Gyógyszerhasználat és ínybővítés

A baktériumok, vírusok, daganatok és bizonyos gyógyszerek negatívan befolyásolhatják az íny egészségét. Az íny megnagyobbodása növeli a fertőzés, a fogszuvasodás és a fogágybetegség kockázatát, és negatívan befolyásolja a mosoly esztétikáját. Mind a szisztémás, mind a gyulladásos tényezők indítják el, az íny megnagyobbodását gyakran a vényköteles gyógyszerek okozzák. Ezek a gyógyszerek – görcsgátlók, kalciumcsatorna-blokkolók (CCB-k) és immunszuppresszánsok – elősegítik a fibroblaszt működésének változásait, amelyek a fogíny kötőszövetének extracelluláris mátrixának növekedéséhez vezetnek (1. táblázat). A fibroblasztok normális működésének és az íny egészségének helyreállításához szükség lehet egy másik gyógyszer helyettesítésére a jogsértő gyógyszerrel. Ha a szubsztitúció nem kivitelezhető, a gingivális szövet műtéti kivágása átmeneti enyhülést jelenthet a gyógyszerek okozta íny megnagyobbodás által érintett betegek számára.

A fenitoin Merritt és Putnam általi felfedezése 1938-ban jelentős áttörést jelentett a epilepsziás betegek.1 Röviddel a bevezetése után azonban felszínre kerültek a fenitoin és az íny túlnövekedésével összefüggő jelentések.2 A gyógyszer iránti fogékonyság nem univerzális, mivel a jóindulatú megnagyobbodás prevalenciája a népesség alcsoportjainként eltérő. Az antikonvulzív szerek által kiváltott íny megnagyobbodás szignifikánsan nagyobb a gyermekek és az intézeti betegek körében. Nem intézményesített betegeknél a fenitoin által okozott fogíny túlnövekedés prevalenciája körülbelül 50%, és az állapot leggyakrabban a maxilláris elülső fogakat érinti (1. ábra). 3 Az íny megnagyobbodása általában két hónaptól három hónapig jelentkezik az első fenitoin adag bevétele után. , maximális súlyosságát körülbelül 12 hónaptól 18 hónappal később érte el.

1938 óta számos görcsoldó szert – köztük valproinsavat, karbamazepint, fenobarbitált és vigabatrint – vezettek be a fenitoin káros hatásainak leküzdésére. . A fogíny megnagyobbodásának eseteit ezeknél a szereknél is észlelték, de ezek a jelentések ritkák és rosszul dokumentáltak.

A görcsös roham rendellenességeinek hatékony kezelése, valamint alacsony költsége és széles körű hozzáférhetősége miatt a fenitoin továbbra is a választott gyógyszer az epilepszia kezelésére – különösen grand mal, temporális lebeny és pszichomotoros rohamok esetén. Sok beteg nem szívesen helyettesíti ezt egy új görcsoldó csoporttal, ezért elengedhetetlen, hogy a szájüregi egészségügyi szakemberek felismerjék a megnövekedett kockázatot, és készek legyenek kezelni a fenitoin által kiváltott íny megnagyobbodást ezekben a betegcsoportokban.

KALCIUM CSATORNA BLOKKOLÓK

Ezt a gyógyszercsoportot széles körben használják magas vérnyomás, angina és supraventricularis szívritmuszavarok kezelésére. Ezek a gyógyszerek fő terápiás hatásukat azzal érik el, hogy megakadályozzák a kalciumion beáramlását a sejtmembránokon keresztül. Nem minden CCB befolyásolja ugyanakkor az ínyt. A nifedipin a leggyakrabban érintett CCB a gyógyszer okozta íny túlnövekedésében (2. ábra – 4. ábra) .4 Lederman és munkatársai először 1984-ben számoltak be negatív orális hatásairól, és a későbbi vizsgálatok azt mutatták, hogy a káros hatások előfordulása 14% és 83%, 5–7

A negatív ínyhatások előfordulása szignifikánsan alacsonyabb a verapamil és az amlodipin esetében (4,2%, illetve 3,3%).8,9 Számos jelentés társította az íny megnagyobbodását a CCB-k új generációjával, például felodipinnel, nicardipinnel, manidipinnel és diltiazemvel.

