A Medicaid egy közös szövetségi és állami program, amely a Gyermekek Egészségbiztosítási Programjával (CHIP) együtt több mint 72,5 millió amerikai egészségügyi fedezetet nyújt, beleértve gyermekeket, terhes nőket, szülőket, időseket és fogyatékossággal élő személyek. A Medicaid az egyetlen legnagyobb egészségügyi ellátási forrás az Egyesült Államokban.
A Medicaid programban való részvételhez a szövetségi törvény előírja, hogy az államok fedezzék az egyének bizonyos csoportjait. Az alacsony jövedelmű családok, a szakképzett terhes nők és gyermekek, valamint a kiegészítő biztonsági jövedelemben részesülő egyének példák a kötelező jogosultsági csoportokra (PDF, 177,87 KB). Az államoknak további lehetőségei vannak a lefedettségre, és dönthetnek úgy, hogy más csoportokra is kiterjednek, például az otthoni és közösségi alapú szolgáltatásokat igénybe vevő egyénekre és a nevelőszülői gondozásban lévő gyermekekre, akik egyébként nem jogosultak.
A 2010. évi megfizethető ellátási törvény lehetőséget teremtett az államok számára, hogy kiterjesszék a Medicaid-ot szinte az összes alacsony jövedelmű, 65 év alatti amerikaira. A gyermekekre való jogosultságot a szövetségi szegénységi szint legalább 133% -ára kiterjesztették (FPL ) minden államban (a legtöbb állam a gyermekeket magasabb jövedelemszintre fedi le), és az államoknak lehetőségük volt kiterjeszteni a jogosultságot azokra a felnőttekre, akik jövedelme az FPL 133% -a vagy alatti. A legtöbb állam úgy döntött, hogy kiterjeszti a lefedettséget a felnőttekre, és azok, amelyek még nem bővültek, bármikor dönthetnek úgy. Nézze meg, hogy az állam kiterjesztette-e a Medicaid lefedettségét az alacsony jövedelmű felnőttekre is.
A Medicaid jogosultságának meghatározása
Pénzügyi jogosultság
A megfizethető ellátási törvény új módszertant hozott létre a Medicaid jövedelemre való jogosultságának meghatározása, amely a módosított kiigazított bruttó jövedelem (MAGI) alapján történik. A MAGI-t az egészségbiztosítási piacon elérhető Medicaid, CHIP és prémium adójóváírások, valamint költségmegosztási csökkentések pénzügyi alkalmasságának meghatározására használják. A megfizethető ellátásról szóló törvény a jövedelemszámlálási szabályok egy csoportjának és egyetlen alkalmazásnak a programokon keresztüli alkalmazásával megkönnyítette az emberek számára a megfelelő programra való jelentkezést és a beiratkozást.
A MAGI az alap a Medicaid jövedelemre való jogosultságának meghatározásához a legtöbb gyermek, terhes nő, szülők és felnőttek. A MAGI-alapú módszertan az adóköteles jövedelmet és az adóbevallási viszonyokat veszi figyelembe a Medicaid pénzügyi alkalmasságának meghatározása érdekében. A MAGI felváltotta a Medicaid-jogosultság kiszámításának korábbi folyamatát, amely az 1996-ban véget ért Segítség a Függő Gyermekes Családokhoz Program módszertanain alapult. A MAGI-alapú módszertan nem teszi lehetővé az államoktól és a jogosultsági csoportoktól függően eltérő jövedelem-figyelmen kívül hagyást. nem teszi lehetővé eszköz- vagy erőforrás-tesztet.
Egyes személyek mentesülnek a MAGI-alapú jövedelemszámlálási szabályok alól, beleértve azokat is, akiknek megvakulása vakságon, fogyatékosságon vagy életkoron (65 és annál idősebb) alapul. A 65 éves és idősebb, vagy vaksággal vagy fogyatékossággal élő személyek Medicaid-jogosultságát általában a Szociális Biztonsági Igazgatóság által kezelt SSI-program jövedelemmódszertanai alapján határozzák meg (egyes államok, amelyek 209 (b) államként ismertek) bizonyos szigorúbb alkalmassági kritériumokat alkalmaznak, mint SSI, de továbbra is nagyrészt SSI módszertanokat alkalmaznak). A Medicare megtakarítási programokra való jogosultságot, amelyek révén a Medicaid Medicare díjakat, önrészeket és / vagy biztosítási költségeket fizet a mindkét programra jogosult kedvezményezettek számára (gyakran kettős jogosultságnak nevezik), SSI módszertanok segítségével határozzák meg.
