, amely az egész láb túlzott megterheléséhez vezet. Úgy gondolják, hogy ez az elsődleges tényező számos gyakori pedálbetegség patogenezisében, ideértve a plantáris fasciitist, a hallux valgus-t, a metatarsalgia-t, az Achilles-tendinopathiát, az elülső extenzor izmok fáradtságát, fekélyeket és számos más patológiát, amelyek naponta klinikákon tapasztalhatók .3,5-7
A jelentett prevalencia elképesztő. A Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA) 1995-ben megjelent cikkében Hill kijelentette, hogy klinikáján a vizsgált betegek 96,5% -ánál csökkent a bokaízület dorsiflexiója, amely a járás során kompenzációt igényelt. 8 Patel és DiGiovanni megerősítette ezt a megállapítást azáltal, hogy minden beteget értékel akár akut, akár krónikus plantáris fasciitisben jelentkezik. Kiderült, hogy a betegek 83% -a szenvedett equinusban, 57% -uk pedig izolált gastrocnemius kontraktúraként diagnosztizálva.9
Azonosítás
1. ábra. Ha a beteg hajlított (felső) térddel nagyobb boka dorsiflexiót képes elérni, mint nyújtott térd (alul), akkor valószínűleg elszigetelt gastrocnemius kontraktúra következik be. Ha a térdhajlítás nem befolyásolja jelentősen a boka dorsiflexió mértékét, akkor valószínű a gastroc-soleus komplex equinus.
A felszíni hátsó kruralis részt a mély hátsó rekesztől a mély keresztirányú választja el. a láb fascialis septumja. A felületes hátsó rekesz izmai a bokaízület erőteljes plantáris hajlítói, és magukban foglalják a gastrocnemius izmot és a tallót. A gastrocnemius-t és a soleust együttesen triceps surae néven említik. A triceps surae három különálló fejből származik, és az Achilles-ínbe konvergál, amely a gastrocnemius és a soleus izmok együttes rögzítéseként szolgál a calcaneus hátsó részén.
A borjúizom feszessége általában örökletes tulajdonság ami később jelentkezik az életben, de idegrendszeri sérülések, cukorbetegség és agyvérzés is okozhatja. hátránya.8 DiGiovanni és munkatársai 2002-ben írtak egy olyan tanulmányt, amely kimutatta, hogy az egészséges betegek 88% -a láb- vagy középtáji patológiával rendelkezik, vagy mindkettő hátsó izomcsoport feszességgel rendelkezik. izolált gastrocnemius equinus, ellentétben a gastroc-soleus komplexum equinus-szal. alacsony normális mozgás esetén nincs abszolút konszenzus a normális fájdalommentes ambulációhoz szükséges dorsiflexió mértékéről. 13 A Silfverskiöld teszt segítségével meghatározható, hogy a feszesség a gastroc-soleus komplexből származik-e, vagy szigorúan a gastrocnemius izom izolált kontraktúrájának köszönhető. 2, 10
A vizsga elvégzéséhez a klinikusoknak pozícionálniuk kell a láb és a boka olyan helyzetben, hogy utánozza a járási ciklus azon pontját, amikor a boka legnagyobb dorsiflexiója szükséges. Ez úgy tehető, hogy a beteg fekvő helyzetben van, és a térde teljesen kinyújtott.A vizsgáztató a lábat subtaláris ízület semleges helyzetbe helyezi, kiküszöbölve a supinációt vagy a pronációt. A kongruitást mind a mediális, mind az oldalsó oldalon érezni kell, amikor a navikulum középpontjában a talus áll. Dorsiflexiós erőt kell kifejteni a lábon, a mediális aspektusra koncentrálva, a pronáció elkerülése érdekében, a maximális dorsiflexió eléréséig. A dorsiflexió mértékének mérésére goniométer vagy traktográf használható. A mérés referenciavonala legyen a láb laterális oldalának alsó harmadának és az ötödik sugárral korreláló vonal talpi felületének a kettévágása. 6 A vizsgálatot ezután a térd hajlított helyzetben megismételve ugyanazzal a módszerrel végezzük. referencia vonalak és technika.
