Általános (beleértve a hatékonyság bizonyítékát is)
Inotropák és vazopresszorok
Az inotropák és / vagy vazopresszorok elengedhetetlenek a kezelésben szívizominfarktust / ischaemiát bonyolító kardiogén sokk és a koszorúér-beavatkozások során előforduló hemodinamikai instabilitás kezelésében. Segítenek a progresszív hemodinamikai összeomlás kockázatának kitett betegek stabilizálásában, vagy életfenntartó hídként szolgálnak a véglegesebb terápia felé.
A gyógyszerek közötti különbségek az osztályon belül
Inotropák
Az Inotropák növelik a szív kontraktilitását és eltolják a Frank-Starling görbét felfelé és balra, így az ütőmunka és a szívteljesítmény bármely adott töltési nyomáson megnő. Bár ez a szívizom megnövekedett oxigénfogyasztásának rovására megy végbe, a súlyos hipotenzió jelentősen veszélyezteti a szívizom perfúzióját. Így az inotropok és az érszűkítők hemodinamikai előnyei általában meghaladják ezt a kockázatot, ha hidat jelentenek a véglegesebb terápiákra. ). A noradrenalin és az adrenalin inotrop tulajdonságokkal rendelkező katekolaminok, de erős vazokonstriktív hatása miatt általában vazopresszorok közé sorolják.
A szerek kiválasztását a katéterezési laboratóriumban nagyrészt a szakértői vélemény vezérli, a hemodinamikai kompromisszumok mintája, és az orvos preferenciája. Kardiogén sokkban, szövődményes akut miokardiális infarktus esetén közepes hipotenzióban (szisztolés vérnyomás (SBP) 70–100 Hgmm) szenvedő betegeknél első sorban dopamin vagy dobutamin alkalmazható, míg súlyos súlyos betegeknél a noradrenalin általában az előnyös terápia. hipotenzió (SBP < 70 Hgmm)
A szerek kombinációjának mérsékelt dózisban történő alkalmazása potenciálisan hatékonyabb lehet, mint az egyes gyógyszerek maximális dózisa.
A katekolaminok növelik a szívizom inotropiáját és a kronotropiáját azáltal, hogy kötődnek a béta-1-adrenerg receptorokhoz, és növelik az adenilát-cikláz aktivitást a miocitákban. A fokozott cAMP-képződés elősegíti az intracelluláris kalciuminfluxust feszültségfüggő kalciumcsatornákon keresztül.
Ez kiváltja a kalcium további felszabadulását a szarkoplazmatikus retikulumból és növeli a citoszol kalcium elérhetőségét az aktin-miozin-troponin rendszerbe, ami fokozott szívkontraktilitást eredményez. . A foszfodiészteráz inhibitorok szintén növelik a cAMP-t, de ezt a folyamat lebontásának gátlásával disztálisabban teszik meg.
Vasopresszorok
A kardiogén sokk akut célja a megfelelő koszorúér- és központi idegrendszer biztosítása. perfúziós nyomás. A vazopresszorok kezdeti hemodinamikai támogatást nyújthatnak, és ideiglenesen fenntarthatják a perfúziót ezen létfontosságú szervek számára mindaddig, amíg véglegesebb terápiákat, például revaszkularizációt vagy mechanikai támogatást nem lehet bevezetni.
Adagolás
Inotropák
Dopamin
A dopamint intravénás infúzióval adják be. Az adagot a kívánt hemodinamikai hatás elérése érdekében kell testre szabni. A köztes dózisokat általában a szívelégtelenség kezelésére használják, míg a magas vérnyomáshoz nagy dózisok szükségesek. Az adagok nem haladhatják meg a 20-30 µg / kg / perc értéket.
Az extravazáció kockázatának csökkentése érdekében a folyamatos infúziókat központi vénás hozzáféréssel kell beadni. A dopamin extravazációja esetén a szubkután fentolamint az egész iszkémiás területre be kell infiltrálni.