Bizonyos A Medicaid jogosultsági csoportok nem igénylik a Medicaid ügynökség által a jövedelem meghatározását. Ez a lefedettség alapulhat egy másik programba való beiratkozáson, például az SSI-n vagy a mell- és méhnyakrák-kezelési és -megelőzési programon. Azok a gyermekek, akikre az örökbefogadásról szóló megállapodás a szociális biztonsági törvény IV-E címe szerint van érvényben, automatikusan jogosultak. Azok a fiatal felnőttek, akik megfelelnek a korábbi nevelőszülői ellátásban való részvétel feltételeinek, szintén jogosultak bármilyen jövedelemszintre.
Nem pénzügyi jogosultság
A Medicaid igénybevételéhez az egyéneknek is meg kell felelniük bizonyos nem pénzügyi alkalmassági kritériumok. A Medicaid-kedvezményezetteknek általában annak az államnak a lakóinak kell lenniük, ahol kapják a Medicaid-ot. Vagy az Egyesült Államok állampolgárainak, vagy bizonyos képzett nem állampolgároknak kell lenniük, például törvényes állandó lakosoknak. Ezenkívül egyes jogosultsági csoportokat korlátoz az életkor, a terhesség vagy a szülői állapot.
A lefedettség hatálybalépésének dátuma
Amint megállapítják, hogy az egyén jogosult a Medicaid-re, a lefedettség vagy a jelentkezés napja vagy a kérelem benyújtásának hónapjának első napja. Az ellátások visszamenőlegesen akár a kérelem benyújtásának hónapját megelőző három hónapig is fedezhetők, ha a magánszemély ebben az időszakban jogosult lett volna, ha jelentkezett volna. A lefedettség általában annak a hónapnak a végén áll le, amikor egy személy már nem felel meg a jogosultság követelményeinek.
Orvosilag rászorulók
Az államoknak lehetőségük van “orvosilag rászoruló programot” létrehozni olyan jelentős egészségügyi szükségletekkel rendelkező egyének számára, akiknek a jövedelme túl magas ahhoz, hogy más jogosultsággal rendelkező csoportokba másként jogosultak legyenek a Medicaid számára. a rászoruló személyek továbbra is támogathatóvá válhatnak azáltal, hogy “kiadják” a jövedelem összegét, amely meghaladja az állam orvosilag rászoruló jövedelmi normáját. Az egyének költekeznek azzal, hogy felmerülnek olyan orvosi és gyógyászati ellátás költségei, amelyekre nincs egészségbiztosításuk. a felmerült kiadások meghaladják az egyén jövedelme és az állam orvosilag rászoruló jövedelemszintje (a “költési összeg”) közötti különbséget, az illető jogosult lehet a Medicaid-ra. Ezután a Medicaid program kifizeti a szolgáltatások költségeit, amelyek meghaladják azokat a költségeket, amelyek az egyénnek elszenvedhetővé válása érdekében felmerültek.
Az orvosilag rászoruló programokkal rendelkező államok mellett a 209 (b) bekezdés szerinti államoknak lehetővé kell tenniük a kiadások fedezését is a jövedelemre való jogosultsági szintek vakság, fogyatékosság vagy életkor (65 éves és idősebb) alapú jogosultsági csoportok, még akkor is, ha az államnak is van orvosilag rászoruló programja. Harminchat állam és a Columbia kerület használja a kiadási programokat, akár orvosilag rászoruló programként, akár a 209. bekezdés b) pontja szerint.
Fellebbezések
Az államoknak lehetőséget kell biztosítaniuk az egyéneknek, hogy tisztességes tárgyalás az elutasítás, az állami ügynökség által meghozott, általa hibásnak vélt cselekvés, vagy ha az állam nem járt el ésszerűséggel. Az államoknak lehetőségük van arra, hogyan strukturálják fellebbezési folyamataikat. A fellebbezéseket a Medicaid ügynökség intézheti, vagy átruházhatja a tőzsde vagy az Exchange fellebbezési egységére (olyan személyek esetében, akiknek jövedelmét a MAGI alapján határozzák meg, a jogosultság elutasítását kérik). A fellebbezések átruházhatók egy másik állami ügynökségre is, ha egy állam megkapja a CMS jóváhagyását az 1968-as kormányközi együttműködési törvény alapján.
CIB: Koordináció a HHS fellebbezési egysége, valamint a Medicaid és a CHIP ügynökségei között – értékelő államok (PDF, 149,92 KB)
Ez a Tájékoztató a szövetségi követelményeket tárgyalja, és technikai segítséget nyújt a biztosítási megfizethetőségi programok közötti fellebbezések összehangolásához azokban az államokban, amelyek a szövetségi könnyített tőzsdére (FFE) választották a Medicaid és a CHIP jogosultságának értékelését (“értékelő államok”). ”).