IMMUNOSSZUPRESSZTOROK

Az immunszuppresszánsok csökkentik a fő szervek (pl. máj, hasnyálmirigy, szív vagy tüdő) transzplantációját követő allograft-kilökődés előfordulását és súlyosságát, valamint autoimmun betegségek, például rheumatoid arthritis kezelésére. .

Borel és munkatársai 1977-ben történt felfedezése óta a ciklosporin A lett a szervek kilökődésének megakadályozására leggyakrabban felírt gyógyszer. 10 Súlyos mellékhatásokat fejthet ki, sajnos, beleértve a nephrotoxicitást és a diabéteszes állapot kiváltását. , krónikus fejfájás és eltorzító íny megnagyobbodás (5. ábra). A gingivális túlnövekedés első publikációjáról vesetranszplantált betegeknél számoltak be a kezdeti dózist követően négy héttől hat héttel.11 A megnagyobbodás a fogíny labialis vonatkozásában kifejezettebb volt, és jelentős vérzéssel társult. A fogak műtéti kivonásakor azonban a megnagyobbodás végleg megszűnt. A ciklosporin A-val összefüggő íny megnagyobbodás prevalenciája 8% és 81% között mozog, a legnagyobb kockázatot a gyermekek és serdülők jelentik. 12,13

Új immunszuppresszáns gyógyszerek, például takrolimusz, mikofenolát-mophetil és sirolimus alternatív lehetőségek a szervátültetett betegek kezelésére az íny túlnövekedésének veszélye nélkül.14

KLINIKAI JELLEMZŐK

Míg az egyes gyógyszerek által kiváltott íny megnagyobbodások orális megnyilvánulása hasonló, nem diagnosztikai tényező. A beteg részletes kórtörténetének vezetése elősegíti a fogorvosok pontos diagnózisát. Kezdeti szakaszában az elváltozások az interdentális papillák határozott göbös megnagyobbodásaként jelentkezhetnek, és az egész szájüregben jelentkezhetnek. Az íny túlnövekedése gyakrabban érinti az elülső régiót, az arc / bukkális felületeken nagyobb a hangsúly, mint a palatalis / lingualis felületeken.15 A megnagyobbodás az interproximalis íny papillák enyhe növekedésétől a marginális és a papilláris szövetek súlyos megnagyobbodásáig terjedhet. Súlyos esetekben az egész papilla és a környező szövetek megnagyobbodnak, így az ínyszövetek lobulált megjelenést kölcsönöznek (6. ábra).

A megnagyobbodás koronálisan kiterjedhet, és megzavarhatja a rágódást és a beszédet; emellett az elülső fogakat érintő esztétikai problémákhoz vezethet. A benőtt szövet olyan zsebeket hoz létre, amelyek kórokozó mikrobákat hordozhatnak, amelyek meghaladják a fogkefe vagy a fogselyem elérhetőségét.

Bár ezek a gyógyszerek nem befolyásolják közvetlenül az alveoláris csontot, az íny megnagyobbodása a már meglévő parodontitisben szenvedő betegek körében egymásra kerülhet vagy a betegek egyidejűleg megszerezhetik. Az íny megnagyobbodása különböző formákban jelentkezhet, a nem gyulladt, szilárd és rostos ínyektől kezdve az ínyszövetig, amelyben az ödéma, az erythema és a vérzés dominál. megkülönböztető klinikai marker, amely segíti az orális egészségügyi szakembereket a pontos diagnózis elérésében. Ezek az elváltozások több, hasonló módon megnyilvánuló kóros állapotot utánoznak. A bővítés lokalizálható vagy általánosítható. A lokalizált íny túlnövekedését periodontális tályog, fibroma vagy pyogén granuloma okozhatja (a szövetek túlnövekedését irritáció, trauma vagy hormonális ingadozások okozzák, például terhesség alatt tapasztaltak). Ezeknek az elváltozásoknak a helyi jellege – a klinikai tünetekkel és a beteg kórtörténetével együtt – segít megkülönböztetni őket a gyógyszerek okozta ínymegnagyobbodástól.