Dobutamin
-
A dobutamin általában 2 µg / kg / perc sebességgel indul és titráljuk a szívteljesítmény optimalizálása érdekében (maximális dózis: 40 µg / kg / perc)
-
A felezési idő körülbelül 2 perc, és az egyensúlyi állapot szintje általában 10 percen belül elérhető .
Foszfodiészteráz inhibitorok
Az intravénás milrinont általában 50 µg / kg bolusszal kezdik, majd ezt követően folyamatos infúziót végeznek 0,375 – 0,75 ug / kg / perc. Súlyos vesekárosodás miatt szükség van az adag csökkentésére.
Izoproterenol
A szokásos kezdő adag 2 µg / perc IV infúzió, és a szívtől függően 5-10 µg / perc-re emelhető. sebességválasz.
Vasopresszorok
norepinefrin
-
Az iv. noradrenalin tipikus dózisa 5-20 µg / perc (0,5-30 µg tartomány) / perc).
-
Az extravazáció kockázatának csökkentése érdekében a folyamatos infúziókat központi vénás hozzáféréssel kell beadni.
Epinefrin
A sokk kezelésére 2-10 µg / perc intravénás infúzió adható. Az extravazáció kockázatának csökkentése érdekében a folyamatos infúziókat központi vénás hozzáféréssel kell beadni.
Fenilefrin
A fenilefrin 100 µg intravénás bolus dózisban adható. Ha folyamatos infúzióra van szükség, akkor általában 100-180 µg / perc sebességgel kezdik, és a klinikai válasz alapján titrálják.Amint a vérnyomás stabilizálódik, az arány 40–60 µg / perc-re csökkenthető.
Szívmegállás esetén az adag 3 percenként 1 mg iv. Bolus (10 ml 1: 10 000 oldat). .
Farmakológiai hatás
Inotropák
Dopamin
-
A dopamin egy természetben előforduló neurotranszmitter és a noradrenalin prekurzora .
-
A dopamin több különböző receptorra hat, mindegyiknek más a affinitása a gyógyszerrel szemben:
Kis adagokban (2–5 µg / kg / perc) , a dopaminerg receptorok stimulálása vazodilatációhoz vezet a vese, mesenterialis, koszorúér és agyi ágyakban. Ennél az adagnál a dopamin fokozott natriuresist vált ki, bár a vesefunkció javulására nincsenek végleges bizonyítékok.
Közbenső dózisoknál (5-10 µg / kg / perc) a dopamin növeli a szív összehúzódását és a kronotropiát. Ez közvetlenül a béta-1 receptorok stimulálásával és közvetett módon a norepinefrin felszabadításával történik a szimpatikus idegekből.
Nagy dózisokban (10–20 µg / kg / perc) az alfa-receptor által közvetített perifériás vazokonstrikció dominál.
-
A dopamin a vesében, a májban és a plazmában metabolizálódik, és a vizelettel ürül.
Dobutamin
Dobutamin egy szintetikus katekolamin, amely stimulálja a béta-1 és a béta-2 adrenerg receptorokat, de az alfa-receptorokra alig hat. Erős inotrop aktivitása van, csak szerény kronotrop hatással.
A dobutamin növeli a stroke mennyiségét és a szívteljesítményt, és csökkenti a pulmonalis kapilláris éknyomást és a szisztémás vaszkuláris ellenállást. Ezért különösen hasznos dekompenzált szisztolés szívelégtelenségben és alacsony szívteljesítményben szenvedő betegeknél, akiknél azonban nincs extrém hipotenzió.