Ha a páciens elegendő dorsiflexiót (általában kb. 10 °) képes elérni a térd hajlításakor, de nem nyújtva, akkor az equinus elszigetelt gastrocnemius kontraktúra. , valószínűleg az izomhas kontraktúrája vagy az aponeurosis miatt. 2,5, 14 Ha azonban a beteg nem képes nagyobb dorsiflexiót elérni hajlított térddel, majd kinyújtva, akkor az equinus gasztrokróm soleus complex equinus és nagy valószínűséggel magában az Achilles-ínban található csontrendszeri deformációnak vagy kontraktúrának köszönhető.10
Kompenzáció és járásváltozások
Az equinus sok patogén megnyilvánulása a nyomáseloszlás középpontja miatt következik be betegség, amely beteg állapotokban tapasztalható. Jellemzően a láb nyomásának középpontja a boka előtt 6 cm-rel mérhető járás közben, de az equinus esetében distalisan és laterálisan elmozdul.15,16 Az Achilles-ín húzása nem képes megfelelően kompenzálni az új disztális és laterális oldalt. nyomásközpont és ennek következtében egy teljes pronator erő megmarad.
Általában az equinus okozta kompenzáció három szakaszát ismerik fel klinikailag. Kompenzálatlan equinus esetén a beteg úgy tűnik, hogy a lábujjakon vagy a lábgolyón jár, a sarok pedig úgy tűnik, hogy lebeg a földről.15,17 Ez a legdrasztikusabb megnyilvánulás, és az esetek nagyon kis százalékát teszi ki. Míg az izolált gastrocnemius equinus-ban szenvedőknél tapasztalható, gyakrabban spasztikus agyi bénulás által indukált equinusra utal. A valódi lábujjjáróban elvárt kórképek közé tartoznak a submetatarsalis tylómák és az extenzor szubsztitúció szükségességéből fakadó digitális kontraktúrák. 13 Összességében a gastrocnemiushoz kapcsolódó equinus részben kompenzált vagy teljesen kompenzált formában jelenik meg, ami megnehezítheti az azonosítást. .
A borjú feszességének kompenzációja előfordulhat proximálisan, és magában foglalhatja a genu recurvatumot, a csípő hajlítását és az ágyéki lordosist. 15,19,20 “pattogó járásként” jelennek meg. Teljesen kompenzált equinus esetén a láb valószínűleg súlyos lesz, rendellenes elrablással és dorsiflexióval, amely ahhoz szükséges, hogy a sarok a földön nyugodjon. Gyakran észlelhető a középtalp és az első sugár hipermobilitása a naviculocuneiform és tarsometatarsalis ízületek természetellenes dorsiflexiója miatt. a peroneus longus izomzatának gyengülése a középtarsalis ízület rögzítésének képtelenségéhez vezet, és a mediális oszlop hipermobilitásának ilyen okainak tulajdonítják. 13,21 Ezeknek a kompenzációknak kimutatták, hogy a láb különböző patológiáihoz kapcsolódnak, beleértve a neuropátiás fekélyek, metatarsalgia, hallux abducto valgus, sőt Charcot neuroarthropathia cukorbetegségben szenvedő betegeknél.22
Kezelés
Az equinus kezelésének a bokaízület dorsiflexiójának fokozására kell irányulnia a normál járásmechanika megkönnyítése érdekében. A legtöbb esetben az equinus nem spasztikus formái általában jobban kezelhetők és könnyebben korrigálhatók, mint az equinus spasztikus neuroindukált formái.13 onservatív intézkedések alkalmazhatók, ideértve a nyújtást, a merevítést és az ortotikus eszközöket.