Általános ínymegnagyobbodás néhány beteg számára nehéz diagnosztikai kihívást jelent. A fogíny megnagyobbodásának többségében a leggyakoribb tényező az orális biofilm, amelyet plakk által kiváltott íny túlnövekedésként kell kezelni, méretezéssel és gyökértervezéssel, jó öngondoskodás mellett. Ha az elváltozások a kezelés után három héttől négy hétig tartanak, a beteget orvoshoz kell irányítani, hogy kizárja a szisztémás betegséget okozó tényezőként. A nem diagnosztizált vagy rosszul kontrollált cukorbetegség a fő bűnös, általános gyulladásos íny megnagyobbodást és jelentős periodontális pusztulást okoz.

Azok a szisztémás betegségek, amelyek íny megnagyobbodást okozhatnak, közé tartozik az akut leukémia, Wegener granulomatosis és skorbut. A vérzéssel kísért gyors íny túlnövekedés jelezheti akut myeoblasztos leukémia, krónikus myeloid leukémia, akut lymphocytás leukémia vagy krónikus limfocita leukémia jelenlétét. Az akut myeloblasztos leukémiában diagnosztizált betegek közül 5% tapasztalja az íny megnagyobbodását első komplikációként. A szájüregi egészségügyi szakembereknek orvoshoz kell irányítaniuk a betegeket, amikor a túlnövekedés gyors előrehaladása észlelhető.16,17

Wegener granulomatosisában az íny duzzadtnak és élénkpirosnak tűnik, szemcsés felülete “epergumi”. ” A differenciáldiagnózis gyanúja ezen a jellegzetes klinikai megnyilvánuláson keresztül történik, de ezt biopsziával kell megerősíteni.A C-vitamin-hiány következtében kialakuló skorbut meglehetősen ritka, de az ebben az állapotban érintett betegeknél súlyos fogínyduzzanat és vérzés tapasztalható, mozgó fogak kíséretében. A klinikusok a C-vitamin nagy adagjára és a műtét nélküli parodontális terápiára támaszkodhatnak az íny megnagyobbodásának megoldása érdekében ebben a betegcsoportban.

Ezen túlmenően az általános túlnövekedés oka lehet egy ritka genetikai állapot, az úgynevezett örökletes íny fibromatosis, amely a fogíny fokozatos megnagyobbodása jellemzi. Ezek az esetek általában sebészeti beavatkozást igényelnek a felesleges fibrotikus ínyszövet eltávolítása érdekében, de az elváltozás megismétlődése kiszámíthatatlan. Ezeknek az elváltozásoknak a fibrotikus jellege, valamint a beteg kórtörténete és a család története megkülönböztetheti őket indukálta íny túlnövekedése.

ETIOLÓGIA ÉS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

A drog-indukció patogenezise Az íny megnagyobbodása nem teljesen ismert. Ennek oka lehet a kollagén degradációjának csökkenése a kollagenáz által, vagy az extracelluláris őrölt anyagok túltermelésének eredménye. 18,19 Egyéb lehetséges utak a fogíny fibroblasztok egy részének jelenléte, amelyek genetikailag fogékonyak ezekre a gyógyszerekre. 20 Johnson és mtsai beszámoltak a proinflammatorikus citokinek (IL-1b és IL-6) szinergetikus hatása az emberi ínyes fibroblasztok által a kollagén szintézisének fokozásában, mint a kibővítés másik lehetséges tényezője. 21

A biofilm minden rizikóforma közös kockázati tényezője gyulladásos parodontális betegség, és jelenléte súlyosbítja a gyógyszer okozta íny megnagyobbodást. Egyéb kockázati tényezők között szerepelhet a nem, mivel a férfiaknál háromszor nagyobb az esélye az íny túlnövekedésének kialakulására, mint a nőknek. .23 Az adagolással kapcsolatban ellentmondásos jelentések vannak a megnagyobbodás súlyossága és e gyógyszercsoportok bármelyikének napi bevitele közötti összefüggésről. A jelentések többségében nem sikerült szignifikáns kapcsolatot kimutatni a gyógyszer adagolása és az íny megnagyobbodás súlyossága között. 18