Súlyos hipotenzió jelenlétében a béta-2 által kiváltott perifériás értágulat káros lehet, és a Vaszokonstriktorok, például dopamin vagy noradrenalin hozzáadása lehet szükséges a vérnyomás támogatásához. A milrinon pozitív inotrop hatásokat fejt ki a PDE-3 gátlásával a szív myocytáiban. A PDE gátlás csökkenti az intracelluláris cAMP lebontását, ezáltal fokozza a kalcium bejuttatását és fokozott kontraktilitást eredményez. A milrinon emeli a cGMP-t az erek simaizomzatában, ami perifériás értágulatokat eredményez. Hajlamos enyhén növelni a pulzusszámot.
Izoproterenol
-
Az izoproterenol egy szintetikus szimpatomimetikus amin. Szinte kizárólagos béta-receptor aktivitással rendelkezik (elsősorban béta 1), szinte nincs alfa-receptor hatása. Ez pozitív inotrop és kronotrop aktivitást eredményez. Gyenge értágító tulajdonságokkal rendelkezik (béta hatás), ami enyhe vérnyomáseséshez vezethet.
-
A plazma felezési ideje 2 perc.
Vasopresszorok
Norepinefrin
A noradrenalin egy endogén katekolamin, amelyet postganglionos adrenerg idegek szabadítanak fel. Erős alfa-receptor aktivitással rendelkezik, ami markáns perifériás vazokonstrikcióhoz vezet. Csak szerény béta-1 aktivitással rendelkezik, ezért kevésbé hatékony közvetlen inotrop tulajdonságokkal rendelkezik.
Epinefrin
Az epinefrin egy endogén katekolamin, amely a béta-1, béta-2 és alfa-receptorok. A béta-adrenerg aktivitás túlsúlyban van az epinefrin alacsony dózisaiban (< 0,01 µg / kg / perc), és megnő a stroke térfogata, a pulzus és a szívteljesítmény. Nagyobb dózisoknál (> 0,2 µg / kg / perc) az alfa-mediált perifériás vazokonstrikció következtében erős érszűkítő hatású.
Inotróp, kronotróp hatása miatt és érszűkítő hatások, az adrenalin a választott vazopresszor a szív újraélesztése során. Növeli a szívkoszorúér perfúziós nyomását, amely a szívmegállás után a spontán keringés visszatérésének fő meghatározója.
Fenilefrin
A fenilefrin egy szintetikus alfa-adrenerg receptor agonista, amelyhez gyakorlatilag nincs affinitás. béta receptorok. Ezért erős vazokonstriktor, lényegében kronotrop vagy inotrop hatás nélkül. A fenilefrin a májban és a gyomor-bél traktusban metabolizálódik, és 20 percen át hat.
Használható súlyos hipotenzió kezelésére, de a nem megfelelő szív számára az utóterhelés és az oxigénfogyasztás nemkívánatos növekedése enyhíti az előnyöket béta-1 stimuláció.
Indikációk és ellenjavallatok
Inotropák
Dopamin
A szívkatéterező laboratóriumban a dopamint a a kardiogén vagy vazodilatációs sokk kezelése, valamint az atropinra vagy ingerlésre nem reagáló tüneti bradycardiában szenvedő betegeknél. A dopamin ellenjavallt pitvarfibrillációban és egyéb tachyarrhythmiaban szenvedő betegeknél.
Foszfodiészteráz inhibitorok
A milrinon az akut szisztolés szívelégtelenség rövid távú kezelésében javallt, hogy növelje a szívteljesítményt és csökkentse a kamrai töltőnyomást. Hasznos lehet a szívinfarktushoz kapcsolódó hemodinamikai kompromisszum kiválasztott eseteiben is.
Izoproterenol
Az izoproterenol olyan rezisztens bradycardia esetén javallt, amely nem képes reagálni az atropinra és a dopaminra.
Dobutamin
A dobutamin alacsony szívteljesítményű és súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek számára javallt. Korlátozottan alkalmazható akut ischaemia esetén, mert jelentősen megnöveli a szívizom oxigénfogyasztását.