A gastrocnemius izom kézi nyújtásának előnyei vita tárgyát képezték, de tanulmányok kimutatták, hogy kedvező eredmények lehetségesek, ha a nyújtás rövid ideig is helyesen kell elvégezni. Grady és Saxena megállapította, hogy a napi öt percen át tartó kézi nyújtás hat hónap alatt átlagosan 2,7 ° -kal növelte a dorsiflexiót. 23,33. Hasonlóképpen, Macklin és munkatársai is kiváló eredményeket tudtak kiváltani az equinus kontraktúrájú futók csoportjában. Eredményeik szerint a bokaízület dorsiflexiója átlagosan 5 ° -ról 16 ° -ra nőtt egy nyolc hetes nyújtási programot követően. 24
Distális kompenzációk, például pronáció a subtaláris ízületnél és a midtarsalis ízület nem megfelelő kinyitása pes planus deformitásokhoz vezet, amelyek bizonyos esetekben a láb ortéziseivel hatékonyan kezelhetők.31,32 Az equinus másodlagos pes planusának korrekcióját célzó hatékony ortózisnak középső hosszanti ívet kell nyújtania, és korrigálnia kell a hosszirányú ívet. a deformitás. A tipikus ortézis magában foglalja a középső éket, és ami a legfontosabb, a sarokemelést, amikor az equinus van jelen. 32 A betegek jelentősen kényelmesebbnek érzik magukat magas sarkú cipőben, és a legnehezebb őket mezítláb vagy szandálban, papucsban mozgatni. , vagy lapos cipő, amely nem nyújt további magasságot. Ügyelni kell arra, hogy elkerüljük azokat a körülményeket, amelyekben a hátsó láb az elülső láb alá süllyedhet, például a tengerparton vagy a homokban járás. A boka láb ortézis (AFO) lehetőséget nyújt az Equinusban szenvedő beteg számára, amelynek eleje csepp láb. Az AFO-k javítják a gyaloglást és csökkentik a paretikus dorsiflexiás izmokkal rendelkező egyének zuhanás kockázatát, és a talajhajlás sebességének korlátozásával biztosítják a szabad mozgást a járás lengési szakaszán keresztül. 33
Ha a konzervatív intézkedések nem orvosolják a deformitást, számos műtéti lehetőség az equinus kezelésére. Fontos, hogy a kiválasztott műtéti beavatkozást az adott deformációhoz igazítsák. Ismét a Silfverskiöld teszt alkalmazása a legpontosabb módszer a globális gastroc-soleus equinus és az izolált gastrocnemius equinus megkülönböztetésére. 2
Armstrong és munkatársai, valamint Sgarlato és társai egy tendencia hívei voltak. Achilles-hosszabbító eljárás. 17,35. Az eljárás a legrövidebbedett ín vagy csonttorzulat kezelésére szolgál, amely gyakrabban észlelhető egy gastroc-soleus equinus esetében, mint egy izolált gastrocnemius equinus esetében, de vigyázni kell a komplikációk elkerülésére, ideértve a túlhosszabbodást, a repedést, és az erővesztés.
A gastrocnemius recessziót tipikusan elszigetelt gastrocnemius kontraktúrában szenvedő betegek számára tartják fenn. Tanulmányok azt sugallják, hogy az eljárás egyszerű és hatékony, és szinte az összes tendenciát megszünteti, amelyek a tendo-Achilles-meghosszabbítással járnak. 36,37 A gastrocnemius recesszióval járó legnagyobb kockázat a surális ideg sérülése volt, amelyet gondos boncolással és metszés-tervezéssel lehet elkerülni. . Maskill és partnerei egy 2010-es tanulmányban arról számoltak be, hogy 29 betegből 27-en elégedettek voltak az eljárás eredményeivel. 38 Sammarco és munkatársai beszámoltak a
gastroc-soleus recesszió eredményeiről is, megjegyezve a bokaízület statisztikailag szignifikáns növekedését. átlagosan 18,3 ° -os dorsiflexió 40 betegből álló csoportban. Sammarco populációjában a 40 beteg közül 38-nál nem számoltak fájdalomról a bemetszés helyén, míg két betegnél a surális idegeloszlás területéhez kapcsolódó paresztéziáról számoltak be. 36
Következtetések
Mint az orvosi szakirodalom továbbra is azt mutatja, hogy az equinus a lábfej patológiáival sújtott betegpopulációk többségében jelen van, elengedhetetlen, hogy a szakemberek azonosítsák az equinus hatását a biomechanikai értékelések során. A szekunder equinus kezelését magában foglaló terápiás megközelítések eredendően sikeresebbek lesznek, mint a kizárólag a bemutató patológiára korlátozott kezelések. A pontos klinikai értékelésnek a vizsgán jelenlévő dorsiflexió mértékén kell alapulnia. A konzervatív gondozásnak mindig a korai kezelési tervek alapelemének kell lennie, és tartalmaznia kell a nyújtást, a szálkát és az ortotikus eszközöket. Ha a konzervatív ellátás kudarcot vall, mérlegelni kell a gastrocnemius-recessziót vagy az ín-Achilles-meghosszabbító eljárásokat.