KEZELÉS

A gyógyszer által kiváltott íny megnagyobbodásának leghatékonyabb kezelése a törvénysértő drog. Az orvosi szolgáltatók a CCB-ket például béta-blokkolókkal, diuretikumokkal vagy angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókkal cserélhetik fel – ezek egyike sem befolyásolja a szájüreg szöveteit. A fenitoin helyettesíthető karbamazepinnel, etosuximiddel vagy nátrium-valproáttal. 24 A ciklosporin A helyettesíthető takrolimusszal. Ezen lehetőségek ellenére az orvosok és a betegek gyakran vonakodnak váltani egy másik kezelési módtól, különösen akkor, ha a betegség jól ellenőrzött vagy más lehetőségeket már feltártak. Ha a gyógyszerek cseréje nem lehetséges, egyes elváltozások nem sebészi úton kezelhetők. A CCB által kiváltott íny megnagyobbodás enyhe elváltozásai kedvezően reagálnak a pikkelyezésre és a gyökértervezésre, valamint az antimikrobiális szájöblítésekre.Ami a fenitoin által kiváltott megnagyobbodást illeti, a pikkelyezésre és a gyökér gyalulására adott ínyreakció nem annyira kedvező, mert az elváltozásokban magas a kollagéntartalom, ami megakadályozza a szövetek jelentős zsugorodását.

A megnagyobbodott szövet műtéti kimetszése a gingivectomia kiküszöbölheti az álzsebeket, helyreállítva a szövet felépítését, megjelenését és működését. Ezt az eljárást pengékkel, műtéti késekkel, elektrosebészeti egységekkel vagy lézerekkel végezzük (7. ábra). Akár műtéti, akár nem sebészeti módszerekkel kezelt esetekben beszámoltak a gyógyszer által kiváltott íny megnagyobbodásról – különösen, ha a jogsértő gyógyszer abbahagyása csak átmeneti volt, vagy eleve nem volt lehetőség. A kiújulás már a beavatkozást követő három-hat hónapban bekövetkezhet, és a betegek akár 40% -át is érinti.25 A kiújulás gyakoribb azok között, akiknek rossz a szájhigiénéjük, vagy akiknek nincs hozzáférésük a szakmai ellátáshoz (8. ábra).

A gyógyszer által kiváltott íny megnagyobbodás gyakori állapot, amelyet különféle gyógyszerek okozhatnak. Ezeknek az elváltozásoknak nincsenek megkülönböztethető klinikai markereik a lepedékhez kapcsolódó elváltozásoktól, és nehéz lehet diagnosztizálni. A részletes kórtörténet segítséget nyújt a klinikusok számára a gyógyszer okozta íny megnagyobbodásban szenvedő betegek etiológiájával, diagnózisával és kezelési lehetőségeivel kapcsolatban.