1. függelék: Azok az államok, amelyek a HHS fellebbezési entitás döntéseit a jogosultság értékeléseként kezelik (PDF, 65,19 KB), három forgatókönyvet mutat be azoknak a konkrét lépéseknek a bemutatására, amelyeket az értékelő államoknak meg kell tenniük, amikor elektronikus fájlátvételt kapnak az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma (HHS) fellebbviteli szervezetet, ha az állam úgy döntött, hogy a HHS fellebbviteli szervezet döntéseit a Medicaid vagy a CHIP eli értékelésének tekinti hajlékonyság. Lásd a forgatókönyvek operatív folyamatát:
- 1. Forgatókönyv (PDF, 205,16 KB)
- 2. Forgatókönyv (PDF, 208,19 KB)
- 3. Forgatókönyv ( PDF, 178,31 KB)
2. függelék: Azok az államok, amelyek a HHS fellebbezési entitás döntéseit a jogosultság meghatározásaként kezelik (PDF, 50,44 KB), három forgatókönyvet mutat be azoknak a konkrét lépéseknek a bemutatására, amelyeket az értékelési államoknak meg kell tenniük elektronikus fájlátvitelt kap a HHS fellebbviteli szervétől, ha az állam úgy döntött, hogy elfogadja a HHS fellebbezési entitás döntéseit a Medicaid vagy a CHIP jogosultságának végső megállapításaként. A forgatókönyvek operatív folyamatai:
- 1. Forgatókönyv (PDF, 198,19 KB)
- 2. Forgatókönyv (PDF, 168,65 KB)
- 3. Forgatókönyv ( PDF, 208,83 KB)
Kapcsolódó témák
Házastársi elszegényedés: Védi a Medicaid kérelmező vagy kedvezményezett házastársát, akinek hosszú távú szolgáltatásokhoz és támogatáshoz szüksége van (LTSS) akár intézményben, akár otthonban, vagy más közösségi alapú környezetben elszegényedik annak érdekében, hogy az LTSS-re szoruló házastárs elérje az ilyen szolgáltatások Medicaid-lefedettségét.
Trösztök kezelése: Amikor egy magánszemély házastársa, vagy bárki, aki az egyén nevében eljár, bizalmat alapít legalább az egyén pénzeszközeinek felhasználásával, ez a bizalom elérhetőnek tekinthető az egyén számára a Medicaid-jogosultság megállapításához.
Az eszközök átadása valós piaci értéknél kevesebb értéken: Azoknak a Medicaid-kedvezményezetteknek, akiknek LTSS-re van szükségük, nem adják meg az LTSS-fedezetet, ha a valós piaci értéknél alacsonyabb értéken ruháztak át eszközöket a a Medicaid alkalmazásukat megelőző ötéves időszak. Ez a szabály akkor érvényes, ha azok a magánszemélyek (vagy házastársaik), akiknek hosszú távú gondozási intézményben van szükségük LTSS-re, vagy házi és közösségi alapú lemondási szolgáltatásokat szeretnének kapni, eszközeiket alacsonyabb értéken adják át, adják el vagy ajándékozzák meg.
Ingatlan-helyreállítás: Az állami Medicaid-programoknak vissza kell téríteniük a Medicaid-beiratkozott birtokától a beiratkozott nevében fizetett bizonyos juttatások költségeit, ideértve az ápolási intézmények szolgáltatásait, az otthoni és közösségi szolgáltatásokat, valamint a kapcsolódó kórházi és vényköteles gyógyszer-szolgáltatásokat.Az állami Medicaid programok visszatéríthetnek más Medicaid juttatásokért, kivéve a Medicare költségmegosztási juttatásait, amelyeket a Medicare megtakarítási program kedvezményezettjei nevében fizetnek.
Harmadik fél felelőssége: A harmadik fél felelőssége olyan harmadik felekre vonatkozik, akiknek jogi kötelezettségük van arra, hogy fizesse a Medicaid-kedvezményezettnek nyújtott orvosi szolgáltatások egy részét vagy egészét. Példaként említhetünk más programokat, például a Medicare-t vagy más, az egyén rendelkezésére álló egészségbiztosítást, amely fedezi az orvosi szolgáltatás költségeinek legalább egy részét. Ha egy harmadik félnek ilyen kötelezettsége van, a Medicaid csak ezt az összeget fizeti meg.
Mentességek és demonstrációk: Az államok kérhetik a CMS-től a mentességeket, hogy a Medicaid-ot olyan lakosság számára biztosítsák, amely hagyományosan az állami terv hatálya alá tartozik. Néhány állam további állami programmal rendelkezik, amely orvosi segítséget nyújt bizonyos alacsony jövedelmű emberek számára, akik nem jogosultak a Medicaid-ra. A csak állami programokra szövetségi forrásokat nem biztosítanak.