Nicholas V. DiMassa orvostanhallgató hallgató, Jeffrey Whitaker, a DPM (FACFAS) az osztály vezetője orvostudományi főorvos és egyetemi docens a Kent Állami Egyetem Függetlenségi Orvostudományi Orvostudományi Főiskolájának Láb- és Boksebészeti Tanszékén.
- Shore BJ, White N, Kerr Graham H. Az equinus deformitás sebészeti korrekciója agyi bénulásban szenvedő gyermekeknél: szisztematikus áttekintés. J Child Orthop 2010; 4 (4): 277–290.
- Silfverskiöld N. A láb keresztezhetetlen kétízületi izmainak redukciója egyízületi izommá spasztikus körülmények között. Acta Chir Scand 1924; 56: 315-330.
- DiGiovanni CW, Langer P. Az izolált gastrocnemius és a kombinált Achilles-kontraktúrák szerepe a lapos talpban. Foot Boka Clin 2007; 12 (2): 363-379.
- Barske HL, DiGiovanni BF, Douglass M, Nawoczenski DA. A jelenlegi koncepciók áttekintése: izolált gastrocnemius kontraktúra és gastrocnemius recesszió. Foot Boka Int 2012; 33 (10): 915-921.
- DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N és mtsai. Elszigetelt gastrocnemius feszesség. J Bone Joint Surg Am 2002; 84 (6): 962-970.
- Bowers, AL, Castro MD. A kép mögött álló mechanika: a gastrocnemius kontraktúrához kapcsolódó láb- és boka-patológia. Semin Musculoskelet Radiol 2007; 11 (1): 83-90.
- Carlson RE, Fleming LL, Hutton WC. A tendoAchilles, a plantáris fascia és a metatarsophalangealis ízület dorsiflexiós szöge közötti biomechanikai kapcsolat. Foot Boka Int 2000; 21 (1): 18-25.
- Hill RS. Boka equinus. Prevalencia és kapcsolat a gyakori láb patológiával. J Am Podiatr Med Assoc 1995; 85 (6): 295-300.
- Patel A, DiGiovanni B. Asszociáció a plantáris fasciitis és a gastrocnemius izolált kontraktúrája között. Lábboka Int 2011; 32 (1): 5-8.
- Root ML, Orien WP, Weed JH. A mozgás közben a lábra ható erők: a láb rendellenes mozgása a láb normális és rendellenes működésében. Clin Biomech 1977; (2) 165–179.
- Hall JE, Salter RB, Bhalla SK. Veleszületett rövid tendo calcaneus. J Bone Joint Surg Br 1967; 49 (4): 695-697.
- Downey MS, Banks AS. Gastrocnemius recesszió a nem spasztikus boka equinus kezelésében. Retrospektív tanulmány. J Am Podiatr Med Assoc 198; 79 (4): 159-174
- Downey MS, Schwartz JM. Boka equinus. In: McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Bok Surgery. Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2013: 541-584.
- Baumbach SF, Brumann M, Binder J és mtsai. A térd helyzetének hatása a boka dorsiflexiójára – biometrikus vizsgálat. BMC mozgásszervi rendellenesség 2014; 15: 246.
- Deheer PA. Az equinus megértése. Podiatry Manage 2012; 31 (7): 157-164.
- Orendurff MS, Rohr ES, Sangeorzan BJ és mtsai. A boka equinus deformitása csak kis mértékben teszi ki a cukorbetegségben szenvedő betegeknél a lábfej és a talp közötti nyomásnövekedést. J Bone Joint Surg Br 2006; 88 (1): 65-68
- Sgarlato TE, Morgan J, Shane HS, Frenkenberg A. Tendo Achilles-megnyúlás és hatása a láb rendellenességeire. J Am Podiatry Assoc 1975; 65 (9): 849-871.
- Cottalorda J, Gautheron V, Metton G és mtsai. Lábujjhegy hat évnél fiatalabb gyermekeknél, agyi bénulásban. A soros korrekciós leadások hozzájárulása. J Bone Joint Surg Br 2000; 82 (4): 541-544.