Vasopresszorok
Norepinefrin
A norepinefrin javallt a kardiogén sokk kezelésére súlyos hipotenzióval és más szimpatomimetikumok számára refrakter sokkkal. Azonban főleg disztributív / szeptikus sokk esetén alkalmazzák.
Epinefrin
Kerülendő a szívizom ischaemiában szenvedő betegeknél, akiknél a megnövekedett pulzus és kontraktilitás tovább növelné a szívizom oxigénigényét. .
Elsősorban szívvel kapcsolatos vészhelyzetek, például sokk, szív újraélesztését igénylő esetek vagy anafilaxiás reakciók esetén alkalmazzák erőteljes inotrop, kronotrop és vazokonstrikciós aktivitása miatt.
Ellenjavallt hipertrófiás obstruktív kardiomiopátiás betegeknél. vazokonstriktív hatás a perifériás artériás érrendszerre.
Nemkívánatos hatások
Inotropák
Dopamin
-
A főbb mellékhatások a következők: a tachycardia és az arrhythmia, valamint a myocardialis ischaemia provokációja.
-
Perifériás szöveti ischaemia és gangréna alakulhat ki nagyon nagy dózisokkal és hosszan tartó infúzióval.
Dobutamin
A fő A mellékhatások a pulzus túlzott növekedése és a kamrai aritmiák, amelyek mind a dózis csökkentését, mind a gyógyszer abbahagyását teszik szükségessé.
Foszfodiészteráz inhibitorok
A káros hatások közé tartoznak a kamrai aritmiák, a hipotenzió és a kis előfordulás. a trombocitopénia (2%)
Norepinefrin
-
A káros hatások közé tartozik a tachyarrhythmia és a myocardialis ischaemia kicsapódása.
-
A noradrenalin extravazációja esetén a szubkután fentolamint az egész iszkémiás területre be kell szivárogni.
Epinefrin
A káros hatások közé tartozik a tachyarrhythmia, a súlyos hypertensio n és megnövekedett szívizom oxigénigény. Nagy és hosszan tartó dózisok közvetlen szívtoxicitást okozhatnak az artériás falak károsodásával és a myocyta apoptózisának stimulálásával.
Fenilefrin
-
Reflex bradycardiát okozhat, amelyet blokkolni lehet. atropinnal.
-
Megfelelő adagolás nélkül túlzott hipertóniás reakciót válthat ki.
Alternatív megközelítések
Az amrinont most ritkán alkalmazzák a dózistól függő thrombocytopenia miatt.
Mi a bizonyíték?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. “Összehasonlítás dopamin és noradrenalin adagolása a sokk kezelésében ”. N Engl J Med .. évf. 362. 2010. 779-89. (Egy kortárs multicentrikus RCT, amely a dopamint és a noradrenalint mint első vonalbeli vazopresszor terápiát vizsgálja sokkban szenvedő betegeknél, és nem mutat szignifikáns különbséget a halálozási arányban, de a dopamin alkalmazásával több nemkívánatos eseményt mutat. Különösen a megnövekedett halálozási arány figyelhető meg dopaminnal kezelt kardiogén sokkban szenvedő betegek.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. “Vazopresszorok a hipotenzív sokkhoz”. Cochrane Database Syst Rev. 2011, május 11., CD003709 (Meta- RCT-k elemzése, összehasonlítva a hipotenzív sokk különféle vazopresszoros kezelési módjait. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a hat vizsgált vazopresszor közül bármelyik egyértelműen felülmúlná a másikat.)
Overgaard, CB, Dzavik, V “Inotropák és vazopresszorok: Fiziológia és klinikai alkalmazás áttekintése szív- és érrendszeri betegségekben”. Keringés. köt. 118. 2008. 1047-56. (Hiteles áttekintés, amely megvizsgálta a közös inotropák és vazopresszorok hatásmechanizmusait, valamint a fontos szívbetegségekben történő alkalmazásuk korabeli bizonyítékát.)