1. Merritt HH, Putnam TJ. Jelentős cikk 1938. szeptember 17 .: Nátrium-difenil-hidantoinát a görcsös rendellenességek kezelésében. JAMA. 1984; 251: 1062–1067.
2. Kimball OP. Az epilepszia kezelése nátrium-difenil-hidantoináttal. JAMA. 1939; 112: 1244–1245.
3. Casetta I, Granieri E, Desidera M és mtsai. Fenitoin által kiváltott íny túlnövekedése: Közösségi alapú keresztmetszeti vizsgálat az olaszországi Ferrarában. Neuroepidemiológia. 1997; 16: 296–303.
4. Butler RT, Kalkwarf KL, Kaldahl WB. Gyógyszer által kiváltott íny hiperplázia: fenitoin, ciklosporin és nifedipin. J Am Dent Assoc. 1987; 114: 56–60.
5. Lederman D, Lumerman H, Reuben S, Freedman PD. A nifedipin terápiával járó fogíny hiperplázia. Egy eset jelentése. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57: 620–622.
6. Barak S, Engelberg IS, Hiss J. A nifedipin által okozott íny hyperplasia. Szövettani vizsgálatok eredményei. J Periodontol. 1987; 58: 639–642.
7. Fattore L, Stablein M, Bredfeldt G, Semla T, Moran M, Doherty-Greenberg JM. Gingiva hyperplasia: a nifedipin és a diltiazem mellékhatása. Spec Care Fogorvos. 1991; 11: 107–109.
8. Miller CS, Damm DD. A verapamil által kiváltott íny hiperplázia előfordulása fogászati populációban. J Periodontol. 1992; 63: 453–456.
9. Jorgensen MG. Az amlodipinnel kapcsolatos íny hiperplázia prevalenciája. J Periodontol. 1997; 68: 676-668. Immunológia. 1977; 32: 1017–1025.
10. Rateitschak-Plüss EM, Hefti A, Lörtscher R, Thiel G. Kezdeti megfigyelés, hogy a ciklosporin-A gingivális megnagyobbodást vált ki az emberben. J Clin Periodontol. 1983; 10: 237–246.
11. Friskopp J, Klintmalm G. Az íny megnagyobbodása. Összehasonlítás a ciklosporinnal és az azatioprinnal kezelt vese allograft recipiensek között. Swed Dent J. 1986; 10: 85–96.
12. Pernu HE, Pernu LM, Huttunen KR, Nieminen PA, Knuuttila ML. Az íny túlnövekedése a veseátültetett betegek körében immunszuppresszív gyógyszeres kezeléssel és a lehetséges helyi háttérfaktorokkal kapcsolatban. J Periodontol. 1992; 63: 548–553.
13. Keown PA. Új immunszuppresszív stratégiák. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998; 7: 659–663.
14. Marshall RI, Bartold PM. A gyógyszer által kiváltott íny túlnövekedésének klinikai áttekintése. Aust Dent J. 1999; 44: 219–232.
15. Demirer S, Ozdemir H, Sencan M, Marakoglu I. Gingivalis hyperplasia, mint korai diagnosztikus orális megnyilvánulás akut monocita leukémia esetén: esettanulmány. Eur J Dent. 2007; 1: 111–114.
16. Wu J, Fantasia JE, Kaplan R. Az akut mielomonocitikus leukémia orális megnyilvánulásai: esetleírás és a leukémiák osztályozásának áttekintése. J Periodontol. 2002; 73: 664–668.
17. Barclay S, Thomason JM, Idle JR, Seymour RA. A nifedipin által kiváltott íny túlnövekedésének gyakorisága és súlyossága. J Clin Periodontol. 1992; 19: 311–314.
18. Lucas RM, Howell LP, Wall BA. Nifedipin által kiváltott íny hyperplasia. Hisztokémiai és ultrastrukturális vizsgálat. J Periodontol. 1985; 56: 211–215.
19. Pernu HE, Knuuttila MLE, Huttenen KRH, Tiilikainen ASK. A gyógyszer által kiváltott íny túlnövekedése és az I1 osztályú fő hisztokompatibilitási antigének. Átültetés. 1994; 57: 1811–1813.
20. Johnson RB, Zebrowski EJ, Dai X. A kollagén fehérjeszintézis szinergetikus fokozása humán gingivalis fibroblasztokkal, amelyek in vitro nifedipinnek és interleukin-1-béta-nak vannak kitéve. J Oral Pathol Med. 2000; 29: 8–12.
21. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM. A kalciumcsatorna-blokkolók által kiváltott íny túlnövekedésének előfordulása: közösségi alapú vizsgálat. J Periodontol. 1999; 70: 63–67.
22. Daley TD, Wysocki GP, C. nap.Klinikai és farmakológiai összefüggések a ciklosporin által kiváltott íny hiperpláziában. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 62: 417–421.
23. Seymour RA, Smith DG, Turnbull DN. A fenitoin és a nátrium-valproát hatása a felnőtt epilepsziás betegek parodontális egészségére. J Clin Periodontol. 1985; 12: 413–419.
24. Ilgenli T, Atilla G, Baylas H. A periodontális terápia hatékonysága olyan betegeknél, akiknél gyógyszer indukálta az íny túlnövekedését. Hosszú távú eredmények. J Periodontol. 1999; 70: 967–972.