- Clifford, CE. Az equinus biomechanikájának megértése. Podiatria Today 2014; 27 (9): 38-44.
- Barouk P, Barouk LS. A gastrocnemius feszességének klinikai diagnózisa. Foot Boka Clin 2014; 19 (4): 659-667.
- Thordarson DB, Schmotzer H, Chon J, Peters J. Az emberi hosszanti ív dinamikus támogatása. Biomechanikai értékelés. Clin Orthop Relat Res 1995; (316): 165-172.
- Van Gils CC, Roeder B. A boka equinus hatása a diabéteszes lábra. Clin Podiatr Med Surg 2002; 19 (3): 391-409.
- Grady JF, Saxena A. A gastrocnemius izom nyújtásának hatásai. J Foot Surg 1991; 30 (5): 465-469.
- Macklin K, Healy A, Chockalingam N. A borjúizom-nyújtó gyakorlatok hatása a bokaízület dorsiflexiójára és dinamikus lábnyomására, erőre és a kapcsolódó időbeli paraméterek. Láb 2012; 22 (1): 10-17.
- Anderson B, Burke ER. A nyújtás tudományos, orvosi és gyakorlati vonatkozásai. Clin Sports Med 199; 10 (1): 63-86.
- Middleton JA, Kolodin EL. Plantáris fasciitis-sarok fájdalom a sportolóknál. J Athl Train 1992; 27 (1): 70-75.
- Johanson MA, Dearment A, Hines K és mtsai. A subtaláris ízület helyzetének hatása a boka / hátsó láb dorsiflexiójára, szemben a láb közepével / a lábfejével a gastrocnemius nyújtás során. Foot Ankle Int 2014; 35 (1): 63-70.
- Johanson MA, Armstrong M, Hopkins C és mtsai. Gastrocnemius nyújtási program: hatékonyabban növeli a boka / hátsó-láb dorsiflexiót, amikor a subtaláris ízület pronációban helyezkedik el, mint a supinációban. J Sport Rehabil 2015; 24 (3): 307-314.
- Worrell TW, McCullough M, Pfeiffer A. A láb helyzetének hatása a gastrocnemius / soleus nyújtására normál rugalmassággal rendelkező alanyokban. J Orthop Sport Phys Ther 1994; 19 (6): 352-356.
- Evans A. A hátsó éjszakai szakaszon végzett szálkásodás orvostechnikai alkalmazásai. J Am Podiatr Med Assoc 2001; 91 (7): 356-360.
- Caselli MA, Rzonca EC, Lue BY. Szokásos lábujjjárás: a kezelés értékelése és megközelítése. Clin Podiatr Med Surg 198; 5 (3): 547-559.
- Rosenbloom KB. Patológia által tervezett egyedi öntött láb ortézisek. Clin Podiatr Med Surg 2011; 28 (1): 171-187.
- Menotti F, Laudani L, Damiani A és mtsai. A gyalogos energiaköltség összehasonlítása az elülső és a hátsó boka-láb ortézis között lábcsökkenésben szenvedőknél. J Rehabil Med 2014; 46 (8): 768-772.
- Young R, Nix S, Wholohan A és mtsai.Beavatkozások a bokaízület dorsiflexiójának növelésére: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Foot Ankle Res 2013; 6 (1): 46.
- Armstrong DG, Stacpoole-Shea S, Nguyen H és mtsai. Az Achilles-ín meghosszabbodása cukorbetegeknél, akiknek nagy a kockázata a lábfekély kialakulásának. J Bone Joint Surg Am 1999; 81 (4): 535-538.
- Sammarco GJ, Bagwe MR, Sammarco VJ, Magur EG. Az egyoldalú gastrocsoleus recesszió hatásai. Foot Ankle Int 2006; 27 (7): 508-511.
- Sharrard WJW, Bernstein S. Equinus deformitás agyi bénulás esetén: összehasonlítás a tendo calcaneus megnyúlása és a gastronemius recesszió között. J Bone Joint Surg Br 1972; 54 (2): 272-276.
- Maskill JD, Bohay DR, Anderson JG. Gastrocnemius recesszió elszigetelt lábfájdalom kezelésére. Lábboka Int 2010; 31 (1): 19–23.